PAROXYSMES PSYCHIQUES

A côté des succédanés sensoriels et viscéraux, il convient d'étudier les succédanés psycliiques de beaucoup plus importants par leur fréquence et par leur intérêt. Ils se présentent sous trois formes principales : les vertiges, les absences et les impulsions. Hippocrate connaissait ces derniers accidents dans lesquels les malades perdant toute connaissance, s'élancent de leur lit et font des fuites hors de la maison; mais c'est surtout à Morel que nous devons la description de ces formes d'épllrpsir larvée qui ont été aussi étudiées avec soin par Howden, Samt, Griesinger, KralTt-Ebing, J. Falret, etc.

Le vertige épileptique est quelquefois accompagné d'une sensation de rotation due à une convulsion lalérale des muscles du cou qui entraînent la téte d'un côté; mais ordinairement il s'agit plutôt d'une sensation d'éblouissement. Cette forme deparoxysme se montre chez certains malades longtemps avant les accès complets, elle ne constitue en somme qu'une variété de l'accès incomplet. Dans le vertige, le malade pâlit, perd connaissance, rejette souvent de l'écume par la bouche, sa face s'anime de mouvements convulsifs, en général très limités, in-ine quelquefois dans ses vêtements. Le vertige ne s'accompagne pas toujours de chute ; le malade a en général le temps de prendre mi point d'appui. Au bout de quelques secondes, il revient à lui, ne conserve aucun souvenir de ce qui vient de se passer et s'étonne des soins dont il est l'objet.

Le vertige épileptiqiu; s'accomj)agne des mêmes troubles cir- ( ulatoires et respiratoiies que le grand accès; mais ces troubles : ont moinsprononcés, moins duraldes, ils persistent beaucoup moins longtemps après le paroxysme. Il peut être précédé ou

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suivi des mêmes troubles psychiques que les paroxysmes coiivulsifs. Quelquefois il laisse après lui des paralysies ou des parésies motrices ou sensilivo-sensorielles. Le vertige est très, fréquemment précédé de troubles prémonitoires ou d'aura, et c'est à cette cii-constance qu'est due l'absence de chute. Le vertige qui précède souvent de longtemps l'apparition des grandes attaques peut rester toujours la seule manifestation del'épilepsie. Il peut se présenter isolément ou par séries, ou sous forme d'état de mal vertigineux apparaissant à des intervalles plus ou moins éloignés. Certains malades présentent quolidiennement un grand noml)re de vertiges, quelquefois plusieurs centaines, se produisant aussi bien de jour que de nuit, ])endant la veille comme pendant le sommeil. Les malades atteints d'épilepsie vertigineuse paraissent plus sujets h la démence, vraisemblablement en raison delà répétition si fréquente des accès.

On peut contester toutefois que les vertiges diffèrent essenliellement des attaques convulsives : toutes les fois que j'ai eu occasion d'assister à un de ces troubles, j'ai pu apercevoir quelque mouvement et chez plusieurs malades qui étaient réputés n'avoir que de la pâleur j'ai pu mettre en évidence la convulsion par le procédé suivant : il s'agissait d'individus qui ont souvent des éblouissements par séries. Je les faisais asseoir dans un coin de mon cabinet en leur plaçant une règle de bois dans chaque main, très souvent quand la pâleur apparaissait une des règles ou les deux étaient projetées au loin par un mouvement convulsifdes mains qui aurait passé inaperçu sans cet artifice.

On désigne sous le nom iVabscncc, un paroxysme dans lequel le malade pâlit, reste fixe, et suspend pour un instant ses opélations. L'absence s'accompagne souvent d'une obnubilation de la vue et des sens, sans perte de connaissance complote. L'obnubila tion de l'intelligence offre des degrés très vaiiables, quelquefois le malade ne se rend aucun compte de ce qui s'est passé, d'autres fois il a vu vaguement les personnes qui l'entouraient, mais a cessé d'entendre, ou inversement. En tout cas, il est momentanément incapable de répondre ultérieurement d'une

