CHAPITRE XXXIII

TRAITEMENT DES CAUSES OCCASIONNELLES. — ÉPILEPSIE TRAU- MATIQUE, LOCALISATIONS CÉRÉBRALES ET TRÉPANATION

De tout temps l'épilepsie a été considérée comme une manifestation morbide très rebelle à la tbérapeutique; les anciens l'appelaient l'opprobre de l'art, et M. Delasiauve, qui a donné du traitement de l'épilepsie l'étude la plus complète qui ait été faite, formule sur ce point son opinion de la manière suivante : « Presque toujours le mal caduc résiste aux efforts de la nature ou de l'art ; et, quand il s'améliore ou guérit, souvent il est difficile d'assigner à ces heureux changements leur véritable cause (1). » Depuis lors l'état de la question a subi des modifications importantes, modifications dues les unes à l'empirisme, les autres à l'expérimentation scientifique.

Nous étudierons les différentes mesures thérapeutiques appliquées à l'épilepsie en les groupant suivant les indications fournies par l'étude des causes.

Toutes les épilcpsies sont symptomatiques d'une lésion ou d'un trouble dynamique atteignant soit directement soit indirectement le système nerveux. Ces lésions et les causes de ces troubles dynamiques peuvent être connues dans un certain nombre de cas ; dans les autres elles restent inaccessibles à nos moyens actuels d'investigation. Aux épilepsies dont la cause est connue on peut appliquer les moyens de thérapeutique rationnelle; aux autres on ne peut opposer que des remèdes empiriques, parmi lesquels les plus utiles s'adressent à l'hyperexcitabilité morbide. Cependant les résultats du traitement ne sont pas toujours tels qu'on pourrait les attendre d'une intervention qui

(1) Traité de l'épilepsie, p. 144.

Ch. Féré.

498 Él'ILEPSIES tT ÉPILEFTIQUES

s'attaque directement à la cause; c'est qu'une même cause ne pi'oduit pas toujours les mômes effets sur des individus divers dont la prédisposition est différente. D'autre part, l'épilepsie symptomatique accidentelle, qui a duré longtemps, n'est pas nécessairement modifiée par le traitement le plus rigoureusement convenable. Lorsque le système nerveux a pris une habitude morbide, il ne la perd pas nécessairement par le seul fait de la disparition de la cause qui l'a déterminée. L'habitud(^ convulsive, l'épilepsie, peut survivre à l'irritation qui lui a donné naissance. Malgré ces raisons qui doivent inspirer la réserve, l'indication principale du traitement doit être dirigée contre Ja cause visible.

Les cas dans lesquels l'indication est la plus précise sont ceux où l'épilepsie a eu pourpoint de départ un traumatisme. Comme nous l'avons vu dans l'étude des causes, l'accident Iraumatique peut porter soit sur le système nerveux central, soit sur le système nerveux périphérique.

L'intervention chirurgicale donne quelquefois d'excellents résultats dans les cas d'épilepsie due à des lésions des nerfs périphériques, que ces lésions siègent sur les troncs nerveux eux-mêmes ou dans les tissus qui reçoivent leurs ramifications.

Lowe, Mackenzie, Fincke, Hack, etc., ont observé des accès épileptiformes en rapport avec la présence de polypes dans les fosses nasales, et qui ont guéri par l'extirpation (Fincke) (1).

Quant aux cas d'épilepsie guéris à la suite de l'ablation de corps étrangers, ils sont nombreux : plusieurs guérisons ont suivi l'extraction de corps étrangers des cavités naturelles, de l'oreille (Kupper, etc.), des fosses nasales, ou de l'épaisseur des tissus. Le résultat peut être aussi satisfaisant, qu'il s'agisse d'épilepsie psychique ou d'épilepsie convulsive. Un des cas les plus intéressants du genre est dû à Hufeland. Un garçon âgé de treize ou quatorze ans se met tout à coup à parler d'une façon violente et incohérente, et devint enfin ingouvernable. Cet état fut calmé par des soporifiques, mais le paroxysme se renou-

(1) E. Briand, Epilepsie iraumalique ; th., 1878. — E. Brousses, De l'épilepsie el du traumatisme dans leurs rapports réciproques ; th., 1878. — Fincke, Zur ^iiologie der Epilepsie. [Deutsche med. Wochenschrift, I880, n" 4.)

vêlait loules les fois que le garçon se mettait debout. On découvrit une tache rouge à l'un des pieds, et chaque fois qu'on la pressait, on provoquait une nouvelle attaque. On fit alors une incision et l'on retira une petite écaille de verre. Pendant l'opération, le patient fut fui-ieux, mais il se calma complètement aussitôt après (1).

L'ablation des cicatrices douloureuses, ou la section, ou l'élongation des nerfs (2) qui s'y rendent, ont souvent soulagé ou guéri l'épilepsie. Aussi, toutes les fois que l'épilepsie s'est développée à la suite d'une lésion périphérique, d'une irritation qui peut être supprimée ou modifiée, la règle est d'intervenir. Dans le cas de Billroth où l'épilepsie était survenue à la suite d'une chute sur le sciatique, le malade guérit après la simple dénudalion, on n'avait découvert aucune lésion (3j. Hadden (4) rapporte un cas d'épilepsie survenue à la suite d'un traumatisme du mollet et qui guérit par l'élongatiou du sciatique (5).

Uû des malades de mon service, dont les attaques paraissent s'être manifestées, ou au moins, si les renseignements peuvent être douteux sur le premier point, multipliées à la suite de l'apparition des durillons sous les plantes des pieds, a vu ses accès diminuer très notablement lorsque je lui ai fait porter des chaussures présentant dans la semelle une cavité qui permettait d'éviter le frottement des excroissances épidermiques.

