CHAPITRE m

ÉPILEPSIE PARTIELLE VULGAIRE. — CARACTÈRES DE l' ATTAQUE CON- VULSIVE, PHÉNOMÈNES CONSÉCUTIFS. — ÉPILEPSIE PARTIELLE TO- NIQUE. — ÉPILEPSIE PARTIELLE VIBRATOIRE.

Le phénomène fondamental, et quelquefois le seul phénomène de l'épilepsie partielle, c'est le spasme. Ce spasme a pour caractère d'être hémiplégique, de ne se produire, au moins au début, que d'un seul côté du corps. Mais son étendue est extrêmement variable. Quelquefois il est limité d'emblée et reste limité à un muscle ou à quelques muscles voisins. C'est ce qu'on a appelé l'épilepsie parcellaire dont on peut rapprocher un bon nombre de tics. D'autres fois la convulsion reste limitée à un membre, c'est l'épilepsie monoplégique. Dans d'autres cas, après avoir envahi primitivement un membre ou la face, elle s'étend successivement aux autres parties du môme côté. C'est l'épilepsie hémiplégique. Enlin il arrive souvent que le spasme, après avoir été monoplégique au début, puis hémiplégique, envahit les membres et la face du côté opposé et se généralise. C'est alors l'épilepsie partielle généralisée. Lorsque nous étudierons ce qu'on appelle l'épilepsie vulgaire, nous verrons que la localisation initiale n'est pas rare et que par conséquent il n'y a pas de distinction fondamentale entre les deux formes : entre l'épilepsie parcellaire et l'épilepsie en apparence générale d'emblée, il existe des intermédiaires innombrables, mais pas de différence essentielle.

Les lois de l'extension du spasme ont été, de la part de M. Hughlings Jackson, l'objet d'une étude spéciale qui a mis en lumière un certain nombre de faits intéressants dont les obser^ vations subséquentes n'ont fait que confirmer l'exactitude et n'ont ajouté que des détails concordants.

Lorsque le spasme débute par la face, il a surtout pour centre Tœil ou la bouche.

Tantôt l'œil se porte latéralement d'un côté ou obliquement en haut, ou les paupières palpitent convulsivement; ou bien encore ces mouvements de l'œil et des paupières s'effectuent simultanément. Quelquefois on observe au début un rétrécissement unilatéral de la pupille, suivi de dilatation unilatérale.

Tantôt la commissure labiale se tire en haut et en dehors en trémulant, tantôt la langue se tord et la pointe se porte latéralement en avant (obs. VI).

De l'un ou l'autre de ces deux centres, le spasme s'irradie au reste de la face. Quelquefois l'élévateur de la narine est envahi d'une manière prédominante et s'anime de convulsions rythmiques, la physionomie prend alors une expression grimaçante particulière, le malade fait le nez de lapin. Quelquefois les muscles temporal, masséter et ptérygoïdiens prennent part au spasme, on observe alors des mouvements de diduction de la mâchoire et un grincement des dents. Puis les muscles latéraux du cou se prennent, la tête se tord du côté où l'œil ou la bouche se sont déviés, et se porte généralement en haut. Quand l'extension se produit, c'est par l'envahissement du membre supérieur.

Quand le spasme débute dans le membre supérieur, c'est ordinairement par le pouce ou par l'index. En général , l'un de ces doigts ou les deux ensemble se fléchissent convulsivement dans la main, plus rarement s'étendent. Les autres doigts suivent le mouvement, les muscles de l'avant-bras se tendent en secouant le membre par leurs convulsions alternatives. Les muscles du bras sont ensuite envahis , puis ceux de l'épaule , le membre tout entier s'élève alors en trémulant. Lorsque le spasme qui a débuté par le membre supérieur devient envahissant, il prend d'abord les muscles du cou, puis ceux de la face et ne se propage que plus tard au membre inférieur.

Quand le spasme siège primitivement dans le membre inférieur, il débute en général par le gros orteil qui se fléchit ou s'étend convulsivement, puis les mouvements se propagent de bas en haut. Le pied prend généralement l'attitude équine plus

OU moins pure. Tandis qu'au membre supérieur les mouvements de flexion de l'avant-bras sur le bras prédominent, au membre inférieur ce sont les mouvements d'extension de la jambe.

Tel est en général le mode d'envahissement du spasme localisé. On pourrait toutefois citer bon nombre d'exceptions. Chez un de mes malades, le spasme commence constamment par le sterno-cléido-masloïdien gauche, puis envahit la face de bas en haut, puis le membre supérieur. Chez un autre, le spasme débute par l'épaule, l'élévation du bras est le premier mouvement observé, puis l'avant-bras se prend, puis la main, puis la face, puis enfln le membre inférieur. Dans un autre cas, le malade, qui est pris peu de temps après le réveil les jambes écartées en demi-flexion, sent un frémissement dans les adducteurs de la cuisse droite et le genou droit va frapper brusquement le gauche, puis la jambe et le pied s'étendent et trémulent, le bras et la face se prennent. Les nombreuses excep tions du môme genre que l'on pourrait citer n'infirment pas au fond les descriptions de M. Hughlings Jackson.

