TROIS QUARTS

D'HEURE après l'accès

mniii liroile

miiiii (;aiii.'he

VI. — Il est enfin un autre point qui a frappé mon attention, c'est que les explorations dynamométriques faites à la suite des accès de nuit et celles qui ont suivi les accès de jour présentent des résultats notai)lement différents. Des explorations compara-

162 ÉPILEPSIES ET ÉPILEPTIOUES

tives ont été faites sur 31 malades : chez 2 seulement, l'affaiblissement était le môme à la suite des accès diurnes et des accès nocturnes ; chez 2 autres, il y avait un atTaiblissement plus grand à la suite des accès diurnes ; chez les 27 restants, l'affaiblissement est notablement plus considérable à la suite des accès nocturnes. Cette différence, qui peut aller jusqu'à 50 p. 100, est en moyenne pour la main droite de 18 p. 100 et pour la main gauche de 21 p. 100. Ce résultat vient à l'appui de l'opinion des auteurs qui pensent que les accès de nuit sont en général plus intenses.

VII. — Le dynamographe ne fait que confirmer les résultats obtenus par l'exploration dynamométrique. En général, l'ascension se fait lentement, quelquefois par saccades,- même à l'état normal, chez les épileptiques à attaques fréquentes ; mais après les paroxysmes, cette ascension lente et saccadée est de règle.

Les deux premières figures représentent les courbes dynamographiques d'un malade à une époque éloignée des accès; le malade est gaucher. La courbe (fig. 27), se lisant de droite à

Fig. 27. — Courbe dynamograpliiciuc de la main droite à l'étal normal. (Le trace se lit de droite à gauche.)

gauche, qui représente la pression de la main gauche, indique une ascension à la fois plus hrusque et plus élevée =52kil., tandis que la courbe de la main droite (fig. 28) est moins élevée et un peu hésitante = 4 kil. La figure 29 montre la stabilité des mains du sujet, l'avant-bras en dem'-flpxion, aussi à l'état nor-

puÉNOMÈNES d'Épuisement consécutifs aux paroxysmes 163 mal; la ligne supérieure fournie parla main droite, la'plus faible,

Fig. 28. — Courbe dynaniographique de la main gauche à l'état normal. (Le iracé se lit de dro.lc à gauche.)

Fig. 29. — fi. Tremblement de la main droite à l'étal normal b. tremblement de la main gauche.

Fig. 30. - Courbe dynamographique de la main droite une demi-heure après un

(Le tracé se lit de droite à gauche.)

est plus tremblée que Tinférieure qui correspond à la main gaucbe, la plus forte.

Les figures 30el31 reproduisent les tracés dynamographiques du même malade une demi-heure après un accès. On voit que Taffaiblissement est plus marqué par la courbe moins élevée

Fig. 31. — Courbe dynaiiiograpliique de la main gauche une demi-heure après un accès.

(Le tracé se lit de droite à gauche.)

Fig. 32. — «. tremblement de la main droite; b, tremblement de la main gauche; c, courbe pneumographique une demi-heure après un accès.

de la main droite, courbe à la fois moins brusquement ascendante et tremblée = 16 kil. La courbe de la main gauche = 28 kil., est plus brusque et plus élevée.

PHÉNOMÈNES d"ÉPUISEMENT CONSÉCUTIFS AUX PAROXYSMES 165

La figure 32 reproduit le tremblement des deux mains une demi-heure après un autre accès ; en voit que les oscillations sont beaucoup plus étendues que sur la figure 29 qui représente le tremblement à l'état normal. Les oscillations de la main droite, la plus faible, sont les plus étendues. On voit sur la même figure 32 la courbe thoracique qui est aussi saccadée, principalement pendant l'expiration, comme nous l'avons vu précédemment.

Il n'était pas sans intérêt d'objectiver les rapports qui existent entre l'intensité des tremblements et l'affaiblissement des mouvements volontaires. Cette connexité vient en elTet à l'appui de la théorie qui fait de ces deux phénomènes les indices de l'épuisement des centres moteurs. Lorsque les décharges des cellules motrices s'éloignent et s'affaiblissent, les contractions musculaires qui en résultent s'affaiblissent et s'éloignent aussi, de sorte que, en même temps qu'elle devient moins énergique, la tension des muscles, au lieu d'être continue, devient rémittente; plus les intervalles des décharges se prolongent et s'affaiblissent, plus les mouvements volontaires sont faibles.

L'état paréfique et l'incertitude des mouvements de la main se traduisent par des altérations de l'écriture, qui devient irrégulière, hésitante et souvent méconnaissable au premier abord. Il existe quelquefois un véiitable bégaiement de l'écriture, consistant en une répétition des syllabes ou des lettres (1) dont on trouve un exemple dans l'observation en une abréviation ou une addition de lettres étrangères au mot (2). Mais plus souvent que ces troubles qui sont à proprement parler d'ordre psychique, on observe souvent, à la suite des accès, des modifications do l'écriture portant surtout sur les dimensions des caractères qui sont généralement moins grandes dans ces périodes d'épuisement; mais la forme générale de chaque lettre n'est pas modifiée malgré le tremblement. C'est du reste une remarque que l'on peut appliquer à la plupart des aliénés et des hypnotiques pendant leurs changements de personnalité; les dimensions et l'allure générale de récriture peuvent être profondément al-

(1) Bucknill et Tuke, Psijcholocjiccd medichic, i« t^d., 1879, p. '^^)9l.

(2) Spif7,k;i, Jnsanily. 1883, p. -m.

166 ÉPILErSIES ET ÉPILEPTIQUES

térées, mais si on considère chaque lettre en particulier, on peut aisément reconnaître sa forme dans les diflerents spécimens d'écriture du même sujets dans ses différents états ; les fioritures, les traits terminaux, etc., sont plus ou moins exagérés ou atténués dans tel état de dépression ou d'excitation, mais ils persistent pour affirmer que malgré les apparences, ridentité du sujet persiste dans une certaine mesure. C'est là un fait assez important au point de vue médico-légal.