Observation XCIV. — Epilepsie. Recrudescences des accès en rapport avec line irritation de la plante du pied. Amélioration par la stippression de la cause (6),

Le nommé Arthur V., âgé de vingt-huit ans. — Antécédents de famille. — Parents bien portants : pas d'épilcptiques, d'aliénés, de nerveux parmi ses ascendants.

Le malade est le troisième d'une famille nombreuse ; la mère a eu quatre fausses couches; six enfants sont morts presque tous en bas

(1) A. Herzen, trad. de la Phys. de /.'esprit de Maudsley, p. 2;!9.

(2) Tatschek, Inaug. diss. Municli, 1876.

(3) Lungenbeck's Archiv., 1872, 10.

(4) Tke Lance f., 1887, t. I, p. 472.

(5) M. Beiiedikt a vu rélongatioii des nerfs du bras amener la cessation complète des mouvements choréiques dans des cas d'IiOmiplégie spasUque infantile (Semaine médicale, 13 nov. 1889); la même intervention serait justifiée dans l'épilepsie de of>« mêmes hémiplégiques. ^

(6) Ch. Féré et Lamy, Nouv. icon. de la Salpêlnère, 1889, p. 214.

oOO ÉPILEPSIliS ET ÉPILEPTIOUES ,

âge, deux ont eu des convulsions, et l'un des deux est resté hémiplé- j gique droit ; trois autres enfants sont bien portants. j

Antécédents personnels. — Convulsions dans l'enfance. Devenu très j peureux à TAge de onze ans à la suite d'une vive én:iotion. Trois i semaines après il avait son premier accès.

En 1878 (16 ans) premier séjour à Bicètre ; il avait alors un ou deux ^ accès par mois. i

En 1884, second séjour à Bicôtre : il entre dans le service de M. Bourneville : sept ou huit accès par mois à cette époque; pas d'aura, chute i et perte de connaissance, rigidité, convulsions du côté gauche seulement, ni stertor, ni écume, ni miction involontaire. ,

Depuis un an il est sujet à des accès avec propulsion : il se met | tout à coup à courir devant lui à une distance de 50 à 100 mètres puis revient à son point de départ, la face pâle, livide. Pas de mauvais instincts. Intelligence atîaiblie depuis 1878. Le malade figure à propos de ces accès procursifs dans le travail de Bourneville et Bricon sur rë/ji/e/;sîe procjms/j'e, où l'on peut trouver une histoire détaillée de ses antécédents (1).

C'est en 1884 que le malade parait avoir ressenti pour la première fois une aura précédant les accès. Cette aura part du pied gauche, à la i face plantaire duquel s'est développé récemment un durillon. Le malade ressent un chatouillement qui, partant de ce point, remonte jusqu'au pli de l'aine. Elle semble précéder les vertiges procursifs aussi bien que les accès. Pendant ces accès on note une trépidation clonique dans la jambe gauche, trépidation qui se généralise, mais reste toujours i plus accentuée de ce côté. Le malade réussit quelquefois à arrêter l'accès en fléchissant le gros orteil. ,

En 1885, 193 accès, 1028 vertiges (comprenant entre autres les ver- | tiges procursifs).

Le 8 novembre 1886, le durillon du pied s'enflamme et on l'enlève ; les accès avaient été au nombre de 20 pendant le mois précédent; en novembre ils tombèrent à neul, en décembre trois, le nombre de ver- ^ tiges restant à peu près le même (54). — En janvier 4887, 4 accès, 36 vertiges.

En lévrier 1887, le service passe aux soins de M. Féi'é.

État du malade à cette époque : Poids : 53 kil. 500. — Côté gauche ! de la figure plus petit. — Iris gauche plus coloré. — Physionomie un j peu hébétée, parole légèrement breduuillée.

Le malade a encore des vertiges procursifs et des accès avec aura partant toujours du durillon du pied gauche. Ces accès sont toujours | remarquables par les trépidations prédominant dans tout le côté ' gauche et en particulier dans le membre inférieur du même côté. I

Il arrive parfois que le malade ne perd pas connaissance. S'il est \ debout par exemple, on voit les oscillations débuter par la jambe I gauche, d'abord légères et très rapides ; puis elles deviennent plus amples et se généralisent. Le malade reste souvent debout cependant,

(1) Arch. de Neurologie, 1887. t. XIII. p. :Ui.

le membre inférieur gauche dans la rectitude. Le malade entend tout ce que Ton dit : il peut même parfois répondre aux questions d'une voix entrecoupée parles secousses qui l'agitent. D'autres fois il tombe et perd connaissance.

Les excitations mécaniques portées sur le durillon peuvent provoquer l'accès (pression, percussion). Les applications d'acide acétique agissent de même. D'ailleurs on peut aussi provoquer un accès en percutant le tendon rotulien.

En mars 1887, apparaît sous le pied droit un autre durillon dont l'irritation provoque aussi des accès avec chute et perte de connaissance parfois.

Ces accès peuvent être arrêtés par la flexion du gros orteil ou la compression du nerf sous-orbitaire. Le malade, lorsqu'il ne perd pas connaissance, porte lui-même la main à son pied gauche et cherche à se déchausser pour comprimer l'orteil.

Outre ces durillons plantaires il est à noter que la transpiration à la plante des pieds a toujours été très abondante et détermine souvent des rougeurs de la peau sans cesse humide.

