CHAPITRE XXIV

L'épitepsie se présente, comme nous Tarons vu, sous des formes très diverses, convulsive, vertigineuse, névralgique, psychopathique, etc., qui n'ont pas de caractères grossiers qui leur soient communs, car la brusquerie du paroxysme , la perte de connaissance' ne sont pas plus indiispensables que la convulsion. Le diagnostic est donc souvent difficile et nécessite la connaissance détaillée de to-utes les formes.

Elle est souvent ignorée du malade, soit parce qu'elle se présente sous ses formes les plus rares et les plus fugitives, soit parce que les paroxysmes sont constamment nocturnes et ne se produisent par conséquent qu'à l'insu du patient et de son entourage.

Le diagnostic serait facile si l'on assistait de près aux attaques et si l'on pouvait constater directement les phénomènes physiologiques ([iii les caractérisent. Mais toutes les attaques ne présentent pas ces caractères, et il est assez rare que l'on puisse observer les faits les plus importants à cons tater. II faut souvent s'en rapporter â des descriptions faites par des personnes incompétentes. Ces descriptions peuvent cependant suffire lorsqu'il n'existe aucune raison de supposer une supercherie et qu'elles relatent clairement et spontanément la pâleur initiale, la chute brusque, les convulsions toniques, l'insensibilité même lorsqu'il se produit des lésions traumatiques, les évacuations involontaires, la stupeur, etc. Mais on ne peut affirmer en toute sécurité le diagnostic que lorsqu'on a vu le paroxysme et qiï'on en a constaté les caractères objectifs.

Lorsqu'on n'a pas assisté à l'attaque, les phénomènes postparoxystiques peuvent avoir une grande valeur pour la décou-

verte du mal : un Iremblement inaccoutumé de la langue et des lèvres, avec embarras de la parole, un trem])lement passager des extrémités en dehors de toute cause émotionnelle ou toxique, un allaiblissement général portant à la l'ois sur les fonctions physiques et psychiques, une amnésie, une obnubilation intellectuelle, avec parésie ou obtusion sensorielle de peu de durée, et surtout survenant plusieurs fois sous le même aspect, sont de nature à éveiller l'attention sur l'existence de décharges épilepliques. De môme des troubles gaslriques se reproduisant sans cause, ou bien des somnolences par accès. Ou encore une irritabilité maladive du caractère se produisant sans provocation, des actes de violences non motivés, etc.

En dehors de ces reliquats fonctionnels, les paroxysmes épileptiques laissent quelques traces matérielles capables de les révéler; c'est ainsi que les attaques nocturnes sont souvent découvertes par la présence répétée de taches de salive sanguinolente sur l'oreiller, ou par des traces d'urine dans la literie ; les morsures de la langue doivent toujours être recherchées avec un soin particulier. Les ecchymoses faciales et palpébrales constituent aussi un indice important. Il en est de môme des contusions d'origine inconnue révélées par des ecchymoses siégeant soit sur la face, soit sur les membres. Trousseau a cité un malade dont les attaques nocturnes n'ont été découvertes que par une luxation de l'épaule qu'il s'était faite en tombant de son lit. Un désordre inacoutumé de la literie peut être un signal révélateur. Les formes dites larvées du mal comitial ne frappent souvent l'attention que lorsqu'un accident convulsif vient troubler la quiétude du malade et de sa famille : et dans un bon nombre de cas, d'ailleurs, la nature épileptique des troubles ne peut être définitivement confirmée que par l'indice spasmodique.

Lorsque l'on a constaté ou que l'on a été amené à soupçonner l'existence d'un des phénomènes propres à l'épilepsie ou fréquents dans cet état morbide, la réalité du mal comitial n'est pas établie. 11 faut s'assurer : V qu elle n'appartient pas à uii autre groupe symptomatique ; 2" que la manifestation épilepliforme est sincère, qu'elle n'est pas simulée.

Les convulsions épileptiques se présentent sons la forme de spasmes localisés, de spasmes localisés avec tendance à la généralisation et de spasmes en apparence généralisés d'emblée; chacune de ces formes peut être simulée par des convulsions qui n'apparliennent pas en propre à l'épilepsie ou du moins qu'on n'est pas encore parvenu à rattacher à l'épilepsie en se basant sur de bonnes i-aisons anatomiques ou physiologiques.

Je ne fais que rappeler l'épilepsie dite s])inale et la trépidation épileptoïde qui se produit dans des conditions très particulières signalées plus haut. Elle se distingue facilement des epilepsies qui nous occupent.

Les tics isolés ou multiples présentent des analogies avec les spasmes limités de l'épilepsie en ce sens qu'ils sont aussi involontaires et paroxystiques; quelques-uns se montrent fréquemment chez les épileptiques et paraissent liés à l'épilepsie par une parenté étroite. Cependant ces relations sont toutes théoriques et leur nature épileptique ne peut être admise qu'en raison de leurs associations avec d'autres troubles épileptiques. Bon nombre de spasmes en elTet, comme les spasmes de la face, et en particulier leblépharospasme, les spasmes des muscles respiratoires, l'élernuement (1), le bâillement, la toux, etc., se montrent plus souvent associés à l'hystérie; d'autre parties crampes dites fonctionnelles des muscles du cou, du splénius, sont quelquefois liées, comme quelques crampes professionnelles des membres, à la parésie des muscles antagonistes. C'est un fait qui m'avait échappé lorsque j'ai eu à m'occiiper de quelques crampes fonctionnelles du cou (2), mais que j'ai relevé plusieurs fois depuis, et M. Adamkiewicz a vu aussi un spasme du splénius guérir par l'élec- Irisation de son congénère. Los spasmes localisés et isolés, sans association d'aucun autre trou1)le, doivent donc jusqu'à plus ample informé être distingués dos convulsions épileptiques.