L'affaiblissement musculaire et le tremblement ne sont pas d'ailleurs limités aux membres supérieurs; on les retrouve aussi aux membres inférieurs où ils se manifestent par des troubles de la station qui varient depuis le plus faible degré de lassitude jusqu'à l'impuissance complète. La trémulation des jambes se traduit souvent par une incertitude de la marche plus ou moins persistante et qui rappelle la démarche ébrieuse.

A la suite des attaques d'épilepsie dans lesquelles on n'a remarqué aucune localisation du spasme, on voit quelquefois des paralysies localisées, en général très fugaces, qui se présentent soit sous la forme hémiplégique (Todd), soit sous la forme paraplégique (Moreau), soit sous la forme monoplégique. Dans quelques cas, la paralysie est extrêmement limitée, elle peut n'atteindre que les muscles d'un côté de la face ou de la langue, il en résulte quelquefois une lenteur particulière de la parole ou une difficulté d'articulation. Ces paralysies localisées peuvent porter sur les muscles moteurs de l'œil et déterminer de la déviation conjuguée des yeux (1) ou du strabisme qui dure quelquefois plusieurs heures. D'autres fois on observe une mydriase unilatérale coïncidant ou non avec une parésie faciale transitoire (Thomsen) (2).

Des faits dans lesquels les mouvements convulsifs sont peu marqués ou même manquent en apparence] complètement, et qui peuvent néanmoins être suivis de paralysie, ont été cités contre l'hypothèse de l'épuisement proposée pour expliquer toutes les impotences postépileptiques. L'absence de mouvements extérieurs apparents, n'exclut pas nécessairement l'épui-

(1) Ch. Beevor, BriUsh ined.journ., jaiiv, 1882, p. 80.

(2) Arch. fur l>sych.,\\\\, '2.

PHÉNOMÈNES d'ÉPUISEMENÏ CONSÉCUTIFS AUX PAROXYSMES 167

sèment cérébral : tout le monde sait que, à la suite des rêves où l'effort ou la frayeur a joué le rôle principal, il persiste souvent au réveil; il a un affaiblissement véritable des membres, affaiblissement qui s'objective quelquefois par un tremblement. Cet affaiblissement consécutif aux rôves peutmôme aller jusqu'à la paralysie durable, comme j'en ai rapporté un exemple (1). D'autre part, les cbocs cérébraux qui seront dus à un processus interne, comme le choc épileptique, ou par un choc externe, s'accompagnent de phénomènes somatiques qui trahissent un épuisement général et permettent par conséquent de les rapprocher au point de vue de leur genèse des paralysies consécutives à des décharges motrices (2).

Quelquefois au lieu d'une paralysie postépileptique ou àla suite d'une de ces paralysies, qu'elle soit partielle ou hémiplégique, il se produit une contracture passagère (3) qui a été observée à la suite de l'épilepsie expérimentale par MM. Couty et François- Franck, et sur l'homme. A la suite surtout d'accès en série, qu'il y ait ou non une paralysie appréciable, on constate souvent une exagération des réflexes et dans quelqués cas une contracture latente que la moindre excitation met en évidence (4); la contracture permanente n'est qu'un degré supérieur de ces phénomènes, et elle est comme la paralysie liée à l'épuisement des centres cérébraux. Il n'est pas sans intérêt de noter que, comme la paralysie, cette contracture précède quelquefois le paroxysme convulsif.

J'ai exploré à une époque tous les malades de mon service au point de vue du tremblement, à l'aide d'un tambour à réaction, soit à l'état normal, soit à la suite des paroxysmes.

Ces recherches montrent que la stabilité absolue est assez rare, môme àl'état normal, chez les épileptiques, mais le tremblement augmente d'une manière plus ou moins considérable après l'attaque, et cette exagération de l'instabiUlé dure plusieurs

~ (1) Ch. Férô, Noie sur un cas de pavai yaie hyslérlque consécutive à un rêve. [Bull. Soc.Biol., 1886, p. 5M.) — yi conlvibution (o Ihe pxl.holoçiy of dreums and of hyslcrical parah/sis. {Brain, t. IX, 1887, p. 188.)

(2) Ch. Foré, On para/>jsis bij exhauslion. [Brahi, 1888, p. 208.)

(3) Masson, Des troubles moteurs poslépifeptiques; th., Lille, 1888.

(4) Lemoinc, /?////. Sof. j5/o/., 1888, février.

heures. Les tracés montrent, comme nous Tavons vu plus haut, que la trémulation est en général plus marquée du côté où les convulsions ont prédominé pendant l'accès.

Ce tremblement posiparoxystique n'est pas exclusivement limité aux membres, il se remarque encore dans la cage thoracique dont les mouvements saccadés à l'état normal, chez un très grand nombre d'épileptiques, le sont souvent davantage encore à la suite des accès. Ces phénomènes thoraciques sont assez importants pour nous arrêter.

J'ai présenté à la Société de biologie (1) trois tableaux dans lesquels j'avais réuni les tracés respiratoires de cent trente épileptiques sans lésions pulmonaires. Ces tracés ont été pris en dehors des manifestations paroxystiques de la névrose, au moins vingt-quatre heures, et souvent plusieurs jours, ou même plusieurs semaines après une attaque, c'est-à-dire qu'on peut les considérer comme la représentation de l'état normal chez ces individus.

J'ai cru qu'il n'était pas sans intérêt de reproduire la forme la plus typique de ces courbes respiratoires.

A première vue, on est frappé de la forme et de la longueur excéssive de l'expiration : la courbe expiratoire semble manifestement prolongée chez la plupart des sujets, et elle est oblique dès le début.

