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Ch. FÉRÉ - p. 337. Félix Alcan. éditeur

savent fort bien que le médecin qui les examine n'a ni le droit, ni le désir de produire une lé.sion capable de nuire, ils peuvent donc résister à une douleur peu intense. Les phénomènes vasomoteurs et en particulier la pâleur est plus difficile à imiter, mais c est un phénomène très passager et cpii d'ailleurs n'est pas constant. On peut en dire autant de la dilatation et de l'immobilité des pupiles qui manquent souvent dans les attaques parfaitement sincères. En réalité, même lorsqu'une attaque d'épilepsie se produit en présence d'un médecin, les phénomènes qui se passent sous ses sens n offrent pour la plupart aucun caractère de certitude et surfout leur absence n'est point caractéristique. L'msensibilitépupillaire, lorsqu'on la constate nettement, est sans conti-edit le meilleur signe. Les morsures de la langue, les blessures de la face peuvent être faites volontairement tout comme la miction, la défécation, etc. Quant à l'absence d'un certain nombre de phénomènes de l'attaque, elle ne prouve rien pour la simulation, puisqu'on sait qu'un grand nombre d'épileptiques présentent des accès incomplets ou irréguliers.

La plupart des auteurs se contentent de preuves morales, qu'il s'agisse d'établir la négative ou l'affirmative. Un certain nombre se sont ingéniés à faire avouer aux simulateurs des symptômes paradoxaux pour les convaincre de supercherie. Sauvages (1) rapporte l'anecdote suivante : Une jeune fille de sept ans hnitait si bien les gestes et les mouvements de ceux qui tombent en épilepsie qu'il n'y avait personne à l'hôpital général de Montpellier qui ne fût trompé. Sauvages lui demanda si elle ne sentait pas un air qui passait de la main à l'humérus et de là dans le fémur. Elle répondit qu'oui. Il ordonna qu'on lui donnât le fouet, et la recette fit tant d'eflet sur elle ([u elle se trouva guérie. Il ne faut pas trop compter sur le résultat d'une semblable tactique qui peut pourtant être tentée sans inconvénient.

Marc avait cru trouver un signe capable de faire reconnaître l'épilepsie même en dehors des accès. Il raconte (^) qu'étant en Bohême, il fut chargé d'examiner un jeune homme qui se

(1) Nosoloyie mét/iodigue, t. IV, p. {^O.

(2) Art. ËpilepsU' simulée. (Dictionncïir'e des sciences médicales, t. XII.)

Ch. Féré.

338 ÈPllEPSlES ET ÉPILEPTIOUE!?

disait atteint d allaques périodiques d"épilepsie bien que les intervalles fussent irréguliers, et chez lequel on pouvait soupçonner la sinudalion. Il était embarrassé pour découvrir la vérité, lorsqu'un ancien militaire qui se trouvait présent le tira à l'écart et lui proposa de passer inopinément un morceau d asa fœtida sous le nez dujeune homme, ce qui ne manquerait pas de déterminer un accès dans le cas où la maladie serait réelle, et, à son grand étonnement le paroxysme se déclara à l'instant même : depuis il répéta cette expérience avec un égal succès sur deux individus qu'il savait être réellement atteints d'épilepsie. Les deux dernières expériences peuvent servir ix prouver que chez certains épilepliques toute excitation sensorielle est capable de déterminer un accès; mais elles ne prouvent pas que Marc n'a pas été la dupe du vieux militaire.

Il peut arriver que dans les efforts que fait le simulateur pour imiter la respiration stertoreuse, il soitpris d'un accès de toux qui le trahit (i).

Dans le but de dépister la simulation de l'épilepsie, on s'est ingénié à trouver les phénomènes indépendants de la volonté qui puissent constituer un caractère objectif des manifestations comitiales. Pariui les phénomènes qu'on a cru palhognomoniques, il faut citer certains caractères du pouls, signalés par M.Auguste Voisin dans différents travaux (2).

Cet observateur a remarqué que, quelques secondes avant l'attaque, le pouls devient plus rapide, les courbes sphygmographiques sont, non seulement plus courtes, mais moins élevées et plus arrondies. Après l'attaque, ou voit les ondulations prendre une forme curviligne très particidière, puis les courbes s'élèvent et montrent un dicratisme très marqué qui peut durer pendant plusieurs heures avec une exagération delà hauteur. Tels sont, en résumé, les principaux traits que M. Voisin considère comme spécifiques du pouls pendant et après le paroxysme épileptique.