manière coiTecte à ce qu'il a enlendu pendant le paroxysme. L'al)sence se produit hrusquemenl, le malade interrompt sa phrase ou lâche lohjel qu'il tenait à la main, suspend son travail et resle dans rimmohililé pendant quelques secondes ; sa respiration, li'ès superficielle, paraît suspendue. La pâleur cesse, la respiration se fait largement et le malade revient à lui. S'il a été pris en marchant, il arrive quelquefois qu'il ne s'est pas arrêté ; souvent il semble qu'il ne se soit produit qu'une simple pause des opérations psychiques ; le malade reprend la phrase qu'il avait commencée, quelquefois aumilieudu motinterrompu, ou continue son travail sans se douter de rien. Quelquefois le malade continue inconsciemment sou travail, même lorqu'd s'agit de mouvements très déUcats : M. Besson (1) a cité un perruquier qui pouvait continuer à raser ses clients. Il semble que ce trouble ne s'accompagne d'aucun mouvement convulsif, cependant on en peut douter: on voit, en effet, quelquefois que le malade, au lieu de laisser simplement tomber l'olqet qu'il tenait à la main, le projette à une certaine distance. Un malade de mon service a fréquemment, dans certaines périodes, des séries d'absences ; dans une de ces séries, j'ai pu faire une exploration myographique qui m'a montré qu'en réalité ilseproduisait aussi bien dans les membres inférieurs que dans les supérieurs, <le petites secousses à peu près synchrones au moment de l'absence. Je ne suis toutefois pas en mesure d'affirmer que le fait soit général.

Souvent l'intelligence paraît rétablie dans son intégrité sitôt que l'absence a pris fm, mais il arrive aussi qu'elle reste engourdie pendant quelques minutes, le malade reste conmie étonné et a peine à se remettre au courant de la situation. Il peut arriver <^ncore que pendant plusieurs heures, la mémoire etl'inteUigence restent obnubilées, ou qu'il se produise des impulsions plus ou moins bizarres ou violentes; quelques-uns répètent des paroles incohérentes, d'autres déboulonnent leurs vêtements,, volent, frappent. Lasègue a montré que parmi les aliénés qui exhibent leurs organes génitaux, les uns sont des déments, d'autres des.

(1) Bessoii, Considérations physiologiques sur la palhogénie de Vépilepsit; ■th., l&d'J, p. 4't.

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paralytiques généraux, mais un bon nombre sont des épileptiques, et quelques-uns se livrent à ces actes, à la suite de verliges ou d'absence.

Si en généra] l'absence est très courte, il n'en est pas toujours ainsi. Certains malades ont des impulsions qui les poussent à sortir de la maison ou à marcher di-oit devant eux pendant un temps très variable. Ces malades peuvent se livrer à des actes fort compliqués, qu'ils accomplissent d'une façon assez normale pour ne pas frapper l'attention de ceux qui se trouvent à leur contact, puis ils reviennent ù eux, fort étonnés de se trouver dans l'endroit où ils se réveillent, n'ayant conservé aucun souvenir de la route qu'ils ont parcourue. Certains se perdent dans les rues, pai'ce que surpris pendant une course, ils ont marché droit devant eux et ont perdu leur route ; d'autres sortent de la ville et se retrouvent au milieu des champs ; d'autres enfin entreprennent de véritables voyages au long cours et ne reprennent connaissance que loin de leur patrie. Lasègue et Legrand du Saulle ont observé un fait assez caractéristique d'un malade qui s'embarqua au Havre et ne reprit connaissance qu'en vue de Bombay (1). Dans un cas d'automatisme ambulatoire du môme genre, cité par M. Charcot, l'absence durait une semaine. Mais si ces actes sont inconscients, il faut convenir qu'il s'agit d'une singulière inconscience. Lorsqu'un épileptique fait une fugue dite inconsciente, il est capable de se rendre dans une ville où il n'est jamais allé, en se conduisant de telle façon que personne ne le remarque; il donne des preuves d'initiative, et agit comme il pourrait le faire en état de santé, en tenant compte de ses connaissances antérieurement acquises, c'est-à-dire en donnant l;i preuve de la conservation de sa mémoire. Cet épileptique ne perd conscience de ses actes, dits automatiques et inconscients, qu'au moment où il revient à lui; exactement comme certains hypnotiques qui agissent sous l'influence d'une suggestion (2). Ces absences avec impulsions paraissent différentes au point de vue de leur nature, des pauses caractérisées par l'inactivité abso-

(1) Legraud du Saulle, Étude médico-légale sur les épilepliques, 1877, p. 110. (2; Ch. Féré, C. R. Soc. Diol., 188o, p. 4G0. — Soc. méd. psych., 26 octobre ■1883.