Cependant, en mesurant tous les tracéS;, je me suis assuré qu'en moyenne, sur ces cent trente sujets, la durée de l'inspiration n'est pas moindre que 27 pour 100 de la durée totale de la courbe respiratoire.

Si cette moyenne est un peu au-dessous de la moyenne ordinaire, que l'on estime à un tiers, elle n'est pas cependant très caractérisque. J'ai, en effet, vérifié sur un certain nombre de tracés de respiration, pris sur des individus normaux, que le rapport de la durée de Tinspiration à la durée totale de la respiration peut varier chez le même individu de 25 à 40 pour 100. Ce n'est que chez 67 épileptiques pour 100 que la durée de l'inspiration n'atteint pas la moyenne physiologique. Il serait, par

{i]Bull. Soc. Biologie, 1888, p. 13i. — Nouvelle iconographie de la Saîpétrière, 1888, p. 70.

PHÉNOMÈNES d'ÉPUISEMENT CONSÉCUTIFS AUX PAROXYSMES 169

conséquent, exagéré de dire d'une manière générale que l'expiration est prolongée chez les épileptiques.

Toutefois, si nous divisons ces cent trente sujets par catégories, nous obtenons le tableau suivant, qui me paraît assez instructif :

Rapport de la durée de Vinspiration à la durée totale de la respiration

sur cent trente épileptiques.

Nombre des sujets. Rapport réduit au centième.

1 de 50 à 5o

3 de 45 à 50

6 de 40 à 45

10 de 3o à 40

26 de 30 à 35

17 de 25 à 30

36 de 20 à 24

23 de 15 à 20

8 de 11 à 15

Nous trouvons ainsi que sur quatre-vingt-quatre épileptiques, c'est-à-dire sur 64 pour 100, la durée de l'inspiration est audessous de 30 pour 100 de la durée totale de la respiration ; et cette durée relative peut s'abaisser à un chiffre remarquablement faible.

Cette irrégularité dans la durée relative des deux temps de la respiration tient en partie à la brièveté de l'inspiration qui, sur quelques courbes, est représentée par une ligne à peu près verticale ; mais elle tient surtout à la modification de l'expiration, qui, sur cent trois tracés, c'est-à-dire sur 79 pour 100, offre des saccades très prononcées indiquant des temps d'arrêt dans la rétraction du thorax. Sur dix-neuf tracés, c'est-à-dire sur 30 pour 100, on remarque que ces temps d'arrêt offrent un rythme à peu près régulier ; l'expiration présente des saccades sensiblement isochrones, au nombre de deux, trois, quatre ou cinq au plus. Le tracé prend une forme en escalier, d'un aspect très caractéristique (fig. 33, 34, 35, 36).

Ces tracés ont été pris avec le pneumographe de Marey; l'expiration y est représentée par la ligne ascendante de gauche à droite.

Ces saccades sont différentes de celles que l'on voit se produire sous l'influence du froid ou sous l'influence d'une excitation sensorielle intense (1), et qui se rapprochent du tremblement.

Fig. 33. — Trace rcspiraloirc en deliors des accès chez D

Fig. 34. — Respiration normale chez C.

Fig. 35. — Respiralion normale de V.

Mais, en dehors de ces saccades, ces expirations l'elativement prolongées offrent un autre caractère : c'est qu'au lieu d'être représentées, comme à l'état normal, par une ascension brusque du tracé suivie d'une courbe plus ou moins arrondie ou ondulée,

(1) Ch. Férc, j\'o/e sur les. concluions physiologiques des émotions. (Revue philosoph., 1887, décembre, p. 567, 569.) — Dégénérescence et criminalité., in-18, 1888, p. 12-17.

PHÉNOMÈNES d'ÉPUISEMENT CONSÉCUTIFS AUX PAROXYSMES 171

rascensioii est graduelle d'emblée ; c'est-à-dire que la rétraction du thorax, au lieu d'être d'abord brusque, puis ralentie, est lente pendant toute sa durée.

Fig. 30. — Respiration normale dcM.

V'i'j. 'il. — Respiration une denii-hcurc après l'attaque de U., dont la respiration U(;'. iïuuc

est représentée fig. 33.

Fig. 38. — a b, tracé du long supinalcur droit de F. pendant une secousse. ~ c d, tracé respiratoire pendant la même secousse. — La respiration, très superficielle avant la secousse, présente une expiration saccadée pendant la secousse et une expiration prolongée après.

Quand ces saccades, ces arrêts expiratoires, sont assez marquées, on peut saisir, au moment où elles se produisent, soit au.

172 ÉPILEPSIES ET ÉPTLEPTIQUES

niveau du poumon, soit au niveau du larynx, une suspension du bruit expiratoire qui est généralement très faible.

La lenteur générale de l'expiration ne permet guère de supposer que les saccades soient dues à des contractures spasmodiques des muscles expirateurs ; il est plus légitime de les attribuer à la suspension de la rétraction passive de la cavité thoracique produite par des spasmes de la glotte mettant obstacle à l'expulsion de l'air. Notons d'ailleurs que chez un bon nombre des individus qui présentent cette expiration saccadée et prolongée, la respiration est lente : plusieurs n'ont que quatorze ou même douze respirations par minute.

Ces caractères spasmodiques de la respiration, et en particulier de l'expiration, m'ont paru intéressants à signaler, parce qu'ils semblent indiquer que les épileptiques présentent plus souvent qu'on ne pense des phénomènes conviilsifs permanents. La respiration saccadée peut être rapprochée du tremblement des membres et de la langue que quelques-uns présentent d'une façon constante.

Du reste, la nature spasmodique de ces saccades respiratoires peut être mise en évidence par cette circonstance qu'elles s'exagèrent à la suite des accès, comme on le voit dans la figure 33 qui reproduit le tracé respiratoire pris une demi-heure après un accès chez le sujet dont le tracé normal est représenté parla figure 37. On voit sur cette figure 33 que, à la suite de l'accès, l'inspiration présente aussi des saccades.