Dans la chorée on observe souvent au début dos spasmes isolés, limités à quelques muscles, et s'étendant peu à peu au môme côté, qui peuvent simuler les secousses de l'épilepsie

(1) Ch. Féré, les Éternuements névropat/iù/ues. {Progrès médical, 188o no 4 p. 69. ) ' '

(2) Crampes fonctionnelles du cou. [Revue de médecine, 1882.)

Cn FÉRÉ. 21

322 liPlLEPSIES ET ÉPILEPTIOUES

générale (Bartlicz et Rilliet) ou partielle. Mais révolution de la maladie met en général bientôt hors de donle le diagnostic. Je rapi)orlerai cependant brièvement nn spasme du début de la chorée qui présente quelque intérêt et pouvait prêter à confusion.

Observation LXXXI. — Chorée atteignant isolément nn muscle d'un œil

avec vertige.

Eugène D., 9 ans, dont le père, d'un tempérament nerveux, a été attemt d'une crampe des flûtistes. Étant enfant, il aurait traîné longtemps la jambe gauche; il est sujet jusqu'à présent à une faiblesse de la vessie, h sent Te besoin d'uriner, mais l'expulsion est tellement rapide qu'il n'a pas le temps d'aller trouver un urinoir; il n'urine pas au lit la nuit, mais presque chaque jour il mouille ses vêtements. Uy a trois semaines (23 mai 1889), on s'est aperçu qu'il avait un tic de la face du côté gauche. Ce spasme se produisait par crises, d'abord quatre ou cinq fois par jour ; puis il est devenu plus fi-équent; de temps en temps il se tournait vers la droite et était obligé de clicrcher un appui à cause d'une sensation de vertige.

J'assiste à un accès ainsi constitué : l'œil gauche se porte seul en bas et en dehors, puis les paupières se ferment et la commissure labiale se porte en haut. L'enfant accuse une sensation de rotation vers la droite, tout se borne là.

Ce ne fut que huit jours plus tard qu'apparurent des mouvements choréiques dans l'épaule et la main gauches, puis graduellement dans tout le corps, et les convulsions de l'œil disparurent longtemps avant les spasmes choréiques, qui n'étaient pas encore éteints à la tin de septembre.

Le diagnostic de la grande attaque d'épilepsie convulsive et de l'attaque d'hystérie est assez difficile , parce que les deux groupes de paroxysmes présentent un certain nombre de caractères communs. Les uns elles autres peuvent être précédés de phénomènes précurseurs éloignés qui ne sont pas sans analogie, tristesse, irritabilité, besoin de s'agiter, mouvements brusques, anxiété, pesanteur de téte, congestion céphalique, etc. Lorsqu'on aura dit que les hystériques avant l'attaque sont plus expansifs et les épileptiques plus sombres, on n'a pas marqué une limite bien précise ni bien sûre; car les hystériques mâles, en particulier, ont fréquemment des manifestations mélancoliques. Les avertissements immédiats de l'attaque se ressemblent aussi dans quelques cas : c'est ainsi que la sensation de boule montant de

UNi' ,.oiTy

répigastre à la gorge, cfui passe pour caractéristique de Thystérie, est loiu d'ôlre rare chez les épileptiques même du sexe masculin. J'ai actaellemeiit dans mon service six hommes qui présentent plus ou moins nettement cette forme d'aura. Toutefois, lorsque cette sensation naît primitivement de l'ovaire et que cet organe est doué d'une sensibilité spéciale, elle appartient presque exclusivement à l'hystérie. La sensibilité testiculaire au contraire n'est pas très rare chez les épileptiques maies.

La sensation d'oppj'ession, d'anxiélé précordiale peut annoncer les deux sortes d'attaques; de même diverses formes de céphalée. L'attaque d'hystérie est souvent précédée de troubles céphaliques assez caractéristiques, d'une douleur temporale prédominant du côté de l'ovarie et de l'hémi-anesthésie et s'accompagnant de siftlements et de bourdonnements d'oreilles aussi prédominants du même côté. Ces phénomènes peuvent appartenir aussi aux préludes de l'attaque d'épilepsie partielle ; d'ailleurs, outre que ce sont des phénomènes purement subjectifs qui échappent à tout contrôle, ils se rapprochent encore par plusieurs points de l'aura de l'épilepsie d'origine auriculaire. Un certain nombre de troubles visuels, réblouissement, la photopsie , l'érythropsie sont communs à la période prodromique des deux genres d'attaques. Les autres auras périphériques appartiennent en général plutôt à l'épilepsie.