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lue. L'aiiini'sie qui leur succède, mérite d'être rapprochée do celle qui succède aux: excitations violentes, aux traumatismes qui déterminent un épuisement nerveux avec effet rétroactif (i;. Des modifications rapides se produisent dans tout l organisme sous l'intluence d'une forte excitation interne ou externe : au moment où elles commencent, il y a une exaltation considérables de toutes les aciivités fonctionnelles et une forte dépression au momeut où elles cessent. Ces variations rapides créent un véritable hiatus dans la continuité de l'identité biologique auquel correspond un hiatus dans la continuité de la conscience. Cet hiatus est d'autant plus complet que l'excitation a été plus brusque et plus forte. Les expressions « s'en aller », et « revenir à sol » traduisent bien la situation. Les deux modalités de l'individu sont tellement différentes, qu'aucun élément commim ne peut les rattacher, ils sont et restent séparés par un abîme. Les transformations de la personnalité se retrouvent dans tous les états émotionnels et d'autant plus marqués que les états émotionnels sont plus violents. Dans le même ordre d'idées. Moreau de la Sarihe (2) avait déjà remarqué que les rêves les plus intenses, ceux qui s'accompagnent de mouvements musculaires et de loquacité bruyante, sont presque toujours oubliés au réveil.

Il faut remarquer d'ailleurs que l'amnésie des actes dits automatiques des épileptiques, soit à la suite d'accès, soit dans les paroxysmes d'épilepsie larvée, n'est pas constante (3).

Si l'attaque d'épilepsie peut être suivie d'une amnésie qui comprenne une certaine période antérieure au paroxysme, elle peut déterminer im phénomène lout à fait difl'érent et d'un haut intérêt. Un épileptique qui venait d'avoir un accès, fouille précipitanunent dans ses poches et n'y trouvant pas ce qu'il cherchait, accuse les deux camarades qui venaient de le secourir, de lui avoir volé son porte-monnaie. Or, on savait parfaitement qu'il n'avait ni argent ni porte-monnaie. Il finit par avouer qu'au

(1) Ch. Féré, Note sur les e/J'e(s [/('n/'i-anx des excitations des orf/ancs des sens. Effets rêlrunctifs des excitations sensorielles, {r. R. Soc. liiol., 1887, p. ML) (■2) Art. Rcrrs ; Dirf. des Se. médicales.

(.3) Tanihurini, L'amnesia non e caraltere contante d'e.H' epilessia larvatu. {Reeista .'iper intenta le di frcnialn'a; Faso. 11, III, 1878.)

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moment où il avait été pris de son accès, il était en train luimême d'allonger la main pour prendre le porte-monnaie d'un autre camarade. Sous rinlluence de l'excitai ion préparoxystique, la représentation de l'acte avait pris une intensité telle, qu'il avait pu croire à son accomplisseinent. M. Desfossez (1) rapporte le cas analogue d'un individu qui, accusé d'abus de confiance par son associé, se lève brusquement pour le fra|)per, quand il est arrêté par un accès d'épilepsie ; le lendemain, il avait la conviction d'avoir tué son accusateur « croyant mùv luie tache de sang sur sa main di-oile, il la frotte ; la place Iroltée rougit, l'illusion aiigmenle, les frictions redoublent, linissent par excorier la peau cl alors le sang Aérilable apparaît ».