Enfin, chez un êpileptique qui présente de temps en temps des séries de secousses de tout le corps, j'ai réussi à inscrire en même temps le tracé respiratoire et le spasme du long supinateur gauche. On voit sur la figure 38, qui représente cette expérience, qu'aux secousses musculaires correspond une expiration en escalier très caractéristique.

A la suite des attaques d'épilepsie, on observe souvent des troubles du langage (1) d'autant plus prononcés que le paroxysme a été plus intense ou plus répété. On observe une lenteur de la

(1) T. S. Clouston, Disorders of speach in insanHy. [Edinb. med. j'ourn., 1876, avril, p. 8To.)

PHÉNOMÈNES d'ÉPUISEMENT CONSÉCUTIFS AUX PAROXYSMES 173

parole, une hésitation dans la prononciation des mots autant dus à l'amnésie verbale que par l'incoordination linguale. Cette incoordination s'accompagne d'ailleurs d'un tremblement en masse de la langue et d'une trémulation des lèvres. Ce tremblement et cette hésitation de la parole, qui peuvent durer plusieurs heures après l'accès, peuvent rappeler les troubles de la parole des paralytiques généraux qui se distinguent pourtant par leurs contractions fibrillaires. Quelquefois il rtste un embarras très prolongé, les phrases sont interrompues par une sorte de hoquet que M. Clouston attribue à une hyperkinésie du spinal par congestion permanente du bulbe.

Dans quelques cas, il existe une véritable aphasie qui dure plusieurs heures, le plus souvent c'est l'aphasie pure et simple que l'on constate ; mais si on prend la peine d'examiner les choses de près, on constate que des malades qui déjà sont capables de se retourner à un bruit ou de suivre du regard les faits et gestes des personnes qui les entourent ne comprennent pas ce qu'on leur dit, et qu'il est impossible de communiquer avec eux par l'écriture, bien qu'il soit possible de fixer leur attention sur la phrase écrite : L'audition et la vision des mots sont nettement altérés. Quand ils sont sortis de cet état, ils déclarent tous qu'ils étaient incapables de reconnaître les objets qu'ils regardaient. Ces troubles de l'usage des signes seront mieux compris après l'étude des troubles postépilep tiques de la sensibilité.

L'aphasie postépileptique peut se présenter sans qu'il existe une parésie prédominante notable du côté droit du corps, mais ce n'est pas dire qu'il n'y ait pas de troubles moteurs.

Certains épileptiques présentent des troubles voisins de l'aphasie, tels sont les cas de paraphasie observés par Forbes Winslow (1) soit d'une manière continue, soit seulement avant les attaques, et le cas singulier rapporté parMoreau de Tours (2) d'un malade qui ne pouvait pas exprimer une idée sur laquelle son attention avait été fixée préalablement pendant un certain temps. Un de mes malades, quand il sort de sa stupeur, répète

(1) Forbes Winslow, Obscure diseases of Ihe brahi and mlnd , p. .^iio

(2) Moreau de Tours, Gaz. des hôp., 1864.

un certain nombre de fois : palinplan, palin plan, palin plan ; il a de temps en temps des accès vertigineux dans lesquel tout le trouble moteur parait consister dans cette sorte de convulsion vocale. Tissot (1) rapporte un cas d^îpilepsie chez un individu qui éprouvait, de temps en temps, des aphasies transitoires sans agraphie.

Chez les malades qui présentent en dehors des accès du bégaiement ou du zézaiement ou quelque autre trouble permanent du langage, ces troubles s'exagèrent à la suite de l'accès, des vertiges ou de toute autre manifestation épileptique. Ces phénomènes peuvent être comparés k l'exagération postparoxystique du tremblement des meiubres.

Les troubles postépileptiques du langage articulé paraissent constamment avoir pour condition physiologique des troubles de la motilité de la langue qui avaient passé jusqu'à présent inaperçus, parce qu'on n"avait pas de procédé exact d'exploration de l'énergie des mouvements de cet organe. Je crois avoir en partie comblé cette lacune (2).

Pig. 39.— Appareil à ressort inlévieur pour mesurer hi résistance de la langue à la pression.

J'ai pensé que l'étude de la résistance à la pression dans les cinq directions principales pourrait fournir quelques renseignements. L'invention d'un glo^^^^o- dynamomètre (fig. 39) propre à étudier cette pression m'a coûté peu de peine ; il m'a suffi de faire remplacer le talon étroil. du sphygmomètre de M. Bloch par un plateau d'un centimètre de diamètre, guilloché à la surface inférieure. Cette modification de l'appareil de M. Bloch ne me paraît pas, d'ailleurs, capable de l'empôcher de remplir

son but primitif.

On se sert de l'instrument en appliquant la surface inégale du plateau soit sur la face supérieure de la langue, soit sur sa face

(1) Tissot, Œuvres complètes, éd. 1784, t. XII, p. 128.

(2) Note sur V exploration des mouvements de la langue. (C. II. Soc. B/o/., 1889, p. 278.)

ruÉNOMÈNiis d'Épuisement coiNSécutifs aux paroxysmes 175 inférieure, soit sur ses bords, ou d'avant en arrière sur la pointe, et en priant le malade de résister autant que possible à la pression. La graduation de l'instrument indique approximativement, en grammes, la limite de cette résistance, mesurée par l'élasticité d'un ressort.

A l'état normal, la résistance à la pression de haut en bas, c'est-à-dire l'énergie du mouvement d'élévation de la pointe, varie de 700 à 850 grammes; la résistance à la pression de bas en haut, c'est-à-dire l'énergie du mouvement d'abaissement de la pointe, varie de 600 à 800 ; la résistance à la pression latérale, de 600 à 850; enfin, le mouvement de propulsion peut donner une pression de 700 à 900 grammes. On peut cependant observer des variations assez considérables.