Quant aux paroxysmes proprement dits , il faut distinguer plusieurs catégories de faits, et d'abord les paroxysmes convulsifs et les paroxysmes non convulsifs.

Plusieurs formes de spasmes sont conununes à l'hystérie et à l'épilepsie : les secousses et les attaques convulsives limitées ou générales. Les secousses isolées des membres sont plus fréquentes chez les épileptiques que chez les hystériques; mais cependant on les observe quelquefois dans cette dernière catégorie de malades, soit sous forme de spasmes isolés, soit sous forme de séries.

Les paroxysmes de la petite hystérie sont en général faciles à distinguer des paroxysmes épileptiques; ils sont constitués par des spasmes plus ou moins arythmiques et irréguliers, des gesliculations incohérentes, ne s'accompagnant ni de pâleur

initiale, ni de morsure de la langue, ni de perte de connaissance complète, ni de miction involontaire, ni de stupeur consécutive. Ils s'accompagnent, au lieu d'un cri initial, de cris incohérents, de vociférations bruyantes, sont suivis de rire ou de pleurs, de mictions abondantes, et, en tout cas, d'un retour rapide à l'état normal, sans courbature. La congestion céphalique, qui accompagne l'attaque d'hystérie, donne rarement à la face la teinte livide qu'elle prend souvent dans l'accès d'épilepsie.

Les paroxysmes de la grande hystérie se rapprochent beaucoup plus des attaques d épilepsie. Elles comprennent, en effet, une phase dite épileptoïde qui commence rarement par un cri et s'accompagnent plus rarement encore de pâleur; puis surviennent des convulsions qui l'eproduisent fidèlement la période tonique de l'attaque épileplique, torsion latérale de la tôte, battement des paupières, grimaces ra])ides, rigidité trépidante des membres dans l extension. Cette phase tonique est suivie des o-rands mouvemen ts de la période dite de clownisme, dans lesquels rare de cercle, la propulsion saccadée du ventre tiennent une grande place; puis surviennent les attitudes passionnelles avec délire. Lorsque les trois phases de la grande attaciue d hystérie se succèdent dans leur ordre réguliei-, la distinction est facile, d'autant que la compression de l'ovaire, qui chez les hystériques est capable d'arrêter, de suspendre l'attaque ou au moins de modifier plus ou moins considérablement son intensité, peut servir en quelque sorte de pierre de touche. Mais dans un certain nombre de cas, les mouvements clowniques et les attitudes passionnelles manquent ou ne se présentent qu'à l'état rudimenlaire ; si alors les efi'ets de la compression ovarienne font défaut, ce qui arrive as^ez souvent, le diagnostic ne peut plus être fait par la seule considération de l'attaque épileptiforme; les mouvements du ventre, les battements des paupières, la large ouverture de la bouche pendant le spasme, sont d'un faible secours; il faut i-echercher l'existence de stigmates permanents, hémianesthésie sensitivo- sensorielle, ovarie, points douloureux, etc. Ces stigmates peuvent d'ailleurs manquer chez quelques hystériques et exister au moins en grand nombre chez des épileptiques.

DIAGNOSTIC DES SYNDROMES Él-ILEPTIQUES '->20

Le diagnostic de la nature do la crise est d'autant plus délicat ((u'à côté de cette forme de grande liystérie (Cliarcot) que Landouzy désignait sous le nom d'hystéro-épilepsie à crises combinées (1) et qui, soit dit en passant, se renconirc tout aussi bien chez l'homme (^2) que chez la femme, il existe un autre groupe iW faits auxquels on peut conserver la d(Miomination d'h.ystéroépilepsie à crises séparées (Landouzy) dans lesquelles des attaques d'hystérie et d'épilepsie se produisent à des intervalles variables.

On admet en général, que dans l'hy stéro-épilepsie à crises séparées, il y a combinaison des deux névroses, hystérie et épilepsie qui évoluent côte à côte sans s'influencer.

Cette doctrine n'est pas faite pour surprendre; nons savons combien sont fréquentes les combinaisons des névropathies, des névroses et des psychoses. Toutefois, si l'on ne tient compte que des faits, la dualité mor])ide dans l'iiystéro-épilepsie à crises séparées n'est point du tout facile à démontrer. Il peut être laborieux de prouver que les attaques dites épileptiques pures de ces hystéro-épileptiques ne sont pas des attaques hystéroépileptiques incomplètes, dont l'existence est parfaitement établie et a été exti-émement remarquable dans certains cas d'état de mal hystéro-épileptique sm- lesquels nous aurons à revenij'. Chez certaines de ces hystériques, les deux formes d'attaques disparaissent avec l'âge; mais lorsque les atta([ues dites épileptiques persistent seules, elles n'entraînent en général aucune déchéance intellectuelle; c'est du moins ce qui me paraît ressortir des faits que j'ai observés.

La coexistence d'attaques d'hystérie avec des numifestations vertigineuses, qui a fait dire que l'hystérie peut se condjiner aussi bien avec l'épilepsie vertigineuse qu'avec l'épilepsie convulsive (3), ne prouve rien en faveur de la dualité, car le vertige fait partie des épisodes paroxystiques de l'hystérie. J'ai observé une jeune fille dont j'ai communiqué l'observation à M. Weill (4),

(!) Landouzy, Tmilc de r/iijsfcrie, 184G. — Vnwot, De l'épilepsie avec hmlèrie- Ui., 1844.