A la fin de mars 1887, on lui fait faire des chaussures spéciales dont la semelle présente un creux, grâce auquel les durillons ne portent pas sur le sol, pendant la marche. — On lui fait faire des lotions avec une solution de tannin chaque jour et on veille à ce que ses pieds soient toujours tenus, autant que possible, dans des chaussettes sèches. Kbr., 4 gr.

Pas de modification bien appréciable immédiatement dans le nombre des accès et vertiges, seulement le malade peut au bout de quelques temps marcher pieds nus et la percussion du tendon rotulien ne provoque plus d'accès.

En avril 1887, on note encore des vertiges procursifs. En juillet 1887, les durillons sont à peu près guéris, celui de droite tout à fait. Le malade a cependant encore des secousses, il montre les deux plis inguinaux comme point de départ de tiraillements et de chatouillements qui préi^èdent l'accès.

On note une recrudescence des accès et vertiges en août et septembre 1887. Le malade guéri de ses durillons avait cessé momentanément de porter des chaussures spéciales qu'il a dû reprendre. Il prétend maintenant ressentir avant ses accès une forte envie d'uriner; s'il peut la satisfaire, l'accès est conjuré : le jet d'urine est alors très fort.

Depuis cette époque, le malade a changé de caractère; il est devenu querelleur, se bat avec les malades et les infirmiers.

Amélioration néanmoins: ses durillons restent guéris , il prend de l'embonpoint et dans les ti-ois derniers mois de l'année, on note une diminution considérable dans le nombre des vertiges.

Les vertiges procursifs ne sont plus mentionnés à cette époque ; on note seulement le fait suivant: souvent le malade, au milieu du repos, se lève, sort vivement dans la cour, et ne prévient son attaque que s'il urine.

13 décembre 1887, Kbr, 6 gr.

10 janvier 1888, Kbr. 5 gr.

O02 ÉriLEPSIES ET ÉPILEPTIQUES j

En i888, nous trouvons 38 accès et 8 vertiges au lieu de 71 accès et ' 210 vertiges en 1887.

Le malade engraisse, il se sert toujours de ses chaussures spéciales. Les vertiges procursifs ne sont plus notés, mais le malade devient de plus en plus méchant et querelleur. Plusieurs fois enfermé à la Sûreté.

En février 1889, le malade a abandonné l'usage de ses chaussures, il ne reste qu'un léger épaississcnient épidcrmique pour marquer la place des anciens durillons. L'état général est excellent, le malade engraisse, et le 23 avril 1888, il pesait 66 kilogr. c'est-à-dire 12 kilog. 300 de plus qu'en février 1887.

9 mai 1889, depuis cinq jours le malade ressent de nouveau une aura partant du pied gauche. L'ancien durillon de la plante du pied est tout à fait guéri, il reste à la place une plaque d'épiderme induré et épaissi, mais tout à fait insensible à la pression. Seulement le troisième orteil est un peu tuméfié et douloureux. Sur la face dorsale il présente des marbrures érythémateuses ; et à la face plantaire, au niveau de la racine de l'orteil, on constate du gonflement et de la rougeur.

Le malade ne peut appuyer la plante du pied sur le sol en marchant : le pied porte sur son bord externe. De temps en temps, lorsqu'il pose le pied par terre, il est pris d'une trépidation de tout le corps, avec larges oscillations ressemblante une série de secousses. Ces secousses, partant de la jambe gauche, se généralisent successivement au bras gauche, an membre inférieur droit, au bras droit, à la face.

En pressant sur la région tuméfiée de la plante du pied, on provoque une vive douleur, et la trépidation i-eparait. Parfois le malade tombe, tandis que les mouvements oscillatoires recommencent plus forts. On voit alors le tronc exécuter des mouvements d'oscillation d'avant en arrière, comme d.ms l'attaque d'hystérie. On peut arrêter l'attaque en i pressant le nerf sous-orbitaire. Pas de perte de connaissance. Le malade continue parfois à parler d'une voix saccadée plus entrecoupée.

13 mai 1889, le gonflement et la rougeur ont augmenté, il semble y avoir de la fluctuation à la racine du troisième orteil ; secousses perpétuelles dans la journée, trépidation de tout le corps, mais pas de 1 perte de connaissance.

15 mai 1889, poids 62 kilog. oOO (au lieu de 66 il y a quelques , jours). Fluctuation manifeste. Incision dorsale et plantaire sans chloroforme. Le malade pousse un cri au moment de l'incision, ([ui donne issue à du pus, mais n'a pas d'accès.

Soulagement immédiat, nuit bonne, pas de trépidations.

16 mai les soubresauts reparaissent bien que moins forts, amélioration sensible ; néanmoins quelques accès incomplets sans perte de connaissance dans la journée.

17 mai, plaie en bon état, trépidations beaucoup moins fortes. Poids 63 kilog. Pas de secousses pendant le pansement.

A partir de cette époque, la plaie va rapidement vers la cicatrisation, les secousses deviennent de plus en plus rares.

Le 29 mai 1889, le malade peut se lever et marcher sur la plante du pied sans inconvénient : plus de secousses ni d'accès.

Le 28 juin 1889, poids 63 kil. 500, le malade est complètement guéri de son phlegmon du pied, et il nn, reste qu'un léger épaississement pour marquer la trace des durillons plantaires. Il n'a eu que deux accès dans le mois de juin : il n'a plus aucun vertige depuis quatre mois.

A partir de la fin d'août, on lui fait des injections sous-cutanées d'ergotine qui paraissent avoir diminué la sueur des pieds.