Les troubles mentaux des épilepliques meiitent nne étude spéciale ; ils sont, en effet, très fréquenls et très variés. La f(die épileptique précède ou suit les allaqiies, quelquefois Plie les remplace. Tous les auteurs admettent l'existence de troubles menlau.v avant ou après les paroxysmes, mais l'équivalent, le succédané psychique, n'est pas aussi formellement jcconim. Pour Legrand du Saulle, « toutes les fois que Fintelligence se trouve soudainement compromise chez un convulsif, c'tîst qu'il y a eu auparavant une manifestation épileptique quia échappé, dont on n'a pas tenu conq)te, et qu'on n'a pas it'connu. En prenant la peine d'examiner minutieusement le jnalade, en faisant une sévère enquête et en v isitant au besoin le couchage, on ne larde pas, d'ordinaire, à se convaincre qu'il s'est produit, à l insu d(! tous, un vertige, iin accès incomplet ou une attaque nocturne. La description qui a pu être faite des tlésordres psychiques dans Fintervalle des atta([ues, ne repose (lue sur une erreur de diagnostic ». Cependant Morel, Samt, Delasiauve, Spitzka, rte, admettent l'existence de (roubles survenant pendant les intervalles des ))aroxysmes et les rem|)laçant quelquefois (ps,]j(:hU:al c quh) aient ) ; Mau(lsle> accepte aussi celte opinion, et comi)are les impulsions soudain<'s des épilepliques à une convulsion mentale assimilable aux con\ disions somatiques.

'I) Essai mil- /es IrouOles des sens cl de ri/itellii/i in t; r misés par ('('pilepsic, ;

142 ÉPILEPSIES ET ÉPILEPTIOUES

GeLte assimilalion, qui élargit singalièreineiU le cadre de Tépilepsio, peut se justifier par celte circonstance que les troubles mentaux: par accùs peuvent se rencontrer chez les malades atteint; de toutes les variétés de Tépilepsie quelle qu'en soit l'origine et la forme, qu'il s'agisse de la forme vertigineuse ou de la forme convulsive, que son appai'ilion ait été provoquée par nu traumatisme, par l'alcool, la syphilis, l'intoxication saturnine, etc.

Les équivalents psychiques offrent d'ailleurs un certain nombre de caractères qui les rapprochent des paroxysmes convulsifs. A l'inverse de la plupart des délires qui sont précédés et suivis de périodes de transition plus ou moins troublées, les délii'es épileptiques débutent et finissent brusquement; le malade est précipité inopinément par une impulsion qui cesse aussi tout j"» coup. C'est un véritable coup de théâtre, un double changement à vue : le trouble mental pouvant d'ailleurs avoir une durée très variable, de quelques secondes à plusieurs heures ou même à plusieurs jours. Un autre point de ressemblance avec les attaques convulsives, c'est que les équivalents psychiques, eux aussi, se présentent avec une certaine régularité chez le môme sujet: ils apparaissent quelquefois à propos des mêmes excitations cxlérieures; mais'surtout se présentent souvent au moins sous la môme forme ; chez certains malades, chaque nouvel accès est la reproduction du précédent jusque dans ses moindres détails. Toutefois, il ne faudrait pas faire de cette régulaiité un caractère pathognomonique, et comme l'a fait remarquer Witkowski, il est rare que l'identité des accès soit aussi parfaite qu'on l'admet depuis les travaux de Falret (1), Legrand du Saulle, Fischer, etc.

L'inconscience est un des caractères que l'on considère comme fondamentaux du délire épileplique ; mais comme je viens de le dire à propos de l'absence, l'inconscience n'est pas un phénomène nettement déterminé. On désigne généralement par phénomènes de conscience, des phénomènes qui, dans certaines conditions déterminées, accompagnent les réactions du système nerveux. Ainsi on dit que le réflexe produit par un coup sur le

(1) J. Falret, De l'état mental des épileptiques. {Arch. gén. de méd., 1860:)

PAROXYSMES PSYCUIQUES

pied est conscient, le sujet sent, perçoit le coup, il connaît l'étendue du mouvement qui s'en est suivi. Il est impossible de savoir si dans tel cas donné, la conscience existe, fait défaut ou est incomplète; car c'est un phénomène subjeclif par excellence, que nous ne pouvons reconnaître chez d'autres par aucun signe visible, mais dont nous conjecturons la présence par induction. Aussi ne pouvons-nous jamais savoir au juste si un épileptique est conscient ou un pur automate dont les réactions sont trop rapides pour être enregistrées par le sensorium ou si ces réactions ont pour centres d'autres éléments que les cellules des centres psychiques. Lorsqu'on nous dit qu'un épileptique est inconscient de ses actes, on veut seulement dire qu'il n'en conserve aucun souvenir quand il les a accomplis. Or, l'absence de souvenir ne prouve pas du tout que l'acte oublié a été inconscient.