Lorsque la convulsion envahit le côté opposé, elle commence en général par la région homologue de celle qui a été prise la première dans le côté primitivement atteint. Mais cet envahissement présente de grandes variétés.

Lorsque la convulsion a débuté par une moitié de la face, il arrive quelquefois que la généralisation commence par les muscles du cou, le mouvement de rotation delà tête précède la propagation des grimaces faciales. On remarque cette môme tendance des muscles fonctionnellement associés à entrer plus facilement en convulsion dans une autre catégorie de faits : j'ai vu plusieurs fois des convulsions qui commençaient primitivement par l'œil se propager par les muscles des lèvres du côté opposé.

Lorsque les attaques d'épilepsie partielle ont commencé à se produire chez un individu, elles se reproduisent en général toujours sous la môme forme, c'est-à-dire qu'elles débutent toujours par le môme muscle ou le môme groupe de muscles, ou au moins toujours du môme côté du corps. Toutefois il peut arriver que l'attaque commence chez le môme sujet, tantôt par

la face, tantôt par le membre supérieur, tantôt par le membre inférieur; mais le fait est rare. Quant à la variation latérale, elle ne peut se produire que dans quelques cas exceptionnels de transfert dont nous aurons à nous occuper.

L accès convulsif se manifeste souvent d'emblée sans aucun phénomène sensoriel ou moteur préalable. Quelquefois il est précédé de sensations douloureuses dans le membre, d'un engourdissement, d'une sensation de froid, de vapeur qui remonte le long du membre ou de sensations plus ou moins étranges analogues à celles que nous aurons à décrire dans l'aura du mal comitial. Lorsque cette sensation prémonitoire est tout à fait périphérique, siège à l'extrémité d'un membre, il suffit quelquefois d'opérer au-dessus une constriction circulaire pour arrêter l'attaque ; il peut arriver même que l'attaque s'arrête encore par cette manœuvre, même lorsque le spasme a commencé dans les doigts ou dans les orteils.

Un point intéressant de l'histoire de ces auras, c'est qu'elles sont susceptibles d'être transposées d'un côté à l'autre. Ce transfert, qui est obtenu au moyen de mouches de Milan (Hirt) (1), de vésicatoires circulaires (Buzzard) (2), de pointes de feu appliquées aussi circulairement sur le membre au-dessus de l'aura, détermine de môme quelquefois le déplacement des phénomènes convulsifs.

Quant à l'accès convulsif lui-môme, il se présente sous ditTérentes formes. Lorsqu'il reste exactement limité à un membre, il débute souvent d'emblée par une convulsion clonique, qui conserve les mêmes caractères jusqu'à la fin du paroxysme. D'autres fois ces convulsions cloniques sont précédées d'une période de rigidité tétanique. Les accès qui se généralisent se présentent peut-être plus souvent sous cette dernière forme.

En général l'accès d'épilepsie partielle ne s'accompagne pas de

(\) Hirt, Ueher dus Auflrelen von Transfert Erscheiniingen wahrend der Behandlung der parliellen Epilepsie. {Neurol. Centralbl., 1884, p. 9.).

(2) Buzzard, Clinical lecture on the treatment of partial Epilepsy by encircling hlisters wilh transfer of the aura. {Lancet, 1884, 1. 1, p. 373.)

ÉPILEPSIK PARTIELLE VULGAIUE 1 i

cri initial. Toutefois on peut l'observer lorsque l'accès commence par les muscles du cou ou se propage rapidement.

Si Faccès est rigoureusement partiel, il peut n'y avoir aucune obnubilalion de la conscience, le malade assiste au paroxysme. La convulsion s'accompagne alors de sensations plus ou moins pénibles; quelquefois le malade ne se plaint que d'une simple tension douloureuse des muscles, d'autres fois ce sont des douleurs atroces comme si on arrachait le membre dans sa continuité. Quelquefois la conscience reste assez intacte pour que le malade puisse continuer à parler, à rendre compte de toutes ses sensations pendant toute la durée de l'attaque. On en voit môme qui, lorsque la convulsion ne s'accompagne d'aucune douleur, peuvent se préoccuper de ce qui se passe autour d'eux, faire ranger les objets qu'ils pourraient renverser, etc. D'autres fois le malade est incapable déparier tant que dure la convulsion ; mais conserve le souvenir de tout ce qui s'est passé et peut le raconter ensuite. Toutefois un accès strictement partiel mais intense, surtout s'il comprend la face, peut s'accompagner d'hébétude et de perte de connaissance complète.