A la fin de septembre et à la fin d'octobre, il s'est plaint de douleurs dans l'hypochondre gauche, douleurs qui se sont accompagnées de secousses du tronc et qui ont cessé chaque fois à la suite d'un vésicatoire volant sur la région douloureuse. Les accès sont devenus plus rares, et les vertiges ont à peu près disparu, et surtout le caractère s'est considérablement amélioré. V. est devenu un des meilleurs travailleurs.

Mois

Janvier

Février

Mars

Avril I

Mai !

Juin I

Juillet i

Août '

Septembre

Octobr^î. : 8

Novembre. 1;î

Décembre 17

Totaux "38"

o oc

oc

o ac

Le rapport qui existe chez ce malade entre les lésions plantaires et la fréquence des accès ne pouvait pas ôlre aperçu clairement par les premiers observateurs, par la simple raison que, pendant toute la période de 1881 à 1887 où ils ont pu l'examiner, il ne s'est fait aucune modification notable ni de l'état local, ni des paroxysmes. Mais ce qui s'est passé depuis montre bien qu'il n'y a pas simple coïncidence. L'aggravation des troubles épileptiques de 1884 a suivi de près l'apparition du premier durillon de la plante du pied gauche. Il y a eu à la fin de 1886 une diminution du nombre des accès, sous l'influence d'une intervention

304 ÉPILKPSIES ET ÉPILEPTIOUES

commandée par les cijxonstances. A partir du momeut où des soins hygiéniques particuliers sont intervenus pour diminuer rirritalion locale, non seulement les accès sont devenus plus rares, mais aussi les vertiges. La cessation de Tusage de la chaussure protectrice a ramené, en 1887, une recj'udescencc temporaire. L'amélioration s'est accentuée en 1888; pendant cette année, en effet, il n'y a eu que 38 accès et 8 vertiges, au lieu de 193 accès et 1,028 vertiges en 1885, 136 accès et 197 vertiges en 1887. Enfin, en 1889, sous l'influence d'une nouvelle irritation locale d'un phlegmon, les spasmes ont subi une nouvelle recrudescence sous une autre forme. Le succès de mesures hygiéniques fort simples montre assez que chez les épileptiques, comme chez tous les névropathes en général, on ne doit pas néghger de faire une recherche soigneuse de toutes les causes d'irritation et s'appliquer à leur porter remède.

Chez un malade observé par Anglada, une légère percussion d'une dent cariée amenait un accès, la guérison suivit l'évulsion : nous avons déjà eu occasion de faire allusion à d'autres faits de ce genre.

La chirurgie est intervenue dans ces dernières années, dans les traitements de l'hystéro-épilepsie par l'ablation des ovaires môme sains. Les opérations qui ont été suivies d'un succès apparent et momentané ne me paraissent pas suffisantes pour justifier cette méthode en l'absence d'une lésion évidente. Elle me paraît encore moins justifiable, si possible, dans l'épilepsie. La castration chez l'homme, aussi bien que chez la femme, ne paraît rationnellement applicable que lorsqu'il existe des lésions organiques, qui légitiment elles-mêmes l'opération. Elle a cependant été souvent préconisée (Chapman, Rooker, Mackensie-Bacon) (1). Hinsdale a publié trois cas de guérison à la suite d'ablation du testicule blessé ou malade (2). Dans l'épilepsie aussi bien que dans l'hystérie, les phénomènes douloureux permanents ne sont que des manifestations locales d'un état général; et l'intervention contre ces phénomènes locaux, contraire à toutes les

(1) Mackensie-Baron, On Ihe Ireahnent of epileptic insanity. {The Practitioner, 1869, t. II, p. 334.)

(2) G. Hinsdale, Epilepsy from peripheral irritation. {A77ier. journ. of med. se; t. XCVII, p. o87.)

données théoriques, n'est pas suffisamment appuyée par l'expérience pour que Ton soit autorisé à le conseiller. Malgré les succès qu'il prétend en avoir obtenus, on ne doit pas non plus insister sur la pratique de Baker Brown qui enlevait le clitoris, sous prétexte que l'épilepsie pouvait bien être la conséquence d'une irritation périphérique du nerf honteux. Cette pratique, approuvée par Braun de Vienne, a été rejetée par Ullerspreger, et elle mérite d'être condamnée.

Chez l'homme d'autres irritations qui ont pourpoint de départ les organes génito-urinaires peuvent donner lieu à des indications chirurgicales. Comme nous l'avons déjà relevé plus haut, Fleury a insisté sur l'utilité de la circoncision dans certains cas d'épilepsie, utilité reconnue depuis par d'autres auteurs ; toutefois la circoncision a plus souvent eu de bons effets dans les cas d'incontinence d'urine (1). Il faut noter que ce genre d'intervention n'a chance de réussite que lorsqu'il porte remède à une irritation. Chez dix-huit épilcpliques qui ont subi cette opération dans mon service comme mesure hygiénique pour une simple malformation, elle n'a été suivie d'aucune modification des accès.

Parmi les lésions traumatiques du système nerveux qui peuvent déterminer l'épilepsie, on cite rarement des lésions de région rachidienne. Dans ces cas d'ailleurs les troubles épileptiques ne sont guère qu'un accident accessoire; ils constituent une indication de hâter l'intervention chirurgicale, ils n'influent guère sur sa direction.

