GRANDES ATTAQUES CONVULSIVÉS DE L EPILEPSIE

période tonique ou de convulsions tétaniques, une période clonique ou de convulsions irrégulières , et une période de stertor.

Qu'elle ait été précédée ou non de phénomènes précurseurs ou d'aura, elle a, en général, u)i début brusque, foudroyant. Le malade pâlit, jette un cri, et tombe sans connaissance. Le cri n'est que la manifestation bruyante du spasme des muscles expirateurs et des constricteurs de la glotte (Billod). Les muscles du cou et de la face se contractent alternativement, déviant la tôte et les traits de côté et d'autre; les yeux se portent en haut et du côté où la tète se tourne; les paupières se ferment convulsivement. Si on ouvre les yeux à ce moment, on les voit souvent converger vers la racine du nez ; cette convergence n'a aucune valeur spéciale, on sait en effet que dans les efforts violents, il y a une tendance à la convergence telle que chez quelques sujets il se produit de la diplopie. Les pupilles sont en général largement dilatées, et elles restent dilatées et insensibles à la lumière pendant toute la durée de l'attaque. Les mâchoires se serrent, les dents grincent, et souvent la langue ou les lèvres sont plus ou moins profondément mordues ; la poitrine s'arrête en expiration, la face se congestionne, devient rouge, puis violacée; la circulation est tellement gênée que souvent les vaisseaux se rompent, principalement dans les régions où ils ne sont pas soutenus par des tissus résistants comme sont la conjonctives, dans la peau des paupières. Les muscles des membres sont tendus et rigides, et cette rigidité prédomine en général d'un côté. Pendant cette période tonique, les muscles abdominaux sont tendus comme ceux des membres ; aussi les matières intestinales, l'urine, sont-elles souvent violemment expulsées. Une circonstance assez intéressante de cette convulsion qui caractérise la période tonique, c'est que s'il est vrai qu'elle est générale, elle n'est pas uniforme dans la rapidité des secousses; les secousses de la nuque sont plus rapides que celles du bras, celles du bras plus rapides que celles de la jambe. C'est un fai dont on se rend facilement compte en appliquant la main sur les muscles de différentes régions, mais que le myographe met encore mieux en lumière. Il n'y a guère lieu d'en être surpris,

car ces variations sont exactement parallèles à celles du clonus à l'état normal clans ces différentes régions et qui ont été mises en évidence par M. Alexander James (1).

La dilatation pupillaire existe -t- elle dès le début de la période tonique ? C'est là un point difficile à élucider. Il en est de môme pour la congestion du fond de l'œil. On trouve dans les auteurs les opinions les plus discordantes sur ces deux points (2). Le fait est que ce sont des phénomènes d'observation fort difficile; on est rarement prévenu d'une manière précise de l'invasion d'un accès isolé; et l'observation des accès sériels n'est souvent d'aucune utilité, puisqu'on sait que la dilatation de la pupille et la congestion du fond de l'œil persistent après l'attaque pendant un temps mal déterminé. Je ne puis citer qu'un fait dont je ne veux tirer aucune conclusion : chez un malade atteint d'épilepsie partielle généralisée dont on peut provoquer les accès, soit par un effort musculaire, soit par diverses excitations sensorielles, j'ai vu constamment la pupille se rétrécir instantanément en môme temps que la pâleur se produisait. Quand l'attaque a été provoquée par l'examen ophtalmoscopique, le fond de l'œil a pàU au môme moment et les veines ont paru contractées.

L'examen du fond de l'œil a été rarement pratiqué avec succès pendant l'accès d'épilepsie. Quand il n'a pas été négatif, on a trouvé en général que la papille du nerf optique était d'une pâleur extrême; après les accès, au contraire, il se produit une congestion veineuse de la rétine que l'on trouve d'autant plus marquée que l'examen suit plus immédiatement l'accès. Cette congestion a paru si constante à d'Abundo, qu'il en a fait un élément de diagnostic différenciel de l'épilepsie simulée. Une des observations les plus intéressantes est celle de Knies (de Fribourg) qui a pu examiner le fond de l'œil avec toute la tranquillité désirable pendant un état de mal. Dix à vingt secondes avant chaque accès, il se produisait un rétrécissement subit des artères rétiniennes ; ce rétrécissement ne cessait qu'à la fin de l'accès, tandis que les veines se dilataient très sensiblement. Ces phé-

(1) Vhysiological and clinival studies ; Edinburgh, 1888, p. 9o.