A la suite des accès d'épilepsie, les individus qui présentent des troubles de la parole ont un affaiblissement considérable de la résistance à la pression, souvent inégale des deux côtés, alors môme que les accès ne paraissent pas latéralisés. Quelquefois cette résistance est complètement nulle. Du reste, il peut arriver que les mouvements de la langue restent tout à fait abolis pendant longtemps, malgré le retour à la connaissance. Cette paralysie de la langue se traduit quelquefois par une difficulté considérable de la déglutition.

M. Becvor a signalé à la suite des accès d'épilepsie une dévia* tion conjuguée des yeux et de la face que j'ai retrouvée souvent. Quand les convulsions ont été prédominantes d'un côté, la déviation se fait vers le côté opposé. Elle paraît donc indiquer un épuisement des centres moteurs, des muscles convulsés.

Comme corollaire de cette parésie il faut signaler le nystagmus. Le nystagmus, qui existe beaucoup plus souvent qu'on ne le pense en général chez les épileptiques (1), est surtout fréquent et intense à la suite des accès. Dans la période postparoxystique, on le voit s'exagérer chez les sujets qui le présentent habituellement ou apparaître chez d'autres qui n'en ont point dans l'intervalle.

{ij Lee, Cases of nystagmus Infanlilis. {Ciinical Society, 1883, t. XVI, p. 202.)

1"6 ÉPILEPSIES ET ÉPILEPTIOUES

Je rapporterai ici les résultats des recherches que j'ai faites sur ce point avec mon interne, M. Arnould, sur 170 épileptiques observés dans l'espace de quatre mois dans mon service (1). Nous l'avons observé seulement sur 24 malades sur 170.

Le nystagmus peut se présenter chez les épileptiques sous différentes formes; tantôt il est vertical (3 fois sur 24), tantôt il est rotatoire (5 fois sur 24), tantôt enfin, et plus souvent, il est latéral (20 fois sur 24). Le nystagmus latéral coïncide quelquefois avec le rotatoire (4 fois). Deux fois le nystagmus vertical était isolé, une fois il coïncidait avec le rotatoire, une fois il n'existait que sur un seul œil.

Le nystagmus varie non seulement par sa direction, mais encore par son intensité ; on observe des variétés considérables relatives à la rapidité et à l'amplitude des mouvements oscillatoires. Quelquefois, c'est un mouvement tellement rapide, que les oscillations peuvent à peine être comptées. Tantôt, au contraire, le mouvement spasmodique ne diffère que par la régularité de sa forme et de son rythme, de l'instabilité du regard qui est si fréquent chez les épileptiques. Dans certains cas, le mouvement oscillatoire est extr(}mement étendu, comprend presque tout l'arc excursif normal de l'œil; d'autres fois, il est presque imperceptible. Lorsque le mouvement est à la fois très rapide et peu étendu, il est assez difffcile de constater dans quel sens se fait la déviation. Lorsque, au contraire, les mouvements sont espacés et d'une certaine étendue, et que l'on fait regarder un point fixe, on voit que tantôt l'œil a dévié lentement pour être ramené brusquement dans sa position primitive qu'il dépasse, et tantôt la déviation primaire est brusque ; et, en tous cas, on reconnaît la direction de l'écart primitif. Chez quelques malades, le mouvement ne se produit que lorsqu'il s'agit de regarder un point fixe, ou du moins il augmente considérablement dans ces conditions. Chez les épileptiques hémiplégiques, l'oscillation se fait en général vers le côté opposé à l'hémiplégie.

Chez plusieurs sujets non hémiplégiques, mais qui ont une

(i) C. R. Soc. de Biologie, 1887, p. 490.

PHÉNOMÈNES d'ÉPUISEMENT CONSÉCUTIFS AUX PAROXYSMES li7

aura latérale et une prédominance des mouvements convulsifs du mémo côté, l'oscillation se fait du côté opposé. Chez quelques malades, qui n'offrent de nystagmus qu après Fattaque, l'oscdlation se fait du côté opposé à la déviation des yeux pendant l'attaque. C'est en raison de ces circonstances que nous sommes porté h croire que, chez les épileptiques, le nystagmus qui se produit en dehors de fatlaque est dû à la paralysie d'un muscle qui ne jieut résister qu imparfaitement à l'action de son antagoniste. Dans te nystîigmus qui succède momentanément à l'attaque, il s'agit d'une paralysie par épuisement, analogue à celles qui ont déjà été signalées dans les memhres à la suite des attaques d'épilepsie partielle. Il était intéressant de distinguer ce nystagmus paralytique du nystagmiis spasmodique qui se produit pendant l'attaque chez un bon nombre d'épileptiques.

On trouve dans le travail de M. Prévost (1) deux observations de M. Lépine, une observation de Vulpian, et six observations de M. Charcot où le nystaguuis coïncide avec la déviation conjuguée de la face et des yeux; dans une seule (l'observation XLIX, de M. Charcot) la direction du nystagmus est indiquée : il se faisait dans le sens inverse de la déviation de la face vers le côté opposé à la lésion. M. Gadaud (^2), qui rappelle la môme coïncidence, en s'appuyant surtout sur les faits cités par Prévost, n'attache non plus aucune importance à la direction du nystagmus. M. Ravaud ne s'en préoccupe pas davantage (3).

D'après ce (fue nous venons d'exposer, nous pensons que là direction de la déviation de la secousse initiale de l'oscillation du nystagmus a la môme valeur que la déviation conjuguée des yeux et de la face, et qu'en général, dans l'épilepsie hémiplégique, cette déviation se fait vers l'hémisphère malade. Il y a lieu de croire que cette direction indique aussi le siège de la lésion dynamique ou anatomique chez les épileptiques qui ne présentent aucun Irouble localisé permanent. Il a la même signi-

(1) Pi'évost, De la déviation conjufjiiée des yeux et de la rolalion de la lèle dans certains cas d'hémiplégie, l>t)8.