Les traumatismes de la région crânienne sont beaucoup plus souvent incriminés. Mais toutes les lésions du crâne, tous les chocs céphaHques ne doivent pas être considérés comme des lésions du système nerveux central. Dans un certain nombre de cas où l'épilepsie s'est développée à la suite d'un traumatisme céphalique, les téguments seuls ou le squelette ont été atteints,

(1) Heckford. Circumcision as a remédiai measure in certain cases of epilepsy. [Clinical lectures and Rep. Loudon hosp., 1865, t. II, p. '68.) — Génital irritation in hoys. [Tlie Pracfitioner, 1889, t. XLII, p. 850.)

et ni le cerveau ni même les méninges ne sont en cause. 11 importe donc d'étudier avec le plus grand soin la blessure avant de se décider à une intervention. Lorsqu en effet la cause réside dans une lésion superficielle, périphérique, il n'est pas nécessaire d'entreprendre d'emblée une opération grave : il y a lieu de croire qu'elle a agi par un ébranlement général du système nerveux ou par irritation réilexe; on est donc autorisé à recourir à des moyens auxquels on attribue une action du môme ordre, c'est-à-dire aux révulsifs. Il peut se faire qu'une simple irritation superficielle appliquée sur le cuir chevelu réussisse à calmer les accidents ou même à les faire disparaître. La révulsion doit donc être tentée sous forme de vésicatoires volants, de pointes de feu répétées. Ces moyens inoffensifs et peu douloureux peuvent d'ailleurs toujours être essayés même lorsqu'il y a lieu de soupçonner que l irritation siège plus profondément. J'ai vu en effet les pointes de feu répétées réussir dans des cas d'épilepsie partielle avec troubles moteurs permanents dus par conséquent à des foyers intra-cérébraux qui étaient la cause première de l'irritation épileptogène. Lorsque ces épilepsies d'origine traumatiquese manifestent par des attaques en apparence générale d'emblée, sans localisation prédominante appréciable, les révulsions doivent être appliquées sur le point qui est le siège de la lésion périphérique ; lorsqu'au contraire l'attaque est nettement localisée au début ou clairement prédominante dans un membre ou dans un autre côté de la face, sans tenir compte du point d'application du choc, il faut agir sur le point désigné par les localisations cérébrales les mieux établies. Dans tous ces cas d'ailleurs, il ne faut pas oublier que l'action du traumatisme extérieur comme une cause déterminante est souvent favorisée par la prédisposition individuelle du sujet; il ne faut donc pas négliger d'user, en môme temps que des moyens externes, des toniques et des anti-spasmodiques appropriés et sur lesquels nous aurons à revenir.

Lorsque le traumatisme a été plus violent et a déterminé d'emblée, en môme temps que des manifeslations épileptiques, des phénomènes de compression, il y a lieu de songer à un enfoncement ou à un épanchement au point d'application du choc ; le trépan primitif doit être pratiqué.

TRAITEMENT DES CAUSES OCCASIONNELLES o07

Lorsque le traumatisme non suivi immédiatement de convulsions, a guéri spontanément ou grâce à un traitement approprié, mais a laissé après lui des troubles spasmodiques ou vertigineux qui se sont produits après un temps plus ou moins long, la conduite à tenir est moins nettement indiquée. Ces troubles peuvent être en rapport soit avec une dépression du crâne et un cal vicieux, soit avec une néoplasie des méninges développée consécutivement à l'irritation traumatique, avec un épanchement sanguin ou une production inllammatoire, ou encore un abcès du cerveau. Il s'est rencontré des cas où le choc céphalique a pu provoquer le développement de tumeurs d'autre nature.

L'intervention chirurgicale se trouve indiquée par le seul fait de la coïncidence de Tépilepsie avec mie lésion traumatique. Lorsqu'il s'agit de troubles vertigineux ou de spasmes sans localisation ou sans prédominance apparente, sans douleur fixe, il faut se laisser guider soit parles dépressions du crâne, soit, si ces dernières n'existent pas, par les cicatrices du cuir chevelu et les commémoratifs relatifs à la région qui a subi le choc.

Observation XCV. — Epilepsie Iraumalique guérie par la trépanation.

Le nommé T. (Désiré), âgé de 36 ans, sculpteur marbrier, est entré dans mon service à Bicêtre, le 30 juillet 1887, comme épileptique. On ne relève chez lui aucune tare héréditaire. Sa mère vit encore et est bien portante. Son père, plus càgé que sa mère de trente ans, serait mortrccemment d'une bronchite à 97 ans. Il a deux oncles paternels qui auraient près de 80 ans et se portent bien. Il a un frère de quatre ans moins âgé que lui, dont la santé est parfaite. Il reste un doute sur une sœur qui est morte très jeune.

On ne trouve chez lui aucun antécédent névropathiquc, il s'est bien porté jusqu'en 1870. Il servait comme volontaire dans l'armée de Garibaldi, lorsque le 28 novembre il fut atteint par un éclat d'obus qui lui fit une fracture de téte qui guérit en quelques semaines.

Ce ne fut que six mois après cette blessure qu'il eut un premier accès convulsif, avec perte de connaissance, sans cause déterminée connue.

Pendant les dix-huit mois qui suivirent, il ne présenta aucune manifestation épileptiforme. Depuis lors il s'est produit à des intervalles variés des accidents vertigineux et convulsifs qui ne l'ont pas empêché d'ailleurs de mener une vie assez aventureuse ; c'est ainsi qu'il a servi successivement dans les troupes coloniales hollandaises et dans la guerre de Bulgarie. Il est entré une première fois à Bicêtre en 1883mais, comme il n'avait en somme que des accès peu fréquents, il a pri

o08 ÉPILEPSIES ET LPILEPTIQUES

obtenir sa sortie. Il reconnaît d'ailleurs qu'il n'a été amélioré par aucun traitement; le seul bénéfice» qu'il a tiré de son séjour à l'hospice, c'est d'y être privé d'alcool, excitant qui a une influence manifeste sur le retour de ses accès.