Si, tant que l'accès reste hémiplégique, il peut n'y avoir pas abolition de la conscience , il n'en est plus de même lorsqu'il se généralise, principalement lorsque la face est prise : il y a alors perte de connaissance ; toutefois le malade assiste souvent à la période hémiplégique de son paroxysme et il perd connaissance seulement quand la généralisation commence. En général, on peut dire avec M. Jackson que les grandes attaques d'épilepsie partielle diffèrent des attaques d'épilepsie vulgaire par la perte de connaissance qui n'arrive que tardivement dans le premier cas, tandis que dans le second c est le premier ou l'un des premiers symptômes.

Les attaques d'épilepsie partielle sont souvent isolées, se répétant avec une fréquence tout aussi variable que celle de l'épilepsie générale d'emblée; elles peuvent se présenter sous forme de séries plus ou moins rapprochées ou imbriquées comme dans l'état de mal ordinaire.

Les attaques d'épilepsie partielle , lorsqu'elles sont rigoureu-

Ch. FÉRÉ. 9

18 Kl'ILEPSIES ET ÉPILEPTIQUES

sèment limitées, peuvent ne laisser après elles aucun trouble appréciable. Loi'sque cependant le spasme, si localisé soit-il, s'accompagne de douleurs névralgiques qui sont dans certains cas très intenses, il reste une certaine sensibilité de la peau ou un engourdissement de la partie. 11 en est de même encore lorsque la convulsion a siégé dans un memi)re et s'est accompagnée de ces crampes atroces que Ton observe quelquefois.

Lorsque l'attaque s'est accompagnée de perte de connaissance, qu'elle ait été généralisée ou non, elle laisse après elle une période de stertor en général plus courte que dans l'épilepsie vulgaire ; et lorsque le malade revient à lui, il éprouve un engourdissement de l'intelligence plus ou moins durable, une certaine faiblesse musculaire générale, de l'excitabilité. Ces derniers phénomènes peuvent d'ailleurs exister à la suite d'une attaque d'épilepsie purement partielle, qui n'a pas été accompagnée de perte de connaissance et n'a pas été suivie de stertor.

On peut dire d'ailleurs que raffaiblissement musculaire local ou général est la suite nécessaire des spasmes déchargeants.

Depuis Saillant, Andry et Thouret, Bravais, la paralysie transitoire consécutive à l'épilepsie partielle a été souvent observée ; Todd en a rapporté plusieurs cas qui méritent une mention spéciale; MM. Huglilings Jackson, Charcot et Pitres, Fournier, Grasset, Greffier (1), Dutil (2) en ont cité des exemples.

Duclos, dans sa remarquable thèse sur les convulsions de l'enfance (3), relève que « la convulsion partielle des membres s'accompagne assez fréquemment d'un état de paralysie. Dès que les mouvements convulsifs ont cessé, on constate un affaiblissement notable du membre ». Cet auteur explique ainsi certaines paralysies faciales de l'enfance et le bégaiement. Une observation de M. Pitres montre d'ailleurs qu'un embarras de la parole peut succéder aux convulsions partielles de la face. Ces troubles de la parole, qui sont fréquents chez les épileptiques, à

(1) Greffier, Élude sur l'épilepsie partielle, th. 1882.

(2) Dutil, Des paralysies poslépilepliques Iransiloires. {Rev. de Médecine, 1883, p. 161.)

(3) Duclos, Éludes cliniques pour servir à Vhisloire des convulsions de V enfance, th. 18oi, p. 36.

la suite des accès, ont été rattachés à la même cause par Hughlings Jackson et par Gowers. Pereboom (1) avait déjà rapporté l'observation de sa propre femme qui, pendant les douleurs de l'enfantement, fut prise de convulsions qui laissèrent après elles une hémiplégie passagère.

Pourtant M. Delasiauve et Herpin regardent la paralysie comme tout à fait exceptionnelle après l'attaque d'épilepsie, et Russell Reynolds la considère comme une pure coïncidence.

Todd, Robertson, Hughlings Jackson admettent, au contraire, que ces paralysies transitoires sont attribuables à l'épuisement nerveux consécutif à l'excès d'activité pendant l'accès, à la décharge des éléments corticaux. Du reste, MM. François-Franck et Pitres ont observé l'épuisement de l'excitabilité de l'écorce cérébrale à la suite d'accès épileptiformes déterminés par la faradisation des zones motrices.

Les cas dans lesquels, malgré la ligature du membre qui a arrêté l'attaque, la paralysie est aussi marquée et même plus qu'après que le spasme s'est produit dans le môme membre, sont de nature à gêner l'explication physiologique du phénomène.

Quoiqu'il en soit, les paralysies consécutives aux attaques d'épilepsie partielle ne sontpastrèsrares. Elles se présentent sous forme de paralysies flasques et prédominent dans le membre où les convulsions ont été les plus fortes et les plus répétées. Elles peuvent durer de quelques heures à plusieurs semaines. Souvent elles n'atteignent que la motilité.