(1) Si8teray, Simulation de ré/jilepsie an point de vue de la pratique et de lu médecine légale; th., 1867, p. 14.

(2) A. Voisin, De la paralysie générale. (Union médicale, 18C8,t. VI, p. sJ.) — De l'épilepsie simulée et de son diaipiostic par les caractères sp/ii/(jmograpltiques du pouls. [Ann. d'/iygiène publ. et deméd. légale, 18G8, t. XXIX. p. 344.) — Ait. Êpilepsie. [Dict. de rnéd. et de c/iir. pratiques, 1870.)

Il faut remarquer d'ailleurs que le pouls arrondi signalé par M. Voisin à la suite de l'accès d'épilepsie a été retrouvé par Lorain qui l a désigné sous le nom de pouls ondulant dans l'éclampsie et dans la manie puerpérale (1).

Pour me rendre témoin de ces faits, j'ai pris un grand nombre de tracés sur les épileptiques de mon service, avant, pendant et après les accès ou les vertiges, et dans l'intervalle des manifestations comitiales. Ces explorations répétées m'ont permis de relever quelques faits intéressants ;jene m'arrêterai que sur un petit nombre.

Je n'insisterai pas sur la faiblesse extrême du pouls que l'on observe chez un grand nombre d'épileptiques, sur la lenteur ou les irrégularités qu'on observe chez quelques autres.

Quant à la forme des tracés sphygmographiques sous l'influence des paroxysmes, j'ai pu relever plusieurs fois la réalité des modifications signalées par M. Voisin; mais je ne crois pas que ces modifications soiant spéciales aux paroxysmes épileptiques ; il s'en faut d'ailleurs qu'elles se présentent avec une régularité absolue. On peut même observer chez le môme malade des différences très importantes dans des accès consécutifs : on pourra se faire une idée de ces différences sur les tracés que j'ai pris sur un malade de mon service quia succombé à un état de mal. Ceux de ces tracés qui comprennent toute la durée de l'accès rendent compte du trouble que la convulsion musculaire jette dans l'étude des changements du pouls.

On remarquera tout d'abord qu'avant le début de l'accès, la respiration subit une modification importante, devient extrêmement superficielle avant que le pouls n'ait éprouvé aucun changement (flg. 41).

Au début de l'accès, la tension des muscles modifie la forme du tracé qui présente des formes assez différentes (fig. 42,43, 44, 45).

A la suite du paroxysme, on peut retrouver la même variété ; en général on trouve une augmentation de l'impulsion, comme on le voit sur les figures 47, 48, 49.

(1] Loraiii, f/uc/e* de médecine clinique : /<? Pou/s, 1870, pp. 123, 209, 210.

Pendant les secousses le tracé est modilié d'une manière analogue ; il existe une exagération du dicrotisme normal, et

Fig. 43. — Trarc du pouls au conimenccment d'un accès (chez B., état do nul).

Fig. 4i. — Tracé du pouls au commencement d'un accès (chez T., l'accès provoqué).

Fig. 45. — a, tracé sphygmographiquc chez B., à la fin d'un accès. b, tracé parallèle de la respiration.

une augmentation de l'impulsion (fig. 48) que l'on retrouve dans l'accès incomplet (fig. 49),

A la suite du paroxysme,ou retrouve pendant un certain temps soit l'exagération du dicrotisme normal, soit un \éritable polycrotisme (fig. oi), soit Tairondissement partiridier de la courbe, signalé par M. Voisin (fig. 32), soit une tendance à la formation d'un plateau (fig. oi, 36).

Mais, comme je l ai montré sur de nombreux tracés (1), ces modifications du pouls ne sont pas spécifiques de Tépilepsie.

J'ai noté, en effet, que, sous l influeucc de Texercice musculaire, on peut voir se reprodure la même exagération de la hauteur du tracé, le dicrotisme et le polycrotisme , et que , dans uue cii'constance particulière , on peut provoquer la même forme arrondie.

fl) BaU. (le la Soc. de bioL, 1888,]!. ioi, 19 mars.

EPILErSIES ET ÉPILEPTIQLES

Mes observations ont été faites toutes dans les mêmes conditions. Sauf de rares exceptions, Tobservation a été faite sur la radiale droite, le membre restant constamment dans la mémo position, avec le sphygmographe à transmission, qui permet d'obtenir un tracé prolongé et sans interruption.