(2) (iadauil, Etude sur le mjstagtnus ; th., Taris, 1809.

(;{) Puivaiiii, Essai clinique sur le nystagmus : th., Puiis, 1877.

Ch. Fiîrk. 12

l'S ÉI'IT.F.I'SIKS ET ÉPILEPTIOIES

ficalion que le strabisme passager, qui se produit quelquefois dans les inOines circonstances.

Les malades atteinls de nystagmus étendu ont parfaitement conscience du mouvement qui détermine chez eux des sensations vertigineuses plus ou moins pénil)les. Le nystagmus s'accompagne quelquefois d'im certain degré de blépliarospasme : d'autres fois, au contraire, le clignement est extrêmement rare ; il semble que le mouvement du globe compense le mouvement des paupières au point de vue de la circulation des lai'mes et au point de vue du repos de l'organe visuel.

Nous ajouterons que, chez les épileptiques, le nystagmus coïncide souvent avec le strabisme, l'asymétrie chromatique de l'iris, l'asymétrie pupillaire, l'excentricité de la pupille (1). Dans les. trois cas où nous l'avons vu coïncider avec le strabisme, la secousse initiale de l'oscillation se faisait dans le môme sens que la déviation permanente de l'œil ; nous ne pensons pas, d'ailleurs, que cette concordance doive être considérée comme constante.

Quand le nystagmus existe à l'état permanent, il s'exaspère (fuelquefois en dehors des paroxysmes convulsifs au point de déterminer des sensations vertigineuses.

La sensation de vertige dans le nystagmus n'est point de connaissance absolument d'observation nouvelle. Grainger Stewart (2) a déjà signalé la coïncidence d'accès de vertige avec le nystagmus chez un mineiu-. Toutefois, cette coïncidence m'a paru présenter un intérêt pailiculier dans le cas que j'ai observé.

Observation XXX. — Epilepsie; nysUujmiis par accès; vertige oculaire.

V., âgé de 55 ans, sans antécédents névropathiques personnels ou liéréditaires connus, sans excès alcooliques avoués, a été atteint à lïige de 43 ans de son premier accès d'épilepsie; il était à la Nouvelle- Calédonie, et il attribue l'origine de son mal à une exposition prolongée au soleil. Il présente actuellement des attaques épileptiques avec cri initial, perte de connaissance, morsure de la langue et des vertiges avec perte de connaissance.

A la suite des attaques, on peut constater chez lui l'existence d'un nystagmus latéral qui disparait en général dans l'intervalle des accès.

(1) Ch. Fciv, Bull. Soc. Biologie, 1887, p. 502.

(2) Clinicul /ccltires on Giddiiiess ; Edhih., 1884.

PHÉNOMÈNES d'Épuisement consécutifs aux paroxysmes 179

Toutefois, de temps en temps, il lui arrive, soit lors(in'il travaille ;i son métier de tailleur, soit même lorsque son attention n'est fixée sur aucun point particulier, lors([iril se promène, de sentir ses yeux s'animer d'oscillations rythmiques. Le malade reconnaît, parait-il, que la déviation convulsive initiale se fait du côté droit, c'est-à-dire dans le même sens que celle que nous avons pu constat^' après l'attaque. A mesure que l'oscillation se répète et s'accélère, la vue s'obscurcit, le malade éprouve une sensation d'oscillation totale du corps, mais non de rotation. Pséanmoins, il tomberait s'il ne se retenait pas aux objets extérieurs et ne fermait les yeux. Cette sensation de balancement avec éblouissement ne s'accompagne jamais de perte de connaissance, et le malade qui est sujet à des vertiges épileptiqucs, les distingue parfaitement de ces vertiges nystagmiques.

Cette forme de pseudo-vertige ne peut pas être considérée cependant comme absolument étrangère à l'épilepsic ; les accès de nystagmus doivent en etîet être assimilés, il me semble, aux secousses musculaires par accès que l'on observe souvent chez quelques épileptiques.

La parésie postconvulsive ;se traduit quelquefois, comme on sait, par un relâchement des sphincters etparime évacuation d'urines ou de matières fécales qui se produisent à la fin de l'accès. D'autres fois la paralysie des fibres mtestinales se traduit [)ar des borhorygmes qui chez un de mes malades persistent pendant plus d'une heure après les accès.

Les troubles moteurs postépileptiques chez l'homme méritent d'être rapprochés de l'épuisement cortical postépileptique (François-Franck et Pitres) des animaux en expérience : lorsqu'on a provoqué une décharge épileptique par l'électrisalion d'une région de l'écorcc, cette région reste complètement inexcitable poui' un temps, un quart d'heure, une demi-heure, puis on peut de nouveau provoquer des mouvements simples et ce n'est que plus tard qu'il devient possible de provoquer de nouveau une attaque épileptiforme.

A côté des phénomènes d'épuisement des appareils moteurs, nous devons encore signaler les modifications post-paroxystiques de la contraction idio-musculaire.

Le phénomène de la contraction idio-musculaire a été signale en première date par les cliniciens (Beau, Gublor). Considéré alors comme patliologiquc et désigné sous le nom de myoïdème,

180 KPILKI'SIi:S ET Kl'ILKPTIQUES

il a été mis au riing des signes de la fièvre lyi)hoide et des états adynamiques en général (1). Pkis récemment, Lawson Tait (2) en fjiil un signe de la plitisie confirmée et latente; Williams et Tiiolozan l'avaient déjà constatée dans la phtisie et la pleurésie. En 187i, Holm (3) Tavait rencontré dans un grand nombre de maladies, érysipèle, typhus, pneumonie, etc. M. Brown- Séquard (4) Ta étudié dans ses rapports avec la j'igidité cadavérique, et Faivre l'a encore considéré plus tard au môme point de vue. Tous ces auteurs se sont bornés à rechercher son existence dans les maladies, sans se préoccuper de son interprétation, ni de son existence à l'état normal.