Des paralysies des membres, il faut rapprocher les troubles de la parole, qui se manifestent sous forme de bégaiement, de paraphasie ou d'aphasie véritable. Après son accès d'épilepsie partielle, l'enfant d'Andry et Thouret resta trois semaines sans parole. En général cette aphasie est tout à fait transitoire; mais, comme l'a noté Hughlings Jackson, si elle est plus fréquente quand le spasme commence par la face et la langue ou le bras, elle peut se produire aussi quand il commence par la jambe ou le pied, à condition que ce spasme ait été très intense. Les troubles de la parole peuvent môme s'observer dans les cas où la

(1) Pereboom, Nova acta curios. ml., t. III, p. 20.

^0 Kl'lLEPSIES ET ÉPILEPTIQUES

convulsion eoinmence du coté gauche (Honnann Weber, Allen Sturge, Brown-Séquard, etc.)-

L'observation suivante fournit un exemple d'aphasie postépileplique et elle est encore intéressante par plusieurs autres particularités.

Obsekvation VI. — Hémispasme permannil de Ui laïu/ite, êpilepsie partielle; paralysie poslépilepti(jHe ; aphasie.

H., 30 ans, garçon boucher, entré le 29 mai 1889. — Anlêcèdenls héréditaires : père mort à 63 ans à la suite d'une paralysie qui a duré trois ans, avec perte de la parole et de rintelligencc. Mère morte phtisique vers Tàge de 3o ans. Une sœur âgée de 28 ans a eu des hémoptysies et des attaques de nerfs avec perte de connaissance, une autre est morte en bas-âge. Le père a eu d'un second mariage contracté à 40 ans : un garçon mort à 8 semaines; une tille qui a 12 ans et a eu des convulsions ; un garçon de 7 ans qui a eu des convulsions et est très nerveux.

Antécédents personnels. — 11 a eu vers 4 ou 5 ans une maladie de longue durée et grave. Etant tout enfant il était sujet à des migraines suivies de vomissements et qui ont cessé vers 12 ans. A 7 ans il a eu la première attaque d'épilepsie la nuit ; cette attaque s'est accompagnée de morsure de la langue et de perte de connaissance. Vers

10 ans il a eu un nouvel accès à l'école sans perte de connaissance. Depuis lors les accès sont devenus plus fréquents; mais en général

11 ne perdait pas connaissance et ne tombait pas; il lui suffisait de se tenir au mur pour éviter la chute. Dès lors, les convulsions se produisaient surtout du côté droit ; souvent le côté gauche ne prenait aucune part au spasme : il lui serait arrivé d"avoir un accès en haut d'une échelle, et d'éviter la chute en se retenant avec la main gauche.

En 1878 il est entré à Saint- Antoine où à la suite d'une piqûre de morphine (?) il aurait dormi quatre jours.

L'année suivante, il passa successivement à l'Hôtel-Dieu, à Beaujon et à la Pitié, présentant toujours des attaques sans perte de connaissance, sans chute, sans miction. Lasègue aurait porté le diagnostic de crises épileptiformes, d'épilepsie jacksonnienne. Cette même année il se serait réveillé deux fois avec des paralysies; la première fois il fut paralysé du côté droit seulement une journée ; la seconde fois la paralysie était générale , avec aphasie , miction et selles involontaires ; cette dernière paralysie dura trois ou quatre semaines et disparut un matin tout à coup. Le malade ne peut dire si ces paralysies sont survenues à la suite d'accès, ses accès de nuit passant en général inaperçus.

Il entra en 1880 à Bicètre où il commença à avoir des accès avec perte de connaissance et chute peu fréquentes ; ces accès étaient surtout nocturnes et s'accompagnaient de mictions involontaires qui n'existaient pas auparavant. Le malade sentait venir ces accès qui débutaient

par un tremblement de la langue, de la lèvre supérieure, de la joue et de la paupière inférieure du côté droit. Le spasme envahissait le bras et la jambe du même coté, puis se généralisait. A la suite de ses accès, il lui arrivait fréquemment de rester très faible du bras droit et de ne pouvoir parler. Du reste, depuis son attaque de paralysie généralisée, sa parole est restée embarrassée, il bredouille et a souvent de la difficulté à retrouver ses mots.

ElcU actuel (29 mai 1889). — La borne frontale gauche est moins saillante que la droite, c'est probablement en raison de cette circonstance que Lasègue l'a présenté à l'Académie de médecine en 1877. Les plis du coté de la face sont plus marqués en raison de l'état de spasme presque permanent des muscles de ce coté. La voûte palatine est légèrement ogivale.

