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nécessité d'une surveillance constante des épileptiques pendant là nuit.
On peut prévenir le danger des chutes dans les attaques nocturnes en couchant les malades dans des lits très bas, ou dans des lits garnis de balustrades latérales. Lorsque les balustrades sont capitonnées, elles sont très efficaces contre les traumatismes, mais elles sont un obstacle à la surveillance et augmentent le danger de suffocation.
On a essayé d& prévenir les dangers de suffocation en donnant aux épileptiques des oreillers en varech ou en crin qui sont plus perméables à l'air et moins compressibles que les oreillers de plume; mais cette précaution est insuffisante à elle seule, et rien ne peut remplacer une surveillance étroite toujours indispensable.
La mort par suffocation peut encore se produire pendant le stertor par un autre mécanisme: la paralysie des muscles de la langue, permettant la chute de cet organe vers le pharynx dans le décubitus dorsal, apporte à la respiration une gêne toute mécanique que l'on peut soulager en faisant incliner la tôte latéralement, la langue tombe alors en dehors par son propre poids, et la suffocation diminue instantanément. Si les moyens simples ne réussissent pas, il faut recourir à la respiration artificielle qui peut donner le temps aux fonctions normales de se rétablir (1).
Le sommeil postparoxystique doit être respecté. L'attaque a déterminé un épuisement général qui nécessite une réparation aussi rapide que possible. Le sommeil est le processus spontané de cette réparation puisqu'il diminue, pour un temps, les combustions organiques; sa suppression se traduit souvent immédiatement par des douleurs de tôte persistantes et très pénibles. HoUand (2) a fait remarquer depuis longtemps que l'exercice prémaluré de rintelligence et particuUôremeut de la mémoire, après l'accès, retarde le retour des fonctions.
A la suite des accès on doit administrer aux épileptiques une
(1) Handfield Joues, Apoplexy, wUh apparent dealh from épileptoul fits, rëslovation in several occasions by arlificial respiration. [Clinical Society 1870 t.-Ill, p. 123.) ■ ■ ■' ■ '
(2) HoUanrl, Cliaplers on mental physioloriy. 2c éd., 1858, p. 173.
alimentation aussi substantielle que possible, sous le plus petit volume possible. L'état saburral qui se manifeste dans cette circonstance est lié à l'épuisement général, qui se traduit aussi bien par une suspension de sécrétions que par une diminution momentanée de la force musculaire et les autres phénomènes de dépression sur lesquels nous avons insisté en détail.
Dans Vétat de mal ou dans les crises sérielles, il faut maintenir le malade en dehors de toute excitation, modérer l'éclairage, faire taire tous les bruits, et surtout, lorsque le malade reprend connaissance, l'empôcher, autant que possible, de faire des mouvements volontaires et de parler. Dans les attaques sérielles d'épilepsie partielle, par exemple, on voit souvent que le malade peut faire sans inconvénient des mouvements avec les membres qui ne sont pas atteints par le spasme; tandis que le plus léger effort des muscles atteints provoque un accès. Dans une période d'accès d'un malade atteint d'épilepsie limitée au facial inférieur droit, à la branche motrice du trijumeau et à l'hypoglosse, tous les mouvements d'articulation et de mastication ramenaient le spasme, tandis que le sujet pouvait tourner la tête, écrire, marcher sans inconvénient.
Diverses interventions médicamenteuses ont été tentées contre l'état de mal.
Crichton Browne a publié quatre observations de guérison de l'état de mal par le nitrite d'amyle, puis ces succès ne se sont pas reproduits. En réalité, l'efficacité d'aucun traitement n'est démontrée. Un de mes malades a guéri avec de hautes doses de bromure, 15 à 25 grammes par jour, mais trois autres ont succombé avec le môme traitement.
Wildermuth (1) a conseillé l'hydrate d'amyle contre l'épilepsie à la dose de 5 à 8 grammes par jour. 11 l'a employé en injections sous-cutanées dans un cas d'accès subintrants (2 gr. 60 en trois njections).
Dans un cas d'état de mal qui avait résisté aux hautes doses de bromure, j'ai prié M. Reclus de pratiquer la trépanation ; les
(1) Wildermuth , Amylenhydrat gegen Epilepsie. (Neuvol. Centralbl.. 1889, p. 451.)
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attaques ont cessé, mais la température ne s'est pas aljaisséc et le malade est mort sans être sorti du stertor ; l'autopsie a montre une sclérose diffuse.