Les physiologistes surt3ut et quelques cliniciens en Allemagne sont allés plus loin. Schiff(o) le premier institua des expériences poiH' étudier le phénomène sur les muscles mis à nu. Voici en ([uelques mots les conclusions auxquelles il est anivé. — Si l'on excite le muscle frais (non fatigué)^ il se produit : 1° une contraction rapide de tout le faisceau excité; 2° une élévation locale variant de forme et de dimensions avec l'instrument excilateur. Les excitations mécaniques et chimiques réussissent à produire le phénomène, les excitations électriques sont sans elîet. Lorsque le muscle est épuisé, la contraction rapide, généi'al(^ du faisceau percuté cesse, tandis que le bouirelet local persiste. Mais, à la place de la conlraction fasciculaire, on voit des ondulations en forme de vague se propager tout le long du faisceau, parlant de la saillie pour gagner ses deux extrémités. Puis ces ondulations elles-mêmes cessent, et la saillie locale seule peut être produite par de nouvelles excitations. Schiffvoit dans la saillie locale l'expression de l'irritabilité propre du muscle : Il l'appelle contraction icUo-musciilairc ^ et il l'oppose à la contraction neuro -nm scalaire s'étcndant au loin sous forme de contraction rapide sur le muscle non fatigué, sous forme d'ondulations sur le muscle épuisé.

Funke et Weber ont pu produire le phénomène sur le cadavre

. .('!) West, Myoidema. {S. Ikirlliolomew's hosp. rep., 1870, t. XV, p.

(2) T/ie Dahlia Qaaterly med. Journal (uoveinbie 1871).

(3) Sclimidl'-s Jakr., 1872,

(i) C. n. Soc. de BioL, 18 i9.

(.')) Lelirbuc'.i d. Physiologie: Band I, 1S"Î8,

PuÉNOMÈNES d'Épuisement consécutifs aux paroxysmes 181 de l'homme encore vingl-qualrc heures après la mort, Onimiis (1) pas au delà de huit heures.

Kuline (2) d'après les résultats de ses expériences, arrive à conlredire Schiff sur deux points, 1° Le muscle ne réagit pas de deux façons sous l'influence des excitations directes. Il n'y a pas lieu de distinguer une contraction idio-musculaire et une contraction neuro-musculaire. Tout doit être ra])porté à l'excitabilité propre du muscle suivant cet auteur: la contraction fasciculaire, le bourrelet local, aussi bien que les ondulations; 2" en outre, les excitants électriques peuvent aussi produire le phénomène.

Citons encore Auerbacli et Baiorlacher, et Von Ziemsen (3) qui a récemment étudié le [)li(?uomène chez les phtisiques et le considère comme lié à l'amaigrissement.

Les travaux de ces divers auteurs ont été résumés dans un article récent de Rudolphsou (4), publié dans les Archives ch PsyclihUrip et soumis de la part de l'auteur à une judicieuse critique. En France, on s'est peu préoccupé de cette question, et nous ne trouvons à mentionner que la thèse de D. Labbé (5), qui étudie le myoïdèmc au point de vue clinique.

Avant toute description, il est nécessaire de s'entendre sur les termes. Dans la terminologie de Schiff, l'expression de contraction idio-musculaire s'applique seulement à la sailUe locale, que Ton a appelée aussi myoïdôme. Actuellement, avec Kiihne, le sens de cette expression s'est élargi, et pour éviter toute équivoque, on distingue la contraction locale, phénomène du bourrelet, WultsbUdung des Allemands, de la contraction fascmilaire, contraction totale, AUgemeinzuckung .

Au point de vue qui nous occupera surtout, c'est-à-dire au poiutdevue clinique, il y a avantage à se servir d'excitations mécaniques relativement faibles : le choc avec le doigt, ou avec le marteau à percussion par exemple, ou bien encore la simple

(1^ Gazette hebd. de médecine, 1875.

(2) Arcli. fiu' Anit. imd l'/ii/sio/., IS.'iO.

(3) Leipzijr, 1888. Verlag vod V. C. W. VoîcI.

(4) Riiil()l|ilisoii, Zi/r Ke/i/nisf itnd l<li)}is''hen Ik'ieulitng der idiomitscularen Wullshil hnifi. {Archiv. fur Psycliu) Irie, 1889, Baud XX, 2 Heft.)

(3) D. Labbé, Du myoïJème, tli., Paris, 1881.

182 ÉI'ILKI'SIKS ET Kl'ILEl'TIQUES

pression soilavec le doigt, soit avec le manche du marteau, lorsque le muscle repose sur un plan résistant. C'est qu'en effet, comme le fait observer Kiilme, en employant des excitations d'inie grande violence, on arrive à produire le phénomène sur n'importe quel muscle et chez lous les individus. Or, l'iirtérét de la question consiste à rechercher sa présence, son absence ou ses moditicalions dans tel cas donné.

U faudrait donc, pour être rigoureux, employer une excitation constante. Malheureusement, dans la pratique, ce résultai est impossible à atteindre. Cliez les sujets maigres, la percussion atteint directement le muscle, et la constatation du phénomène est facile. Chez les sujets gras, la couche adipeuse amorlitln chose, et il faut le toucher pour constater l'existence de la contraction locale, car la vue n'apprend rien. On tiendra simplement compte de ces ditTérences ; mais il faudra se contenter d'approximations.