L'amnésie posiparoxyslique des épileptiques présente, comme nous l'avons déjà remarqué, la plus grande analogie avec l'amnésie rétroactive qui se produit quelquefois en conséquence de chocs traumaliques ou moraux. Or, quand un individu sort de chez lui, descend son escalier, traverse le trottoir et vient à ' perdre la mémoire en conséquence d'un choc qu'il a subi en mettant le pied sur la chaussée ; qui peut dire que cet homme était inconscient quand il a fermé sa porte, sous prétexte qu'il ne se souvient plus de cet acte? Il n'y a pas plus de raison pour affirmer l'inconscience des épileptiques qui, eux aussi, dans leurs impulsions, se condiusent souvent en tenant compte des nécessités de la situation, quelle que soit la violence de leurs actes. Si on ne peut pas affii'mer qu'ils n'ont pas connaissance de leurs actes, on ne peut pas affirmer davantage qu'ils n'aient pas connaissance de la valeur sociale de ces actes. C'est-à-dire qu'en somme, ils sont dans la même condition psychique qu'un individu qui agit sous l'inqnilsion d'une passion quelconque.

Il y a dans l'existence de l'épileptique à crises psychiques deux phases, deux conditions de son intelligence : l'état naturel ou condition première, comme dit M. Azam, pendant lequel la mémoire s'étend à tous les événements de la vie normale; puis l'état épileptique ou condition seconde, pendant lequel la!

l-iî Kl'lLEl'SlES ET Él'ILEPTIOl'ES

mémoire s'étend à la fois aux événements de la vie normale et a ceux de la pliase épiieptique actuelle.

L'absence de souv enir à la suite des équivalents psychiques de l'épilepsie n'est pas d'ailleurs aussi constant qu'on nous renseigne et qu'on peut le croire au premier abord. Si on est souvent frappé de l'altitude sincère d'étonnement et d'incrédulité de rdj)ileplique que l'on met en présence des conséquences de l'acte qu'il a connnis pendant un paroxysme psychique, il ne faut pas croire que son ignorance soit toujours aussi absolue, qu il n'ait jamais aucune connaissance de ses faits et gestes pendant l'accès : le dédoublement n'est pas toujours aussi complet, il peut arriver que l épileptique se prenne pour ainsi dire en llagrant délit : lorsque dans une fugue inconsciente il reprend connaissance loin de l'endroit où il se rendait, il comprend bien ((ue c'est lui qui est venu ; il ignore comment cela s'est fait, mais il ne doute pas. 11 peut arriver de jnème qu'il se réveille l'instriiluent du crime dans la main ou tellement entouré de pièces à coiniction qu'il lui soit impossible de ne pas reconnaître que c'est lui ([ui est l'auteur de l'acte. Dans ces circonstances, il ;irrive souvent que l'épileptique humilié reconnaisse son acte sans chercher à l'expliquer ou à en atténuer les conséquences pour le déplorer; il semble se soumettre à la fatalité. Mais il n'en est pas toujours de même. C'est ainsi que M. Legrand du Saulle cite, lualhcureusement sans détails, le fait d'un épiieptique qui aurait cherché à expliquer par la vengeance un acte accompli sous J iidluence d'une iuqndsion morbide (1). J'ai eu moi-même occasion d'observer un fait du même genre que je rappellerai ici.

Obsehvvtiu.n XXVII. — Éjrilcpsie, inlerpi'âlalion par le malade de ses

actes imjmlsifs.

Le jeune T., àgc de 9 ans, est par sa mère, d'une race uévropnihitjue. Un grand-oncle maternel s'est suicide ponr nne cause futile; la mère a eu des convulsions dès l'enfance et a été atteinte trois fois de chorée, deux fois à propos d'une atta(iuc de rhumatisme et une fois à la suite d'un traumatisme; une tante maternelle est épileptiqne. L'enfant luimême a des stùjmales de dê{/énércscrnce héréditaire: le côté gauche de la face est moins développé que le droit, les dents sont mal implantées

,(1) Legraud du S.iulle, Ktiidc médico-léf/ale sur les vjnleptiques, 1877. ji. 'ilj.