L'état de mal paraît causer la mort à la fois par l'épuisement nerveux et par les troubles profonds des fonctions respiratoires. Non seulement les phénomènes mécaniques de la respiration sont considérablement troublés, comme nous l'avons vu, mais les paralysies vaso-motrices entraînent une congestion intense des poumons que l'on retrouve presque constamment à l'autopsie des sujets qui ont succombé à l'état de mal ; aussi la respiration artificielle, la faradisation des muscles Ihoraciques peuvent-elles être d'une grande utilité.
Les combustions excessives de l'état de mal entraînent une dépression considérable et un amaigrissement rapide qui se prolonge même lorsque les convulsions ont cessé. Il importe d'y porter tout de suite remède par l'alimentation artificielle.
Lorsque les malades ont échappé à la mort après une élévation durable de la température, ils avaient été alimentés à la sonde pendant toute la durée de l'état de mal. Il faut remarquer que, malgré les convulsions il ne s'est jamais produit de vomissement, bien qu'on ait injecté un litre de lait à la fois avec cinq ou six ou môme dix œufs par jour. Lorsque le malade a repris connaissance, il faut lui imposer une alimentation surabondante pour réparer les pertes. L'observation suivante, dans laquelle le poids normal avait été pris récemment avant l'accès, montre bien que malgré une alimentation que l'on peut qualifier d'excessive, la perte de poids continue à s'accentuer pendant plusieurs jours après que les convulsions ont cessé ; mais la restauration se fait très rapidement.
Observation XCIIL — Etat de mal, amaigrissement postparoxystique, restauration.
M., 18 ans, entre le 13 novembre 1889. Père 44 ans, bien portantpas d'antécédents morbides connus de ce côté. Mère 36 ans, n'avait par conséquent que 16 ans à la naissance de son fils qu'elle portait pendant le siège de Paris ; pas d'antécédents névropathiques. Deux autres enfants, un fils de 17 ans, bien portant, et une fille de 13 nerveuse sans accidents caractérisés.
M., né à terme et bien conformé, a eu des convulsions violentes à
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1 an, a marché et parlé à 18 mois environ, a été propre vers 2 ans. Rien de particulier dans son enfance; apprenait bien à lecole; rougeole; deux attaques de taux, croup. A Tage de 12 ans il a commencé à avoir des absences et des étourdissements, puis des attaques convulsives. Au début, les attaques ne revenaient que tous les mois, mais depuis elles ont été beaucoup plus fréquentes, au point qu'elles se sont répétées presque tous les jours. Il y a deux ans il a eu un état de mal qui a duré un jour et l'a laissé longtemps abattu. Ses attaques se montrent maintenant surtout la nuit, moins régulières dans leur apparition, plus souvent par séries de deux à quatre dans les vingt-quatre heures.
Pas de stigmates physiques importants : taille 1™73, envergure, l^Sl ; poids, 66 k. 500 ; dynamomètre, main droite 50, main gauche, 46.
Dans la nuit du 20 au 21 novembre, il a eu quatre accès successifs, sans reprendre connaissance. De onze heures du matin à six heures du soirilci eu, en plusieurs séries, vingt-six accès. Après le quatorzième accès à trois heures d'après midi, la température était de 38°; après le dernier elle était à 40" et elle atteignait 40»3 à minuit. La cessation des accès parait avoir été déterminée par l'application du drap mouillé saupoudré de farine de moutarde. Dans la soirée et la nuit il a pris 12 grammes de bromure de potassium.
12 novembre matin. T. 38°8. Poids 65 k. ; 5 gr. de bromure de potassium. Alimentation à la sonde 3 litres de lait et 42 œufs pour la journée. Le malade n'a pas uriné ni sali son linge depuis le dernier accès; à dix heures, on retire par la sonde 135 centimètres cubes d'urine acide, densité 1.032. Ces urines sont injectées à raison de 10 centimètres cubes par minute dans la veine auriculaire d'un lapin de 1.990 gr. : 5 centimètres cubes ont à peine pénétré que le lapin pousse des cris, sa pupille est très rétrécie, il a de l'exophtalmie, il commence à avoir des convulsions; à 15 centimètres cubes, les secousses sont de plus en violentes et continues : à 20 centimètres cubes, mort. — Deuxième lapin de 1.620 gr. : à 5 centimètres cubes, les pupilles sont très étroites, il y a de l'exophtalmie, les convulsions commencent. Mort avec moins de 20 centimètres cubes.