(2) D'Olier, De la coexistence de Plu/xlérie el de réjii'epsie. i Aiui. méd.-psych.)

(3) Beau, Recherches sur l'épilepsie et l'hystérie. (Arch. (jén. de méd 1836

(4) Z)e.y (7'/'//V/^>.9, th. ag-., 188(i, ji. G4. ' "

326 ÉriLEPSIl£S ET ÉPILEPTIOUES

qui avait de très nonibi-eux vertiges, puisque j'en ai vu seize en trois quarts d lieure; ces vertiges avec absence n'étaient suivis d'aucune hébétude, elle a eu depuis de grandes attaques hystéroépileptiques, et n'a plus que de rares vertiges; les stigmates hystériques sont d'ailleurs nombreux:.

Plusieurs exemples rapportés par M. Jules Voisin au dernier congrès de médecine mentale montrent que l'automatisme ambulatoire peut se rencontrer dans l'hystérie comme dans l'épilepsie.

Il n'est pas, jusqu'aux attaques apoplectiformes, qui ne puissent être communes aux deux névroses. M. Debove a signalé sous le nom d'apoplexie hystérique (1), des attaques qui paraissent se produire plus particulièrement chez des hommes quelquefois d'apparence j'obuste. Ces attaques sont souvent suivies de paralysies hémiplégiques , s'accompagnant d'hémianeslhésie , et capables de passer d'un côlé à l'autre (transfert), ou de guérir par les agents œsliiésiogènes et tous les moyens moraux qui amènent la guérison des paralysies hystériques.

Il faut remarquer encore, et c'est un point sur lequel insistait particulièrement Lasègue (:2), que chez un grand nombre d'hystéro-épileptiques à crises dites mixtes, les crises sont tantôt plus épileplicjnes tantôt plus hystériques.

Signalons enfin qu'il existe un état de mal hystérique qui, dans certaines conditions, esl difficile à distinguer de l'état de mal épileptique.

Les attaques sérielles dans l'hystérie ne sont pas rares, on peut môme dire que chez bon nombre de malades, elles sont la règle; quelques-unes n'ont jamais d'attaquées isolées. Georget (3) cite une malade dont les attaques furent si fréquentes et si fortes ])endant six mois^ qu elle ne (|iiitta ni le lit ni la camisole pendant ce temps. J'en ai vu une avec M. Ribemont-Dessaignes, qui pendant les cinq derniers mois de sa grossesse eut tous les jours, une ou deux ou plusieurs fois par jour, des séries d'at-

(1) Debove, De rapopirxic /n/slrriqiie. {Bull. Soc. mtkl. des hôp. de Paris, 1881Î, p. :nO.) — Acliard, De l'apoplexie /ii/titényKe ; th., 1887.

(2) Selle, Conlrib. à l'élude sijniplomatoloyique des affections èpileplo-hysléroïdes et lvjstêvo-épilci)toï(lc!!,; th., 1880.

(:3) Georget, art. Hystérie. {Dict. en 30 vol., t. XVI, i». 160.)

DIAGNOSTIC DES SYNDROMKS Él'lLITÏIQUES Ui7

laques subiutraïUes sans reprendre connaissance pendant deux, trois ou quatre lieures consécutives. Lorsque ces attaques subintrantes sont coustituées à peu près exclusivemen t par les phénomènes de la phase dite épileptoïde, comme dans le cas de Legrand du SauUe (1), de MM. Ballet et Crespin (2), et surtout lorsque la prédominance latérale des convulsions leur donne une grande analogie avec celles de l'épilepsie partielle, la distinction devient très difficile. Quoi qu'on en ait dit, cet état de mal hystéro-épileptique épileptiforine (Charcot) ne peut pas être reconnu par la forme de la convulsion, les battements des paupières, Touverture de la bouche sans propulsion de la langue, les mouvements abdominaux, l'arc de cercle lui-même, ne sont pas caractéristiques de l'hystérie, on peut les rencontrer dans l'épilepsie. Quelques épileptiques qui offrent une localisation prédominante des convulsions dans les muscles tlioraciques, et ont après l'accès une parésie de ces muscles, se traduisant par une très faible amplitude des mouvements de la poitiine, offrent des mouvements rythmiques du ventre très analogues à ceux des hystériques dans l'intervalle des attaques séiielles. Les phénomènes pupillaires qui existent aussi bien chez les hystériques que chez les épileptiques et peuvent môme, chez les premiers, constituer le seul phénomène apparent du paroxysme (3), ne peuvent pas davantage servir de distinction. Quant à la marche de la température qui a paru tout d'abord caractéristique, elle ne l'est plus depuis que M. Barié a montré que des accès fréquents d'hystérie peuvent, tout connue l'état de mal épileptique, s'accompagner d'une élévation de températui'e qui peut se maintenir pendant plusieurs jours de suite à m et 11 degrés (i). La paralysie consécutive n'est pas non plus capable de servir de critérium, puisqu'elle peut se présenter après les deux formes de paroxysmes. Il faut ajouter que quelquefois les stigmates permanents de l'hystérie étaient avant les spasmes assez

(1) Le?^rau(i du S;uill(\ Atin. iiu'd. psi/ch., 188 5-, t. XI, p. i:î2, t. X, p. 321.