Après avoirpris le pouls normal, je fais faire au sujet, avec la main gauclie, une pression soutenue sur le dynamomètre pendant une demi-minute environ. Pendant cet effort de la main gauche, les muscles de l'avant-bras droit sont le siège d'une tension

Fig. — Tracé du pouls pendant une période de secousses clicz [,

Fig. 50. — Tracé du pouls chez le niènic malade immédiatement après un accès

Fig. 51. — Tracé du pouls chez le même malade vingt minutes après un accès.

involontaire ou d'une trémulation qui rend souvent le poul indistinct. Lorsqu'il continue à s'inscrire, on le voit souvent augmenter de fréquence, présenter une grande hauteur, une exagération de dicrotismeou un véritable polycrotisme. Dès qu l'effort a cessé, le pouls se ralentit, mais conserve une plus grande hauteur qu'avant l'expérience et un crochet plus aigu ; l'exagération du dicrotisme persiste plus^ou moins longtemps, suivant les sujets.

SIMULATION 34o

Quand le poids est revenu à son état nornial, sans déplacer 1 instrument, je fais faire au sujet avec sa main droite (du côté où le sphygmographe est appliqué) une pression du dynamo-

Fig. 52. — Tracé du pouls chez V., une dcmi-hcurc après un accès.

Kig. r..i. — Pouls uornial cluv, li.

Fig. 56. - Pouls à la suite d'un accès provoqué chez B.

mètre analogue à celle qu'il a faite avec la main franche. Pendant cet effort, en raison de la (rémulation des muscles et de la modification de pression du ressort, la forme du tracé présente des différences assez grandes. Dans les meilleures con-

(1) Loi travail.

ÉFILEPSIES ET ÉPILEPTIQUES

ditions, la hauteur de la courtie s'exagère, et Ton voit apparaître un polycrotisme très marqué (lig. o7). En tous cas, quand l'effort cesse, la courbe subit une modification constante, qui consiste en ce que le crochet . s'émousse et que la ligne de descente s ar- \ rondit, se bombe, d'une manière plus ou

\ moins nette. D'ailleurs, cette modification

\ a plusieurs variétés dont on trouve des spé-

i cimens dans les tracés.

1° Tantôt l'ascension se fait verticale-

1 ment, puis la ligne se brise pour se diriger

î brusquement obhquement en haut (1), rap-

t pelant le métacrotisme (Ui pouls cérébral

% (fig. 58, o9, 60) ; 2" tantôt, à la place de cette

I ligne oblique qui prolonge l'ascension ver-

i ticale, on voit un plateau horizontal (fig. 61);

1 3° tantôt, enfin, l'ascension et la descente

% se continuent en formant une ligne plus ou s.

2 moins uniformément arrondie (fig. 62). Dans tous les cas, la Ugne de descente présente une convexité supérieure plus ou

'î moins marquée, et non interrompue ; il n'y 1 a pas de trace de dicrolisine. Quelquefois, 5 le tracé forme une série d'ondulations à I peu près régulièrement demi-circulaires. I Ces modifications du pouls, relevées sur I des épileptiques en dehors des accès, ne ''^ leur sont donc pas particulières ; J'ai répété l'expérience sur les élèves de service et sur moi-même avec le même résultat.

A la suite de l'exercice des membres inférieurs, d'une course, je n'ai rien trouvé qu'une légère élévation du pouls avec un peu d'exagération du dicrotisine. Or, il faut

aiii, lac. cit., p. 187, 189, signale celte lonnc de iiouls chez la femme eu

remarquer que c'est précisément le pouls après la course que M. Voisin a comparé au pouls de la période qui suit le paroxysme épileptique. Il n'y a donc pas d'erreur d'observation dans son travail. L'inexactitude de sa conclusion n'a été mise en lumière que par l'étude comparée du pouls après l'exercice des quatre membres isolément.

3i8 ÉPILEPSIES ET ÉPILEPTIOUES

vulsifs OU non, se sont produits dans le membre sur lequel on fait l'exploration sphygmographique, ou sur un autre. Telle est la déduction facile à prévoir, d'ailleurs, de mes observations.

V\g. 60. — a, pouls radial droit normal de N. — 6, après effort de la main gauche.

c, après effort de la main droite.

ei . - a, pouls radial droit normal de F. — 6,^après effort de la main droite, c, après effort de la main droite.