Mais, en dehors de tout excès alcoolique, il a en moyenne deux accès par mois, et autant de vertiges. Il lui est arrivé plusieurs fois, après avoir bu de l'absinthe, d'avoir cinq ou six accès dans la journée, accès qui ne diffèrent en rien d'ailleurs des accès en apparence spontanés.

T. ne présente aucune anomalie, aucun vice de conformation, il est vigoureux, intelligent, gagne largement sa vie dans sa profession qui demande des aptitudes spéciales. On ne trouve rien à relever sur lui que les conséquences du traumatisme auquel on peut attribuer sa maladie actuelle. 11 existe sur la partie médiane de la région frontale une cicatrice irrégulière, présentant des ramifications en divers sens, dont la direction générale est oblique de gauche à droite et d'arrière en avant. Cette cicatrice a à peu près 8 centimètres de long ; elle présente plusieurs points plus déprimés au niveau desquels des esquilles s'éliminent de temps en temps; un fragment osseux s'est encore fait jour la semaine qui a précédé son entrée, et l'orifice qui lui a livré passage n'est pas encore complètement cicatrisé.

L'exploration delà cicatrice est d'ailleurs rendue impossible par cette circonstance que chaque fois que l'on presse à ce niveau on produit une attaque, ou-au moins un vei'tige. Le simple ébranlement des cheveux dans cette région produit une sensation extrêmement pénible. Nous avons été obligé de lui faire confectionner une coiffure spéciale pour éviter tout frottement.

Le traitement bromuré continué pendant trois mois n'ayant amené aucun changement dans les manifestations morbides (il a eu cinq accès et trois vertiges dans ce laps de temps), je me suis décidé à étudier les chances que pourrait lui donner la trépanation.

Il faut remarquer d'abord que la cicatrice était tout entière située en avant du plan auriculo-bregmatiquc, c'est-à-dire du plan vertical qui passe par les conduits auditifs. Elle est tout entière dans la région frontale du crâne, à une assez grande distance par conséquent des centres moteurs. Elle répond à peu près aux deux quarts moyens de la première circonvolution frontale de chaque côté.

Le malade affirmant que le projectile n'a pas pénétré, le siège de la cicatrice permet de présumer que les convulsions ne sont pas dues à une irritation des centres moteurs, conséquence locale et directe de la blessure.

Il faut remarquer d'ailleurs que les manifestations présentées par ce malade ne rappellent en rien l'épilepsie partielle.

En général les accès sont précédés pendant douze, vingt-quatre heures, quelquefois quarante-huit heures, par une douleur de tête d'abord localisée à la région de la cicatrice, puis s'étendant à toute la convexité du crâne. Il n'est pas immédiatement prévenu qu'il va être pris. Il pâlit, tombe brusquement à la renverse en poussant un grand

cri, les bras raides le long du corps, les deux membres inférieurs en extension et fortement appliqués l'un contre l'autre. Puis se produisent quelques mouvements cloniques qui prédominent du côté droit. La tête reste droite. Il n'urine pas, ne perd pas ses matières, se mord légèrement la langue. L'accès dure une minute environ, n'est pas suivi de ronflement ni de stupeur ; le malade se relève et ne se souvient de rien ; il est seulement abattu tout le reste de la journée. L'exploration dynamométrique a été faite à la suite de plusieurs accès: à l'état normal il donne 53 de la main droite et 47 de la main gauche; immédiatement après l'accès nous avons trouvé une perte de 19 à droite et de 5 à gauche. C'est-à-dire que l'affaiblissement est plus considérable du côté droit, du côté où les convulsions cloniques sont plus intenses. C'est un fait dont la valeur n'est pas fixée, on le retrouve dans beaucoup d'épilepsics dites essentielles qui présentent souvent aussi une prédominance latérale des spasmes.

Dans une attaque survenue pendant le sommeil, le malade se raidit tout d'une pièce, la tète se renverse en arrière, le visage pâlit, il respire par saccades, il vient un peu d'écume sanguinolente entre les lèvres ; puis il ouvre les yeux et prononce des paroles incohérentes ayant trait aux circonstances de la blessure, parmi lesquelles revient souvent le nom de Bismarck, et il reprend connaissance.

Les vertiges sont constitués exclusivement par une pâleur lorsqu'ils surviennent spontanément. Ceux que l'on provoque par l'irritation de la cicatrice s'accompagnent de secousses musculaires sur lesquelles j'ai fait quelques expériences qui m'ont paru avoir quelque intérêt au point de vue du diagnostic.

J'appliquai simultanément deux myographes à transmission sur deux muscles homologues des deux membres supérieurs ou inférieurs, ou sur deux muscles des deux membres du même côté. J'ai pu ainsi constater qu'a chaque fois que je provoquais des secousses musculaires par la pression sur la région épileptogènc, les réactions sont exactement contemporaines, lorsqu'on les examine dans des muscles symétriques des deux membres homologues. Ces réactions présentent d'ailleurs des dilïérences de forme que j'aurai à étudier a un autre point de vue. Mais ce caractère de simultanéité m'a paru exclure l'idée d'une épilepsie jacksonnienne J'ai donc conclu qu'il s'agissait d'une épilepsie dite réflexe, c'est-à-dire provoquée par une irritation périphérique due soit aux lésions des parties molles, soit à une lésion du crâne, et j'ai pensé que, bien que la lésion apparente fût loin des centres moteurs, c'était à ce niveau qu'il fallait agii-. L'intervention chirurgicale dans ces conditions était relativement simple, puisque, selon toute vraisemblance, on n'aurait pas a ouvrir la dure-mère.