22 soir. T. 38°3.
23 matin. T. 39°7. Poids, 62.600. Agitation subdilermée qui cesse après l'application du drap mouillé sinapisé. Même alimentation.
23 soir. T. 39°. Agitation, drap mouillé sinapisé, nuit calme; a uriné dans dix heures un litre.
24 matin. T. 38°5. Poids 60 k.
24 soir. 38°3.Très abattu. Même alimentation.
25 matin. T. 39''8. Poids 60 k. Il a rendu la veille 875 centimètres cubes d'urine acide; densité 1.025. Ces urines, injectées à un lapin de 1.050 gr., ont amené la mort en une minute avec 10 centimètres cubes, rétrécissement de la pupille, exophtalmie avec convulsions.
23 soir. T. 39°. Le malade est toujours paresseux mais répond correctement et mange un peu de viande en dehors de l'alimentation prescrite précédemment.
TRAITEMENT DES ATTAQUES -^iî^-")
26 matin. T. 38°. Poids 62 k.
26 soir. T. 39°. Même alimentation.
27 matin. T. 37°7. Poids 63 k. 500. Alimentation : 3 litres de lait, 9 œufs, plus un peu de viande.
28 matin. Poids 64 k. Alimentation : 8 œufs, 3 litres de lait, pain SOO gr., viande 100 gr., légumes 320, soupe 420 gr.
29 matin. Poids 64 k. 200. Alimentation : 3 litres de lait, bœuf, plus le régime comme la veille.
30 matin. Poids 64 k. 400. Même régime.
1" décembre. Poids 6;i k. Même régime. S'est levé cinq ou six heures dans la journée.
2 décembre. Poids 64 k. 800. Môme régime. S'est levé la plus grande partie de la journée.
Un grand nombre de moyens ont été proposés pom' suspendre les accès sériels de Tépilepsie aiguë symptomatique. Dans l'éclampsie puerpérale, qui se rapproche de Fétat de mal ordinaire par l'élévation fréquente de la température, on a employé surtout les émissions sanguines tantôt modérées, tantôt abondantes, les émissions sanguines combinées aux évacuants, les anesthésiques et les antispasmodiques. La mortalité la plus forte s'est montrée dans les cas traités par les émissions sanguines. Les résultats les plus favorables ont été obtenus par les anesthésiques, qui, dans un certain nombre de cas, arrêtent véritablement les convulsions. Le chloral a surtout été employé avec succès, mais l'incertitude la plus grande règne sur les indications de ces divers traitements. Les anesthésiques, chloroforme, éther en inhalations, réussissent surtout chez les éclamptiques à antécédents et à stigmates hystériques; les paroxysmes hystériques sont en effet plus justiciables encore de ces agents que les paroxysmes épileptiques. Quant aux révulsifs, aux bains, aux diaphorétiques, aux purgatifs, aux vomitifs, aux diurétiques, etc., leur utilité n'est pas bien établie. Lorsque l'albuminurie a été constatée, le régime lacté constitue une bonne mesure préventive contre l'éclampsie. Lorsque l'éclampsie se manifeste au terme de la grossesse, l'accouchement provoqué, activé ou môme forcé, peut amener la cessation des accidentsmais dans un certain nombre de cas ils persistent, la cause d'irritation n'est pas complètement supprimée par l'expulsion du fœtus. Il en est encore de môme lorsque l'éclampsie déve-
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loppée au cours de la grossesse a inspiré la rupture prématurée des membranes.
Parmi les accidents des paroxysmes éclampliques, il faut signaler la syncope ; elle fournit l'indication d'une intervention spéciale, la respiration arlificielle, qui peut permettre la guérison ou du moins une survie suffisante pour donner le temps de terminer l'accouchement (1).
En raison de la probabilité du rôle prédominant d'une hyperexcitabilité morbide individuelle dans le développement de l'éclampsie, il y a lieu de bromurer pendant la grossesse les femmes qui ont déjà eu des accidents épileptiques ou maniaques, ou qui présentent des stigmates évidents du tempérament nerveux.
Dans les autres formes d'éclampsie, le traitement doit être dirigé contre les conditions étiologiqiies : intoxication urémiqiie, excitation périphérique ou viscérale quelle qu'elle soit.
(1) Fourrier, Conlrib. à l'ét. de larespivalion artificielle dans l'éclampsie puerpérale; th., 1888.