(2) Ballet et Ci'cspiii, Des uKck/ucs (Vlujslérie à fo rme trépHepsie partielle ( irch de Neiirolof/ie, t. VIII, pp. 129, 277.)

(3) Ch. Féré, Notes pour .servir à l'histoire de l'hijsféro-éinlemie ( [rch de Xpu rolofjie, 1882, t. III, p. 289.) ' i ■ ^.i>CM-

(4) ^ Barié, Note sur m cas de fièore liystêriqm. {Bail. Soc. méd. des hop., 1886,

peu accentués pour passer inaperçus, comme dans le cas de Legrand du Saulle; que quelquefois même ils peuvent manquer, et que, d'autre part, ces stigmates peuvent exister chez les épileptiques. La difticultc est alors à son comble, car il ne faut guère compter sur l'épreuve thérapeutique, le bromure de potassium à doses massives n ayant guère plus d'action sur l'état de mal épileptique que sur l'état de mal hystéro-épileptique.

MM. Gilles de la Tourette et Gathelincau (1) ont trouvé dans l'étude de l'urine pendant les paroxysmes bystériques quelle que soit leur forme, convulsive, délirante, etc., un caractère des plus intéressants pour le diagnostic, si la réalité s'en confirme. On sait que d'après les analyses de MM. Lépine et Mairet, les paroxysmes épileptiques se jugent par une élévation considérable des principes conslitutifs de l'urine. Dans les paroxysmes hystériques au contraire, il y aurait constamment: 1° diminution du résidu fixe de l'urée et des phosphates; S» inversion de la formule des phosphates, c'est-à-dire que le rapport des phosphates terreux et alcalins, qui est normalement comme 1 est à 3, devient dans le paroxysme comme 1 est à 2 et souvent comme 1 est à 1.

Les vertiges et les accès incomplets peuvent être confondus avec la syncope, qui s'en distingue pourtant.

La sj/ncope est caractérisée par la suspension subite et momentanée de l'action du cœur, avec interruption de la respiration, des sensations et des mouvements volontaires. Elle se traduit par une chute avec résolution des membres, du refroidissement de la peau avec décoloration; le pouls devient imperceptible.

La syncope, très différente de la grande attaque d'épilepsie, est beaucoup moins distincte du vertige et de l'absence. L'état du pouls, qni est au contraire fort et résistant dans le paroxysme épileptique, est seul capable alors de faii-e la distinction. Et encore faut-il remarquer que certains individus, particulièrement des vieillards, mais quelquefois aussi des adultes (Malassez). présentent avec des attaques épileptiques des attaques synco-

(l) c. R. Soc. (le biologie, 1889, p. 533.

DIAGNOSTIC DES SYNDROMES ÉPILEPTIQUES o2J

pales, en même temps qu'un ralenlissement permanent du pouls qui bat d'ordinaire de 20 à 40 fois par minute et peut s'abaisser jusqu'au dessous de 10 pulsations par minute, pendaut les accès (1). Ces faits sont de nature à inspirer des réserves sur la valeur séméilogique de la syncope au point de vue du diagnostic de l'épilepsie. Les troubles circulatoires liés à l'épilepsie, présentent d'ailleurs nue certaine variété; outre le pouls lent, on observe le pouls lent et découplé les palpitations (3).

Les syncopes qui se présentent chez quelques émotifs, ne sont pas sans analogie avec cei'taines formes vertigineuses. Gomme exemple, je citerai eu particulier les syncopes des hématophobes (4).

Il existe un certain nombre d'individus qui sont incapables de voir du sang sans en éprouver une émotion très particnlièrement pénible. Ces émotifs, qui offrent souvent en même temps d'autres caractères névi'opatbiques, sont rarement isolés dans leur famille; lorsque le trouble dont ils souffrent n'est point héréditaire, ils ont souvent desfrôres ou des sœursqui sontaffectés de la même manière. On apprend quelquefois que toute une famille, sans exception, souffi'e de ce genre d'émotivité ; il en était ainsi dans la famille de deux malades que j'ai observés à la consultation de la Salpétrière. L'hématophobie se présente, d'ailleurs, à des degrés très divers : certains sujets ne sont affectés que par le sang humain lorsqu'ils le voient couler d'une plaie ; d'autres ne peuvent même le voir sur un linge ou autrement; d'autres ne peuvent supporter la vue d'aucune espèce de sang; d'autres sont profondément émus rien que par l'idée d'une plaie qui saigne, etc.; quelques-uns sont exclusivement affectés par le sang d'autrui. Toutes ces variétés peuvent exister dans une même famille, et chacun l'éagit à sa manière, les uns par de l'anxiété, d'autres par des syncopes, d'autres par des attaques convulsives,

(1) Blondeaii, Etmle clinique sur le pouls loti vernianent avec attaques sijncopales et épitepti formes .; th., 1879. — Mivart , Case of epitepliform seizures with nnusuallij slow puise. {The Lmicet, t. T, p. 10, 1885.)