Je proposai donc au malade de le iaire trépaner ; il accepta, et M. Reclus, chirurgien de Bicêtre, voulut bien se charger de l'opération, qui a été pratiquée le 29 octobre.

Lorsque le sommeil chloroformique fut obtenu, la pression sur la région épileptogène ne produisait plus aucune secousse, et on put la raser sans provoquer aucune réaction. On put s'assurer alors que la

:,[() Kl'ILErSlES ET ÉPILEPTIQLES

région du crâne qui présentait les dépressions les plus nettes était h gauche de la ligne médiane. M. Reclus pratiqua alors une incision de 18 centimètres de long, à convexité gauche, dont on voit encore la cicatrice linéaire. Une fois les parties molles détachées, on constata que plusieurs points de la paroi osseuse étaient altérés. Une première couronne de trépan fut appliquée au-dessus et en dedans de la bosse frontale gauche dans un point où l'os paraissait rugueux. Quand la rondelle eut été enlevée, elle ne présentait pas d epaississement notable. Une nouvelle couronne fut appliquée à 3 centimètres en arrière et un peu en dedans de la première sur un point déprimé. La rondelle qui fut extraite présentait à sa face interne une saillie qui paraissait se prolonger en arrière. Deux nouvelles couronnes de trépan appliquées en arrière de la seconde permirent d'enlever une saillie rugueuse d'un millimètre d'épaisseur, que l'on peut reconstituer sur les rondelles. L'orifice en trèfle qui résulte de l'ablation de ces trois rondelles réunies se trouve à plus d'un centimètre et demi en avant du bregma; il empiète sur la ligne médiane. Il est situé bien loin des centres moteurs. La dure-mère ne présente au niveau de la saillie osseuse aucune altération appréciable.

M. Reclus réunit la plaie avec quatorze points de suture, fit un pansement antiseptique et une compression énergique avec des éponges. La cicatrisation s'est opérée dans de très bonnes conditions sans aucun accident, sauf une légère élévation de température de 39°,1, le quatrième jour. Il a mangé dès le premier jour.

Le 4 novembre, c'est-à-dire le huitième jour après l'opération, la réunion de la plaie est complète, les sutures sont enlevées ; on maintient seulement la compression avec les éponges. Les parties molles qui ont été décollées sont encore légèrement infiltrées. On ne distingue pas la situation des orifices osseux.

Le 6, le malade s'est levé, de môme les jours suivants.

Le 9, il a commencé à s'occuper. 11 a eu le 12 un léger éblouisse ment qui ne ressemble en rien à ses anciens accidents vertigineux.

Le 14, on enlève définitivement le pansement; les excitations diverses de la peau ne provoquent plus rien ; il a dû en être ainsi depuis l'opération, puisque le malade a supporté le pansement compressif. Depuis lors il travaille et ne présente aucun trouble convulsif ou vertigineux, aucune douleur de tète.

Le 5 janvier 1888, ayant demandé une permission pour aller acheter des outils, il a bu outre mesure, peut-être exagère-t-il en avouant quatorze absinthes et deux bouteilles de vin. Toujours est-il qu'il a été arrêté et conduit au poste de la rue de la Roquette, d'où il a été envoyé à l'infirmerie de la Préfecture, puis à Sainte-Anne, et il nous est revenu le 13 janvier nous affirmant que pendant son absence il n'a eu aucun accès. Du reste les certificats qui l'accompagnent ne mentionnent aucun accident épileptique directement constaté. Nous avons pris des informations au poste de la rue de la Roquette, où l'on nous a affirmé qu'il s'était livré à des extravagances d'ivrogne et qu'il n'a été conduit à l'infirmerie que parce qu'il portait des vêtements de l'hospice.

D'ailleurs, depuis sa réintégration jusqu'aujourd'hui, T. n'a présenté aucune de ses anciennes manifestations, et il est impossible d'en provoquer. Je pense qu'on peut le considérer comme guéri.

11 faut remarquer qu';iu niveau des dépressions qui résultent des perles de substance du crâne, on aperçoit à peine à la lumière réfléchie quelques mouvements qu'il m'a été impossible d'inscrire môme avec des appareils très délicats ; il nous parait tout à fait inutile de protéger artificiellement son cerveau (Pl. X).

Ce malade, qui a été présenté à la Société médicale des hôpitaux, le 24 février 1888 (1), a quitté définitiveuient l'hospice sans avoir eu aucun nouvel accident, et sans qu'il soit possible d'en provoquer par l'irritation de la région opératoire.

Cette observation montre qu'une plaie de tête, située en dehors de la région dite psycho-motrice, peut déterminer, comme toute autre lésion périphérique, des phénomènes d'épilepsie générale d'emblée. Lorsqu'on s'est assuré que ces phénomènes n'affectent pas les caractères de l'épilepsie partielle, on peut intervenir sans se préoccuper des centres moteurs, et l'opération chirurgicale peut amener la guérison, soit en enlevant une cause organique d'irritation, soit en produisant une excitation qui modifie profondément l'état dynamique troublé du système nerveux.