La description du phénomène observé dans ces e onditions est très simple. Le faisceau percuté se contracte rapidement, et l'on voit sa saiUie se dessiner fortement sous la peau, à partir du point frappé jusqu'aux deux insertions du muscle. C'est le grand pectoral que l'on choisit habituellement : le phénomène est facile à observer dans celte région, et le plan résistant formé par les côtes sous-jacentes permet d'atteindre plus efficacement les faisceaux musculaires. Cette contraction rapide est un phénomène constant : elle s'observe chez tons les individus vivants Lorsque le bras est pendant au repos, elle s'accompagne, d'une légère élévation avec rotation en dedans du membre supérieur. Mais en outre, au point percuté se développe, dans certaines conditions et principalement chez les individus maigres, un petit nœud, une petite saiUie elliptique perpendiculaire à la direction des fibres, i^lle se développe environ une demiseconde après l'excitation : elle persiste un temps plus ou moins long, depuis deux secondes jusqu'à cinq, huit, dix et davantage selon les cas. Beaucoup plus rarement, on constate pendant la présence du bourrelet, les ondulations en vague dont nous avons parlé : elles partent du bourrelet et se propagent lentement jusqu'aux deux extrémités du faisceau où elles s'éteignent. Si

puÉNOMÈNES d'Épuisement consécutifs aux paroxysmes ISIÎ la conlraclion fasciculaire est un fait constant, le phénomène du bourrelet local ne s'observe pas toujours, et il y a lieu de passer en revue les conditions dans lesquelles on le rcnconire. Le sexe paraît avoir une certaine importance : c'est chez l'homme cjue l'on renconti'c la plus grande disposition. L\}ge n'est pas sans influence : c'est dans l'âge moyen de la vie, l'âge de la vigueur musculaire, c[ue le phénomène s'observe au plus haut point. Chez les tout pelits enfanls au-dessous de deux ans, il est impossible de le pi'oduire. C'est à peine si l'on observe même chez eux la contraction fasciculaire (Rudolphson). Par contre, au delà de cet âge, il se montre facilement chez les enfants et les jeunes gens n'ayant pas achevé leur développement. Uamaigns.se?7ient ci'ée une prédisposition évidente; et à ce point de vue, les vieux marastiques ofl'rent les meilleures conditions. La contraction locale apparaît aussi plus facilement sur un muscle qui a travaillé, et à cet égard les professions pénibles créent une prédisposition. Enfin notons que le phénomène semble plus développé à droite, fait en rapport avec la prédominance fonctionnelle habituelle du coté droit.

On sait aujourd'hui que le myoïdème s'observe dans un grand nombre de maladies. Mais, comme le fait observer M. D. Labbé, il ne faut attacher à ce point de vue d'importance qu'à l'exagération du phénomène ; car, dit l'auteur, la contraction idiomusculaire est un phénomène physiologique, facilement appréciable chez les sujets un peu amaigris. On lui assigne à l'état normal une durée de deux secondes. Nous dirons plus loin si cette conclusion doit être prise à la lettre. Mais au point de vue où nous nous plaçons pour le moment, elle est pleinement justifiée.

C'est dans la fièvre typhoïde que la i)rédisposition semble exister au plus haut point. La i)htisie se place presque au même rang. Le phénomène semble en rapport avec le siège et la gravité des lésions. En outre, Lawson Tait a montré qu'il pouvait même être utilisé pour le diagnostic de la tub(;rculose encore latente. Puis viennent l'intoxication saturnine, l'érysipèle, les affections s'accompagnant d'une débilitation marquée de l'état général, cancer, maladies du cœur, etc. Weir Mitchell a vu la contraction

184 ÉPIT.KPSIES ET Él'ILEPTIQUES

idio-musculaire se produire avec une intensité extraordinaire et durer une demi-heure chez une hystérique chez Laquelle se lormaient spontanément de véritahles tumeurs musculaires (1).

J ai avec lui de mes internes (2), M. Lamy, recherché si ce phénomène si fré([uent dans les conditions d'épuisement ne présentei'ait pas quelque particularité intéressante chez les épileptiques, et nous avons constaté que la contraction idio-musculaire était très exagérée aussi chez ces malades.

Dans une première série de recherches, nous avons examiné 133 épileptiques à l'état normal, cest-à-dire en dehors des accès ; 108 de ces malades ont présenté le phénomène ; 25 fois seulement il a manqué. Tour les 108 premiers, la durée moyenne a été de trois secondes, c'est-à-dire une seconde de plus qu'à Fétat normal, avec légère prédominance du côté droit. Mais plusieurs malades en particulier ont présenté une exagération remarquable ; le maximum a été de douze secondes, et précisément chez un sujet gras. 7 fois le phénomène a pu être produit avec une durée et une intensité remarquable. Il a duré cinq secondes et au-dessus chez dix d enlre eux. Nous n'avons constaté les ondulations qu'une seule fois, chez un sujet qui avait un grand nombre d'accès (250 par an) et qui présentait le phénomène avec une durée de sept secondes. Auerbach, dans ses recherches, n'a pu lui aussi observer les ondulations que deux fois, et chez des individus qui s'étaient livrés, dit-il, à un travail musculaire au-dessus de leurs forces. Parmi les 25 malades qui n'ont pas présenté le phénomène, presque tous étaient gras ; trois d'entre eux, cependant, étaient maigres.

Dans une seconde séi'ie de recherches comparatives, nous avons examiné 52 des mémos malades après l'accès, soit immédiatement, soit de une à huit heures après. La durée et l'intensité du phénomène local nous ont semblé augmentées d'une façon bien nette. 3 fois seulement le phénomène a manqué chez des individus gras. La durée moyenne a été de quatre secondes; 20 fois le

(1) Weir Mitchell, Leclarea on diseuses of Ihe nervous System especially in women, 2« ô:l., 188Ï, p. 107.

(2) Cl». Féré et H. Lamy, IVole sur la conlm^^lion idio-musculaire chez les épileptiques. [Arch. de Physiologie de M. Brown-Séquard, 188y.)