(2) Tripier, Déviation du rijl/ime cardiaque associé « l'épilejnie et ii la, sijncope {Rev. de iiiéd., déc 1883, cléc. 188't, janv. 188o.)

(3) Mac Lane, Britisli med. Journ., 187.j, sept., p. 361.

(4) Ch. Féi'é , Note sur un cas d'hématophohic. [C. R. Sov. de Biol. 1887 p. 390.) '' '

330 ÉPILEPSItS ET i:PILEI>TIOUES

épileptiques ou hystériques. Les hommes comuie les femmes peuvent être alleiiit d'hémutophohie. Les deux sujets que j'ai observés particulièrement à la Salpétrière étaient des hommes qui venaient réclaniej' secours, surtout parce qu'ils étaient fort humiliés de s'évanouir comme des femmes chaque fois qu'euxmêmes ou un autre ouvrier se blessait dans l'atelier.

J'ai eu l'occasion d'observer un autre cas d'émotivité de ce genre qui m'a paru digne d'être signalé. Il s'agit d'une femme de quarante ans qui appartient à une famille d'hématophobes, et qui est hématophobe elle-même depuis sa plus tendre enfance; elle soutire, en outre, de manifestations hystériques. Cette femme a habité longtemps une ville de province où elle a été atteinte de plusieurs alfections pulmonaii-es graves pour lesquelles on a jugé à propos de pratiquer des saignées; elle en a eu une à chaque pli du coude. Prévenu de son émotivité spéciale, le médecin a, à chaque opération, pris soin d'éviter à la malade la vue des instruments et du sang. Cependant, à chaque fois, la malade eut une syncope comme elle en avait eu dans toutes les circonstances où elle avait vu du sang couler, en si petite quantité que ce soit. J'ignorais tout ce qui pi'écède lorsque j'eus à examiner cette femme qui était atteinte d'une névralgie intercostale. Pendant que je l'explorais, la malade tomba tout à coup en syncope. Après quelques flagellations elle revint à elle. C'est alors que la malade me renseigna sur son émotivité congénitale, et qu'elle m'apprit que, depuis qu'elle avait subi la saignée, il lui avait été impossible de supporter une friction si légère qu'elle soit sur les cicatrices sans tomber immédiatement en syncope tout comme si elle voyait couler du sang. Lorsqu'elle fait sa toilette, elle évite avec soin ces deux points; lorsqu'elle porte des manches trop étroites et que les plis du coude viennent à être comprimés, elle tombe en syncope. En général, sitôt qu'elle sent le contact, l'idée de sang qui coule se présente, et elle perd immédiatement connaissance. Pendant mon exploration, j'avais saisi le bras précisément au niveau du pli du coude; mais, pour cette fois, elle affirme qu'elle n'a rien senti. La syncope n'est ordinairement précédée par aucune sensation quand elle ne s'attend pas à une irritation quelconque ;

DIAGNOSTIC DES SYNDROMES ÉPILEP TIQUES 331

alors la chute est subite, comme dans la circonstance dont j'ai été témoin. Un accident de ce genre peut être fort difficile à distinguer d'un trouble épileptique proA oqué paj- une irritation périphérique, lorsqu'on n'est pas renseigné par les antécédents.

Comme l'avait déjà remarqué Portai, le diagnostic de l'apoplexie vraie et des attaques apoplectiformes de l'épilepsie peut présenter de grandes difficultés : même chute brusque avec perte de connaissance, même stupeur dont la durée n'est pas nécessairement caractéristique. La distinction peut être impossible si l'on n'a pas assisté à l'accident. Si l'attaque ne laisse ni paralysie, ni contracture, ni fièvre, il faut rechercher les conditions pathogéniques de l'apoplexie (hémorragie cérébrale, etc.).

Ce que l'on désigne sous le nom de vertige épileptique n'est pas un vrai vertige, en général c'est un éblouissement avec obnubilation de la conscience, insensibilité apparente et résolution momentanée ou mouvements convulsifs ou automatiques. Mais les épileptiques peuvent être sujets à de véritables vertiges avec sensation de déplacement, rotation, propulsion, etc. Lorsqu'un malade se plaint de vertige, il y a donc lieu de rechercher si cette sensation ne s'accompagne pas de quelque trouble auriculaire ou visuel, s'il n'existe pas de signe de lésions cérébelleuses, de sclérose en plaques, d'ataxie locomotrice. Il convient de s'assurer aussi qu'il n'existe aucun symptôme d'intoxication ou d'affection diathésique comme la goutte, que ces sensations ne sont pas dues à une anémie pi'ofonde, à une e.xhaustion nerveuse, à la neurasthénie. Quaut au vertige épileptiforme, à l'éblouissement subit avec obnubilalion passagère delà conscience, il peut se présenter dans l'hystérie, mais dans les cas de ce genre observés par Guéneau de Mussy il n'y avait pas perte absolue de la conscience et dans le cas unique que j'ai observé, bien qu'il y eiit perte de conscience, on n'observait après les vertiges ou les absences aucun symptôme d'épuisement. Le vertige épileptiforme se rencontre encore chez les vieillards en conséquence d'obstructions vasculaires (Abercrombie). Handfield Jones (1)

(1) Handfield Juiics, On fimcllunat nervous disorders, 1870. p. 443.