Si on lui fait tirer la langue, il la projette parla commissure droite, et elle est entraînée tout entière de ce côté (Pl. I). Elle est agitée de secousses spasmodiques interrompues par un temps d'arrêt toutes les deux ou trois secondes. Le malade a beaucoup de peine à porter, la pointe de la langue du côté gauche, elle est bientôt entraînée, de nouveau vers la commissure droite. Cette déviation spasmodique existerait depuis sa dernière attaque de paralysie. Ce spasme, qui' détei-tnine une sorte de bredouillement, augmente quelque temps avant les accès. Il cesse au contraire pour un temps après le paroxysme, temps pendant lequel la parole est plus ou moins complètement abolie, suivant l'intensité de la décharge. Quand on essaie de la faire siffler, la lèvre inférieure est prise d'un tremblement convulsif prédominant du côté droit et qui rend cet acte complètement impossible. Le malade ne peut pas non plus souffler. L'éxagération latérale droite de ce spasme suit l'exagération du spasme de la langue au début des accès. A la suite de plusieurs accès, on a constaté que' le spasme disparait pour un temps plus ou moins long, et que le malade est alors capable d'étaler sa langue. Les accès se produisent toujours conformes à la description précédente, ils se répètent environ vingt fois par mois. Ils sont maintenant toujours accompagnés de mictions involontaires, même lorsque le malade a uriné très récemment; du reste en dehors des accès, les mictions sont fréquentes, quelquefois au nombre de plus de vingt par jour. A la suite de chaque accès le malade crache abondamment.

Taille, 1™,68; envergure, 1™,72; asymétrie des mains et des pieds qui présentent une longueur légèrement plus grande à droite. — Pressions dynamométriques des mains : droite 55, gauche 5t. — La sensibilité générale est un peu plus obtuse à droite; on n'a saisi aucune différence pour la sensibilité spéciale. — Temps de réaction (les yeux clos) plus long pour la main droite, soit à un contact sur la nuain 32^^3, soit à un son 34,6, que pour la main gauche (27'^4, 30,8).

En dehors des troubles paralytiques véritables, on peut observer à la suite des attaques d'épilepsie partielle, un affaiblisse-

ment musculaire prédominant dans le membre affecté. J'ai fait sur ce point une série d'explorations dynamométriques qui m'ont démontré que l'énergie du mouvement volontaire est toujours diminuée pendant un certain temps après l'attaque complète : cet affaiblissement, qu'on retrouve d'ailleurs à la suite des attaques d'épilepsie vulgaire, dure quelquefois pendant plusieurs heures.

Quelquefois les attaques sont remplacées par des séries de secousses constituées par des spasmes isolés, un mouvement de flexion ou d'extension brusque du membre qui est ordinairement le siège de l'épilepsie partielle. Ces séries de secousses s'accompagnent souvent d'un état d'excitation générale avec exagération momentanée de l'énergie des mouvements volontaires dans les membres. Il n'est pas rare de voir ces séries de secousses précéder l'accès.

D'autres fois, les séries de secousses sont remplacées par une période de tremblement qui peut durer plusieurs jours et qui, quelquefois aussi, est le précurseur de l'accès.

Enfin dans l'intervalle des grands accès on voit assez souvent se produire des accès parcellaires, qui constituent une sorte d'aura isolée, de crise avortée.

Les grandes crises d'épilepsie partielle ne surviennent souvent qu'à échéance plus ou moins éloignée, quelquefois de plusieurs semaines, quelquefois même de plusieurs mois. Toutefois il n'est pas rare que les attaques se reproduisent plus souvent; quelques malades ont des attaques quotidiennes. Enfin les paroxysmes peuvent se présenter sous forme de séries (1) et même d'état de mal et entraîner la mort.

L'attaque complète d'épilepsie partielle hémiplégique vulgaire comprend une période de convulsions toniques, de rigidité tétanique, et une période de convulsions cloniques, dont la durée proportionnelle est extrêmement variable. Quelquefois l'une de ces deux formes de la convulsion persiste pendant toute la durée de l'accès. Ces variétés peuvent servir de base h une dis-

(1) Danillo, Encéphalite parenchymaleuse limitée de la substance grise, avec épilepsie partielle. {Arch. de neurologie, 1883, t. VT, p. 217.)

ÉFILEPSIE PARTIELLE VULGAIRE 23

tinctioli de diverses formes d'épilepsie partielle qui ne sont pas foncièrement différentes.

Les deux formes suivantes, qui ont été distinguées par M. Charcot, méritent une courte description.