Quant à la modification apportée par l'exercice du membre sur lequel l'exploration est faite, j'en ai cherché vainement la trace dans les auteurs. J ai interrogé à cet égard deux de nos collègues beaucoup plus compétents que moi sur ce point de physiologie,

MM. Dastre et François-Franck : le fait leur était inconnu. Je ne crois pas cependant que cet arrondissement si particulier du tracé puisse être attribué à un vice de l'expérience : mes tracés sont, en effet, d'une régularité parfaite : on ne peut donc pas invoquer un déplacement de l'appareil ; et cependant on voit que, peu à peu, les courbes reprennent leur caractère normal après un temps variable, suivant les sujets.

Fig. 6-2. - a. pouls radial droit normal de N. - l>, après ettort de la main gauche. c, d, après effort de la main di'oite.

Cette modification ne peut guère avoir une origine cardiaque, puisqu'elle ne se produit pas quand le môme effort a été fait avec le membre du côté opposé. Il semble probable qu'elle tient à l'état des petits vaisseaux des muscles dont la contraction s'accompagne d'une augmentation de tension qui cesse ou se modifie, après que la contraction a cessé.

Si le tracé sph ygmographique ne peut donner aucune garantie absolue contre la simulation, le tracé pneumographique qui présente pourtant après les accès une forme assez particulière, ne peut pas non plus être considéré comme patliognomonique jes secousses expiratoires, l'expiration saccadée et prolongée ne se produisent pas chez tous les épileptiques et après tous les accès, et en outre on peut les observer à la suite d'un exercice violent et prolongé.

Les modifications de la tension artérielle qui, en -énéral s'abaisse à la suite des accès et entraîne des modifications^mpor-

350 ÉPILEPSIES ET ÉPlLÈPtlOLES

tantes de raction physiologique de cerlains médicaments, constituent des signes importants, quoiqu'ils n'appartiennent pas exclusivement aux paroxysmes épileptiques. Mais la constatalion de ces phénomènes respiratoires et circulatoires nécessite des appareils spéciaux et un personnel spécialement éduqué ; on doit donc reconnaître que la simulation de l'épilepsie ne peut guère être étudiée que dans un asile spécial. Dans ces conditions, on peut alTirmer la sincérité d'une attaque lorsqu'on a observé l'insensibilité pupillaire pendant l attaque et les phénomènes d'épuisement du côté des appareils locomoteurs circulatoires et respiratoires : mais il n'est aucun phénomène qui permette de nier la sincérité d'un paroxysme, en dehors de la constatation de fourberies, telle qne la présence de savon dans la bouche dans le bul d'imiter la salivation spmnouse, etc.

Un point qui ne manque pas d'intérêt dans l'hisloire de la simulation des Iroubles nerveux en général, c'est qu'elle ne se produit guère chez des individus absolument sains. Les simulateurs sont toujours des dégénérés appartenant à la catégorie des impuissants, mendiants et vagabonds, ou des criminels avérés qui ont, comme on sait, de nombreux liens de famille avec les névropathes et en pai'liculier avec les épilepliques et les ions.

Dans un certain nombre de cas, ceux qui simulent l'épilepsie sont de véritables épileptiques. Mahon a cité une femme qui, après avoir simulé l'épilepsie, aurait été prise effectivement de ce mal. Si la simulation a rarement une influence délerminanle sur la première apparition des manifestations de la névi'ose, il est moins rare qu'elle détermine des accès chez des individus qui y sont déjà sujets : M. Venturi (1) a cité plusieurs faits très intéressants à cet égard. Quand j'étais interne dans le service de Berthier, j'ai vu un épileptique qui, pour quelques sous, consentait à simuler des attaques qui lui servaient à apitoyer le passant lorsqu'il était hors de l'asile. Lorsque depuis longtemps il n'avait pas eu de véritables paroxysmes on le déterminait difficilement à cette simulalion, parce qu'il savait que dans ces conditions,

(i) Actes du coHfjrès d'anUtrnpoloijic cv'iiniiwUi' de Rome. ISS"), p. 2S0.

SIMULATION 3ol

lorsqu'il était chargé, comme il le disait lui-même, les convulsions volontaires étaient constamment suivies d'une attaque véritable qui le laissait pour plusieurs heures dans un état de stupeur profonde.

La simulation des manifestations non convulsives de l'épilepsie est rare; mais elles sont souvent alléguées devant les conseils de revision et devant les tribunaux, et on peut dire que le diagnostic rétrospectif en est strictement impossible; et c'est principalement i\ propos de ces accidents que Ton peut dire avec M. Renouvier que s'il y a des gens certains, la certitude n'existe pas.

La notion étiologique est d'une grande utilité pour éliminer la possibilité de la simulation; mais le diagnostic de la cause est surtout intéressant au point de vue du pronostic et du li-aitement.