3'32 ÉPILEI'SIKS ET ÉPILEPTIQUES

lait ]-eiiiai'quor la rareté du Aertige gastrique couiparalivemeut aux uuiladies de l'estomac, et Buzzard note qu'il est plus fréquent chez les iiommes adonnés aux travaux de Fesprit ; on est en droit, dans nombre de cas, de le considérer comme une forme de Tépilepsie gastrique.

Il est un trouble qui uiéritiî au moins d éire cité parmi ceux ([ui sont capables de simuler le vertige épileptique : ce sont les chutes subites, sans perte de connaissance, qui se produisent dans .plusieurs formes de myélite chi-onique, et en particulier dans la sclérose latérale, dans l'ataxie locomotrice.

Le diagnostic des manifestations psychiques de l'épilepsie, surtout lorsqu'elles sont isolées des accès convulsifs, présente les plus grandes difficultés. Outre qu'elles ne s'accompagnent pas de phénomènes physiques faciles à apprécier et à mesurer, on ne peut guère les dilTérencier par leur forme, des états décrits sous le nom de folie transitoire et d ivresse émotionnelle (1), et qui se caractérisent aussi par la brusquerie du début, les phénomènes d'épuisement consécutif, stupeur, sommeil prolongé et enfin par une amnésie complète de toute la période du délire.

Ces folies transitoiiv.s sont d'autant plus difficiles à séparer, qu'elles se produisent en général chez des héréditaires, c'està-dire présentant à peu près les mêmes caractères de dégénérescence que les épileptiques. Le diagnostic ne peut être sûrement établi que lorsqu'il existe chez le même individu des paroxysmes moteurs dont la nature épileptique ne peut être mise en doute. La clinique ne peut pas avoir la prétention de poser des limites où la nature n'en a pas tracé.

Dans le fait suivant par exemple, où les impulsions sont en grande partie conscientes, la nature épileptique du mal ne peut guère être établie que par la coexistence d'absences de courte durée.

Observation LXXXtI. — Fugues impulsives; absences.

M. B., 26 ans. Ne donne que peu de renseignements sur ses antécédents héréditaires. Son père était un homme très irritable, la mère

(1) Ch. Féré, l'Ivresse éinotioiinelle. [Revue de tiiédeciue. 1888, p. 937.)

se porte bien, elle a eu d'abord deux fausses couches, puis une fille qui est morte dans les premiers mois, puis cet enfant qui s'est bien développé et n'a eu aucun accident nerveux jusqu'à 10 ans ; il a eu alors des migraines pendant deux ans. Puis vers 16 ou 17 ans il a eu des pertes séminales qui ont cessé. Il n'a d'autre anomalie de développement que deux hernies inguinales.

Les troubles dont il se plaint ont commencé à l'âge de 18 ans. Il éprouvait de temps en temps de l'anxiété lorsqu'il se trouvait dans une foule ou était pris d'une peur subite en allant dans un magasin ou dans une cave où il avait cependant l'habitude d'aller tous les jours à peu près aux mêmes heures. Puis ce furent des colères furieuses sans motifs, et enfin des fugues qui se produisaient tous les deux ou trois mois, puis toutes les trois ou quatre semaines.

Il éprouve d'abord une sorte d'anxiété, de malaise général, un besoin de s'agiter, de changer de place, une difficulté d'application qui dure douze ou vingt-quatre heures. Enfm le besoin de partir devenant irrésistible, il quitte le magasin où il travaille et, tantôt il s'en va tel qu'il se trouve, tantôt il va s'habiller quelquefois d'une manière peu adaptée à la course qu'il va faire : il lui est arrivé de se mettre en habit. Il sort sans avertir personne et parcourt plusieurs cafés où il consomme souvent des boissons non alcooliques; mais les cafés où il entre sont généralement des établissements de bas étage où il ne va pas d'ordinaire et il lie conversation avec n'importe qui, s'emporte sur des questions qui ne l'intéressent point d'ordinaire et finalement se prend de querelle et rentre généralement vers minuit ou une heure du matin les vêtements en désordre et, exaspéré, il violente les personnes qui sont avec lui et brise quelquefois des objets mobiliers, puis il s'endort jusqu'au matin et reste plus ou moins courbaturé pendant toute la journée suivante. En général, il se souvient de la plus grande partie de ce qu'il a fait pendant cette fugue qui dure dix ou douze heures au plus. Il peut dire quel établissement il a fréquenté, ce qu'il a bu et les quelques autres actes auxquels il s'est livré et qui sont toujours les mêmes. Dans presque toutes ces fugues il emprunte de l'argent à des gens qu'il connaît à peine bien qu'il n'en ait aucun besoin, et ce sont des sommes insignifiantes qui ne peuvent lui être d'aucune utilité; et, en outre il va « déblatérer » suivant son expression : ce qui consiste à aller trouver des personnes qu'il connaît peu, qu'il ne connaît que par ses relations, ou quelquefois des personnes avec lesquelles il est en relations d'affaires et à brùle-pourpoint leur jeter à la face ce qu'il peut savoir de désagréable sur leur compte, tant en ce qui concerne leurs affaires personnelles que leurs affaires commerciales. Il ne peut que constater l'irrésistibilité de ces impulsions et il en regrette vivement les effets. En dehors de ces paroxysmes, c'est un liomme fort rangé, facile k vivre, appliqué à ses affaires. Cependant de temps en temps'il a des absences et on trouve quelquefois dans ses écritures des ellipses incompréhensibles ou des mots introduits où ils n'ont que faire et dont la présence l'étonné lui-même, qu'il n'a aucun souvenir d'avoir écrits Par exemple sur le journal où il inscrit les sommes qu'il reçoit on