L'épilepsie partielle tonique ou avec contracture est assez rare. Elle est caractérisée par des accès qui peuvent être précédés de douleurs de té le, avec battements, de douleurs contractives à l'épigastre et de palpitations violentes. Les muscles d'un côté du cou se contractent, entraînant la tôte vers l'épaule correspondante, les paupières battent, les pupilles portées en haut sont dilatées, les mâchoires sont serrées, mais le malade ne perd pas connaissance. Le bras se contracture dans l'extension et dans la pronation, la main se tord et se met à angle droit sur l'avant-bras, et se porte d'abord sur la partie latérale et postérieure du tronc, puis vient s'appliquer en travers de la région dorso-lombaire, pendant que le sujet tout entier tourne du côté contracturé. Cet accès dure de cinq à huit minutes, le malade se retourne en sens inverse, et tout rentre dans l'ordre. Cette forme, dont MM. Bourneville et Regnard (1), et Greffier (2) rapportent des exemples, se présente rarement, il est vrai, d'une façon uniforme chez le même malade. Mais il est beaucoup moins rare de voir des attaques exclusivement toniques se rapprochant plus ou moias exactement de cette description chez des individus qui présentent d'autres attaques d'épilepsie partielle. Cette réserve peut d'ailleurs s'appliquer à l'autre forme d'épilepsie partielle, décrite sous le nom d'épilepsie partielle vibratoire.

Dans ïrpilepsie partielle vibratoire, la convulsion peut rester partielle dans les accès isolés, et se généraliser dans les accès qui se succèdent promptement. Souvent l'accès se présente ainsi : le menton s'incUne en avant, la tôte qui paraît s'enfoncer entre les épaules se renverse, le bras devient rigide et s'allonge, le membre inférieur est aussi raide, dans lextension, avec pied

(1) Iconor/mphie plwtogmphique de la Sa/pêlrière. t. IT, 1878.

(2) De l'épilepsie partielle, th., 1882. i . ^

varus équin ; puis surviennent dans les membres des secousses tétaniformes. Les membres du côté opposé peuvent être respectés au moins dans les accès isolés.

Quelquefois la connaissance est conservée, surtout lorsque la face est épargnée par la décharge spasmodique. D'autres fois, les convulsions de la face sont plus prononcées, la connaissance est perdue. A la période tonique succède une période cloniquo de convulsions circonscrites aux membres d'un seul côté, et prédominant dans le môme membre qui est le plus affecté dans les autres attaques. Quelquefois il y a une courte période de stertor. Enfin, dans une troisième variété, le tétanisme envahit le côté primitivement indemne; quelquefois les convulsions cloniques s'étendent de môme, et l'accès généralisé se termine par une période éphémère du stertor.

On voit par cette description, qui répond aux faits publiés par MM. Bourneville et Regnard, Greffier, Rolland (1), que ces attaques ne sont pas des attaques vibratoires pures. Il est d'une médiocre utilité de décrire comme une forme spéciale une simple variété qui ne se présente môme pas uniformément chez le môme malade, et dont la dénomination n'exprime, en somme, qu'un caractère prédominant.

L'épilepsie partielle est souvent associée à des troubles permanents de la motilité, monoplégie, hémiplégie, hémichorée, hémiathétose, ou de la sensibilité générale et spéciale. Elle peut ôtre aussi associée à des troubles permanents de l'expression ; Maragliano et Seppili, Petrina, Ferrier, Ballet et Lalesque, Tassi, etc., ont cité des exemples d'aphasie motrice. Dans un cas de Petrina on trouve en môme temps que de l'aphasie motrice de la surdité verbale (2) ; dans l'observation suivante, les troubles de la faculté signatrice sont encore plus complexes.

Observation VII. — Èpilepsic hémiplégique. Aphasie complexe.

Le nommé J., oo ans, est incapable de nous donner le moindre renseignement sur sa famille au point de vue pathologique. Son père

(1) Rolland, De l'épilepsie Jacksonnienne, in-8, 1888.

(2) Petritia, Uber senvbiliVdtsiOrunr/en bei Hirnrinden liisionem: Prague. 1880, p. 3. ■ .

et sa mère sont morts âgés, il a eu douK enfants qui sont morts en bas â-e mais il ne saurait dire de quelle maladie. 11 prétend qu il n a iamiiis été malade avant son attaque, mais on ne peut accepter son dire que sous bénéfice d'inventaire. Ce qui est certain, c'est qu il a été sept ans soldat: il était employé de mairie et parfaitement valide quand, à l'âge de 37 ans, il a été surpris par une attaque qui l'aurait laissé sans conscience pendant trois mois. Il n'a gardé aucun souvenir de cette période. Quand il a repris connaissance, il était paralyse de tout le côté droit et son bras était déjà raide. Il voyait les personnes qui l'entouraient, comprenait leurs gestes et leurs actes, s'aidait au moment convenable, pour manger ou pour toute autre action ; il entendait que l'on parlait, mais était incapable de comprendre; plusieurs fois on essaya de communiquer avec lui par écrit, il comprenait ce que l'on voulait faire, voyait du noir sur du blanc, mais ne reconnaissait même pas les lettres. Il n'articulait aucun son. C'est seulement quelques mois après qu'il a commencé à avoir des accès d'épilepsie qui revenaient à des intervalles irréguliers et qui depuis trois ou quatre ans ne se renouvellent plus que deux ou trois fois par an. Il n'y a que deux ans qu'il a commencé à pouvoir marcher un peu, et c'est de la même époque qu'il a commencé à comprendre ce qu'on lui dit. Quelques mois plus tard il a commencé à prononcer quelques mots. " Au mois de mars 1887, il se présentait dans l'état suivant : Il est capable de marcher avec une canne. Son membre inférieur est rigide et étendu, la pointe du pied portée en dehors, le talon élevé ; il marche en fauchant et au moindre obstacle le membre trépide. La même trépidation se produit à la moindre tentative de redressement de la pointe du pied. Malgré l'extension du membre, la percussion du tendon rotulien provoque aussi de la trépidation. Le pied est bleuâtre ; la température du membre sur toute son étendue est inférieure à celle du côté opposé.