(2) Siemens, Notizen zur Epilepsie. {Neiirol. Ceniralbl., 1882, p. 102.)

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nomènes se produisaient avec la plus grande régularité, en môme temps que l'on pouvait constater, par la diminution subite et fréquente de la grandeur de l image ophtalmoscopique, l'apparition de convulsions cloniques du muscle ciliaire. Ce spasme des vaisseaux artériels de la rétine, pourrait rendre compte des obnubilations passagères de la vue qui se présentent quelquefois à l'état d'isolement ou dans d'autres précèdent l'apparition de l'accès, comme dans le cas de Heinemann, où il s'agissait d'une femme qui était épileptique depuis deux ans, lorsque les attaques se compliquèrent d'une amaurose double, commençant une heure avant l'attaque et finissant avec elle; l'épilepsie disparut au bout de trois ans sous l'influence du bromure, mais l'amaurose intermittente persista avec ou sans perte de connaissance. M. Pichon a insisté sur la fréquence du pouls veineux coïncidant avec la congestion des veines rétiniennes pendant toute l'attaque.

Pendant la période tonique, les secousses de la poitrine sont tellement rapides que la cage thoracique parait fixée en expiration. Le resserrement de la glotte est d'autant plus énergique lui-même que le spasme thoracique est plus intense, la respiration est nulle, le malade est dans un état axphyxique. Pendant cette période, la pression artérielle reste forte. Le pouls est en général fréquent, mais moins fréquent que dans la période suivante ; nous reviendrons à propos du diagnostic sur ses caractères sphygmographiques qui indiquent une forte tension.

La période tonique ne dure généralement que quelques secondes, la tension générale des muscles diminue peu à peu; la prédominance alternative de leur contraction transforme l'aspect des malades dont tout le corps commence à s'agiter rte convulsions cloniques. La tôte renversée en arrière, ou fléchie, ou tordue latéralement, exécute des mouvements de rotation d'une rapidité extraordinaire, les paupières palpitent, les yeux roulent d'un côté et d'autre, tout en restant convulsés en haut, de sorte que l'on ne peut apercevoir que la partie inférieure de la cornée. Tout les muscles du front et de la face s'animent de mouvements incessants. La mâchoire inférieure est sans cesse agitée par des

mouvements d'abaissement, d'élévation, de diduction qui choquent et font grincer les dents, déchirent la langue. Les mouvements respiratoires sont aussi précipités par la convulsion, l'air battu avec la salive sanguinolente produit une substance spumeuse, teintée en rouge, qui s'échappe des lèvres violacées et mordues, et les narines rejettent des mucosités abondantes. Pendant ce temps, les membres s'agitent violemment dans les contorsions les plus variées. Souvent les convulsions cloniques prédominent d'un côté, et lorsque le malade est livré à lui-môme sur un sol uni, il glisse dans la direction opposée, quelquefois à une grande distance. Dans certaines parties du corps, la convulsion parait affecter de préférence une forme spéciale ; c'est ainsi que chez un grand nombre de malades, les pouces se fléchissent dans la paume de la main et conservent cette attitude pendant presque toute la durée de l'attaque ; cette attitude, que l'on a considérée comme pathognomonique, manque souvent et elle n'est pas exclusivement propre à la convulsion comitiale.

Pendant la période clonique, la respiration est convulsive, saccadée, incomplète, plus ou moins bruyante, entrecoupée d'expirations rauques, mais en tous cas insuffisante ; le malade offre le tableau de l'asphyxie. Les battements du cœur sont tumultueux, précipités. Le pouls reste fréquent, la tension artérielle élevée. La gêne de la circulation détermine souvent des hémorragies par les muqueuses, par le nez, par les oreilles, les les yeux, les bronches, par les capillaires de la peau ou du cerveau. L'expulsion des urines qui, au début de l'accès, se produit par la contraction du réservoir, peut se produire alors par le relâchement des sphincters. Les contractions vermiculaires de r intestin provoquent de longs borborygmes.

Peu à peu, les convulsions deviennent moins étendues et moins fréquentes, puis cessent. La respiration perd son caractère saccadé et elle devient extrêmement ample, s'accompagnantfréquemment d'un ronflement sonore. C'est la période du stertor qui s'établit.

C'est souvent à la fin de la période clonique que Ton voit se produire l'émission des urines, des matières fécales ou plus rare-