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trouve entre le nom du client et la somme reçue une phrase comme celle-ci : « M., il donne soif, 7 fr. 50. »

Le bromure de potassium a une action évidente sur ces manifestations. Sous son influence, les impulsions sont moins violentes, le malade a assez conscience de la situation pour être capable de s'enfermer et de se coucher; mais le lendemain la courbature est aussi marquée que s'il avait eu un accès complet.

Ces sortes d"abseiices concordent mieux avec les impulsions épileptiques qu'avec tonte autre folie transitoii^e.

Un point intéressant du diagnuslic des troubles mentaux de Tépilepsie consiste à distinguer chez un épileptique ce qui appartient à cette névrose et ce qui peut appartenir à une autre psychose. Les accidents alcooliques se rencontrent assez souvent chez les épileptiques et ils' peuvent assez facilement être confondus avec ceux qui appartiennent en propre à la névrose. Les troubles de la sensibilité générale (1) et spéciale de la motilité peuvent n'être pas d'un grand secours ; anesthésie, analgésie, tremblement, affaiblissement musculaire peuvent se retrouver dans les deux catégories de sujets. Le délire des alcooliques présente aussi avec celui de Tépilepsie quelques points de ressemblance : on y voit la même fréquence des hallucinations de la vue, les mêmes conceptions saisissantes et mobiles, le môme caractère impulsif des actes en rapport avec le délire (Lasègue) (2). Linsomnie, les sueurs nocturnes, les douleurs, la connaissance des antécédents, Tinfluence de l'abstinence, sont cependant de nature à. faire attribuer à l'épilepsie et àTintoxicaiion leur part respective dans la genèse des accidents.

Nous avons vu que les troubles mentaux en rapport avec l'épilepsie peuvent affecter des formes très diverses : phénomènes d'exaltation ou de dépression, aversion instinctive do toutes sortes (3). Tous ces troubles ont pour caractère de se modifier sous l'inlluence du traitement tout comme les phénomènes spasmodiques. Un certain nombre de malades présentent en dehors

(1) Magnan, De l'héinianesl/K'-sie de la sensibiliU' générale dam ralcoolisme. [Gaz. hcbd., 1873.)

(2) Lasègue, Délires par accès. {Arcli. (jén. de niédeciiie, 187ii, 1878; — Éludes médicales, 1884, 1. 1, p. 642.) — Richard, Un mot sur quelques rapports de l^alcoolisiiie et de l'épilepsie: th., 1876.

(3) Pivion, Etude sur les troubles de l'inlelUf/ence, des penchants, de la sensibilité et de la motilité chez les épilepliqucs ; th., 1876.

de ces troubles élémentaires liés à répilepsie,des délires typiques comme le délire des persécutions et qui évolue à part avec ses caractères ordinaires sans se laisser influencer par le traitement. Le diagnostic de cette combinaison mérite donc attention ; la succession des troubles caractéristiques du délire de persécution : période de dépression mélancolique avec idées de soupçon, période de systématisation basées sur une conception délirante ou sur des ballucinations sensorielles portant sur tous les sens, mais plus souvent sur Touïe et plus rarement sur la vue, période de réaction, permettront la distinction.

Il arrive souvent que des épileptiques sont relevés sur la voie publique en état de stupeur sans qu'on ait aucun renseignement non seulement sur l'état antérieur du sujet, mais môme sur les pbénomènes initiaux de l'accident actuel. Or la stupeur consécutive au clioc épileptique ne ditïere pas foncièrement de celle qui peut résulter d'une congestion cérébrale, d'une hémorragie, d'un ramollissement, d'une concussion, d'une contusion de l'encéphale, de quelques empoisonnements, de l'insolation, etc. Le diagnostic est d'autant plus difficile que les individus qui sont victimes de ces accidents sur la voie publique ont souvent fait des excès de boissons et la cause de la stupeur se trouve souvent obscurcie par un « halo d'alcool » (1). Il faut se garder d'accorder une valeur exclusive à l'odeur alcoolique des vêtements et à l'odeur spéciale de l'haleine, et ne pas traiter trop vite comme de simples ivrognes, des malades chez lesquel l'alcool n'a joué que le rôle d'agent provocateur; dans le doute, il faut les soigner comme s'il s'agissait d'une affection plus sérieuse (2).

(1) Waters, Fils diar/nosis and Iris niodiui Irca/niciil of cases oj inseusiOilifi/ and l'.onvulsion, Loiidon, 1879, i). 2.

(2) Harris , Of the diar/nosis and treatmcnt of apparent dvunkemms. [S^. Bartholonietrs hosp. rcp., 1878. vol. IV, p. 2;;7.)