Le membre supérieur droit est contracturé dans la flexion : le bras est appliqué contre le corps, l'articulation de l'épaule parait complètement immobile : le bras ne se meut qu'en entraînant l'omoplate. L'avant-bras est dans la demi-flexion ; quelques mouvements volom taires sont encore possibles dans l'articulation du coude... La main est relativement moins rigide, il est possible de l'étendre à peu près complètement, mais les mouvements volontaires y sont très limités et très imparfaits.

La face est contracturée du côté droit, la commissure labiale est attirée vers le haut de ce côté, le pli naso-génien est beaucoup plus profond, la pointe de la langue se porte du même côté. Les yeux se ferment également.

Il articule assez bien les mots, mais un grand nombre lui manquent; il ne dit guère de mots incorrects, mais en met de temps en temps un à la place d'un autre. Il reconnaît la plupart des mots qu'il entend, cependant un certain nombre lui manquent, il ne reconnaît pas « cahier, canif )) bien que les objets soient devant lui et qu'il en connaisse l'usage qu'il est capable de mimer.

26 ÉPILEPSIES ET ÉriLEPTIQlES

Nous essayons de lui faire lire « semaine médicale », il lit « semaine » puis « médecin » et est incapable de nommer les lettres isolément; il nomme A, 0, etc. On lui met sous les yeux un grand alphabet dans lequel on lui désigne les lettres au hasard, il ne reconnaît que VA et le J. — Quand on lui met un journal sous les yeux il lit tout d'un coup « Paris, 5 mars samedi » puis il ne peut plus reconnaître, il fait d'ailleurs comprendre qu'il ne sait pas la signification des mots qu'il vient de lire, il ne sait pas qu'il a dit un nom de ville, d'un jour de la semaine, d'une date. Lorsqu'on lui montre un alphabet sans lui désigner aucune lettre et qu'on le prie de nommer les lettres par ordre en s'aidant de sa mémoire : il nomme a, b, c, d, e, il oublie de dire f, et prononce g, en montrant Vf du doigt, et il continue jusqu'à la fin ses dénominations erronées, sans paraître s'en douter, il néglige simplement de nommer le

Dans une autre épreuve, on lui lait remarquer le mot « scrutin » dans le texte d'un journal. Puis quand il l'a examiné attentivement pendant quelques secondes, on cache ce mot, et on lui fait chercher un mot semblable dans une autre partie du texte. Au bout d'une minute de recherches, il retrouve un second « scrutin » ; on cache de nouveau ce mot. Dans une autre colonne, après deux minutes de recherche, il reconnaît le mot scrutin. Une quatrième recherche aboutit encore au succès. Ainsi le malade a pu pendant des intervalles de une à deux minutes conserver la mémoire visuelle du mot et ensuite reconnaître ce mot; cependant la lecture du mot reste impossible. Après dix minutes de réflexion il arrive à prononcer « secrétaire » et ensuite « succursale » il ne peut même pas nommer les lettres du mot dont il ne comprend pas le sens. Après un peu d'exercice il arrive à lire « budget », « siège », « Canada », mais sans comprendre ces mots. On lui montre le mot « Bajazet » qu'il examine attentivement sans qu'il puisse le lire ni le comprendre; on enlève le journal qu'on ne lui montre de nouveau qu'au bout de six minutes : il découvre aussitôt au milieu de vingt lignes de texte le mot « Bajazet » sans encore en comprendre le sens. Le souvenir visuel du mot a persisté pendant six minutes.

Dans une autre épreuve, dans le but de s'assurer de l'état de la mémoire visuelle, on dessine quelques modèles, soit d'écriture, soit de figures géométriques. Le malade, après les avoir examinés, parvient aies imiter assez exactement de mémoire en se servant de la main gauche. — On place sous les yeux du malade un alphabet mobile ; on compose le mot MON, on mélange ces trois lettres avec d'autres lettres mobiles de façon à faire un total de neuf, puis de dix-huit, puis de vingt-quatre lettres; le malade parvient les trois fois sans beaucoup d'hésitation à distinguer les trois lettres et à les placer dans l'ordre voulu; mais il ne peut pas lire le mot. La mémoire visuelle des lettres est donc au moins partiellement conservée indépendamment de la mémoire visuelle des mots.

Il nomme couramment tous les chiffres, quand on les lui présente en série, il appelle « dix » le « zéro » ; mais il ne les reconnaît qu'avec

peine quand on les lui montre isolément. 11 lui est impossible de lire d'emblée 143 ; il lit d aboi-d 100, une minute après il dit J40 et enfin il arrive à reconnaître 143. Il reconnaît avec beaucoup d"hésitation les pièces de monnaie. Pour compter cinq sous, il est obligé de les prendre un à un. 11 est incapable d'additionner 1 et 5. On lui montre des gravures, il reconnaît un gendarme, un serpent, etc., mais il a grand'peine à dire le mot; d'autres objets dessinés ne sont pas reconnus. D'ailleurs certains objets en nature qui lui sont présentés ne peuvent être ni nommés ni reconnus. Quand on lui montre un mètre, il dit qu'il a vu cela dans le temps, mais il ne peut pas en dire le nom et il n'en connaît point l'usage. Quand on lui dit : « Un mètre », il dit : « Ah oui, c'est pour mesurer ».

Il existe un double rétrécissement concentrique du champ visuel prédominant à droite et en outre un rétrécissement hémianopsique des deux champs visuels du côté droit analogue à ceux que j'ai eu occasion d'étudier ailleurs (1). Il voit les couleurs. L'ouïe est très affaiblie des deux côtés. L'odorat et le goût paraissent intacts. La sensibilité au contact à la température diminue dans tout le côté droit, les excitations douloureuses sont plus pénibles de ce côté.

Le lo mars, pendant l'examen du champ visuel, J. prit une attaque qui se présenta de la manière suivante : la main droite se ferme et se met à trembler; le bras se tord en dedans en même temps que l'avantbras s'étend pour se fléchir ensuite de manière à se placer derrière le dos. La face se porte à gauche et en haut, les yeux sont fermés, les paupières animées de convulsions rapides ainsi que la bouche, dont la commissure droite est fortement déviée à droite et en haut. Pendant ce temps la respiration est saccadée et rapide, le malade n'a pas perdu connaissance et se plaint. Le membre inférieur s'étend en trépidant, le malade glisse alors de sa chaise et tombe par terre, les deux membres inférieurs sont agités de petites secousses uniformes qui s'étendent à la face et au membre supérieur du côté gauche. Le malade alors a perdu connaissance. Surviennent quelques mouvements cloniques irréguliers et le malade tombe en résolution dans le stertor d'oii il ne se relève qu'au bout de dix minutes. Les convulsions ont duré deux minutes environ, il n'y a pas eu de miction involontaire ni de morsure de la langue. Les pupilles fortement dilatées pendant l'attaque restent larges après le réveil. Le malade est incapable de parler pendant plusieurs heures. Presque aussitôt après le réveil il a pu se soutenir sur sa jambe droite.

Les malades atteints d'épilepsie partielle présentent assez souvent d'autres troubles comitiaux qui ne diffèrent en rien de ceux que l'on retrouve chez les épileptiques vidgaires. M. Fournier a observé des crises psychiques à forme extatique. M. Buz-

(1) Ch. Féré, Contribution à l'étude des troubleti de la vision par lésions cérébrales, 1882, p. 21o.

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zard a vu un malade qui avait alternativement des attaques d'épilepsie vulgaire, des attaques d'épilepsie partielle sans perte de connaissance et des crises douloureuses. Un de nos malades présente alternativement avec des crises d'épilepsie partielle des impulsions irrésistibles et violentes. M. Fournier a déjà cité un fait de ce genre.

Un fait très important et bien de nature à montrer que l'épilepsie partielle est moins qu'on ne le pense une affection locale, c'est que les malades qui en sont atteints présentent fréquemment d'autres paroxysmes qu'il est impossible de distinguer des paroxysmes de l'epilepsie vulgaire et désignés sous le nom de petit mal. Un très grand nombre d'individus atteints d'épilepsie partielle ont en même temps des équivalents psychiques : tantôt c'est une folie subite avec perte de connaissance avec ou sans chute, tantôt c'est une simple obnubilation de la vue, d'autres fois c'est une hallucination subjective, un trouble psychique momentané. M. Buzzard a rapporté l'observation d'un malade qui avait tantôt des attaques d'épilepsie partielle avec conscience, tantôt des attaques d'épilepsie vulgaire, tantôt des accès douloureux, brusques, éphémères. M. Fournier a cité des individus atteints d'épilepsie partielle qui offraient de temps en temps des impulsions irrésistibles et soudaines, des accès de fureur, etc. Il est remarquable cependant que la démence arrive moins fréquemment en conséquence de la répétition des accès partiels qu'à la suite des accès d'épilepsie vulgaire.