En l'absence de tout point de repère osseux ou superficiel, lu douleur de tète fixe est un guide précieux ; cette douleur occupe en effet assez souvent le siège ou au moins le côté de la lésion. Si les spasmes sont nettement localisés au début de l'attaque, il y a lieu de se laisser diriger par les données de la physiologie des localisations cérébrales et de la topographie crânio-cérébrale. Lorsque, avec la douleur située du côté opposé au spasme localisé, il existe du même côté que les convulsions initiales ou prédominantes un certain degré de paralysie permanente, on a les plus grandes chances pour que les données de la physiologie cérébrale fournissent des indications tout à fait précises. Echeverria (2) a rapporté que sur 145 cas d'épilepsie traumatique, on ;i obtenu par la trépanation 93 guérisons et 18 améliorations; il n'y a eu que 28 morts. Les récents progrès de la chirurgie permettent d'espérer encore un pronostic plus favorable au moins

(1) Bull. Soc. méd. des hôp., 1888, p. 9S.

(2) Echeverria, De la trépanation dam l'épilepsie par traumatisme du crâne. [Arch. gén. de médecine, 1878.)

0l2 ÉPILEPSIES ET ÉPILEPTIQL-ES

en ce qui concerne les suites de 1 opération dont M. Just Lucas- Clianipionnière a contribué plus que personne à démontrer la bénignité (1).

Si comme nous l'avons déjà fait remarquer l'ancienneté des accidents constitue une condition défavorable, ce n'est pourtant pas une contre-indication : Larrey a cité une épilepsie traumatique guérie au bout de trente-trois ans par l'extraction d'une esquille.

En l'absence de tout traumatisme, l'existence dun spasme localisé ou prédominant, coïncidant avec une douleur siégeant du côté opposé de la tôte, surtout s il existe en même temps des pbénomènes paralytiques permanents et graduellement développés du côté du membre le plus affecté par le spasme, donnent lieu à une indication précise de la même intervention chirurgicale. Les sensations subjectives localisées, les auras servent encore d'indices précieux. La chirurgie contemporaine a pu enregistrer plusieurs heureuses ablations de tumeurs. L'existence de signes de tumeurs n'a pas paru indispensable pour justifier l'intervention chirurgicale, principalement lorsqu'une intervention rapide s'imposait par des convulsions subintrantes. Dans un cas de M. Lépine par exemple, la trépanation motivée par un état de mal ne fit découvrir aucune lésion grossière et fut cependant suivie d'une guérison apparente qui persistait au bout de quatre mois (2). L'opération paraît agir dans ces cas en modifiant la pression intra-crûnienne (3).

M. Bendanti, au récent congrès italien de chirurgie tenu à Bologne, a rapporté qu'il a trépané un homme de trente-sept ans, pour des phénomènes convulsifs extrêmement graves. Il avait, en

(1) J. Lucas Championnicre, Des localisations cérébrales, du rôle qu'elles peuvent jouer dans le diagnostic et le Irai lement des maladies cérébrales. {Journ. de méd. et de chir. prat., 1876.) — La trépanation guidée par les localisations cérébrales, 1878. — Houzé, Hémiépilepsie corticale guérie par la trépanation. {La clinique, Bruxelles, 1887.) — Mac Kven, An address on the surgery of tlte bram andspival co d. (Brit. med. journ , 1888, t. II, p. 303.) — Kef-n, Three successfull cases of cérébral surgery. {American journ., oct. 1S88, p. 329.)

(2) Péohadre, De li trépinilion dans les épilepsies jacksonniennes non traumatiques ; Ui., Lyon, 1888, p. 66.

^3) Les symptômes d'exagération de pression intra-crànienne ont paru à eux seuls justilier l'iutervenUon par le trépan dans la paralysie générale. (Claye Shaw, Batty Tuke, the Surgical ti'eaiment of intra-cranial pressure. Brit. med. journ. 4 janv. 1890, p. 8.)

oulre, Line liéiniparésie iotercuiTente. On n'a trouvé aucun néoplasme, et on a vainement incisé l'écorce cérébrale. Cependant, la guérison opératoire étant obtenue, les phénomènes épileptiques n'ont pas reparu, ce que le chirurgien attribue à l'action énergique exercée sur l'œdème de cette région des centres. Conséquemment, il croit justifié le traitement de Tépilepsie par la trépanation.

On peut cependant faire des réserves sur le sort déllnitif de ce cas, et d'un autre de M. Lépiue, où on n'a trouvé non plus aucune lésion. Il n'est pas rare de voir à la suite de l'état de mal les accès s'éloigner spon tanément pour un temps. Dans un cas de Hutton et Wright (1) où on ne découvrit non plus aucune lésion du cerveau, les crises reparurent quelques temps après l'opération ; dans un troisième cas de M. Lépine, opéré dans les mômes conditions, les crises n'ont jamais cessé (2).

Dans plusieurs cas où on n'a pas trouvé après l'ouverture du crâne de lésion grossière, on a eu recom^s, pour s'assurer du siège exact du centre cortical que les convulsions localisées dénonçaient comme altéré, à l'excitation faradique de l'écorce, excitation répétée jusqu'à ce qu'on mette en mouvement les parties agitées par la convulsion morbide spontanée: Keen (3), Lloyd et Deaver (4), Mills (o). La localisation précisée, on a enlevé la partie de l'écorce incriminée. Dans le cas de Keen, les accès ont augmenté quelques jours après l'opération, et leur disparition ultérieure n'est pas suffisamment établie. Dans le cas de Lloyd et Deaver, auquel nous avons déjà fait allusion, ils se sont reproduits après une guérison apparente. Quant au malade de Mills, la guérison persistait après cinq mois, ce qui ne veut pas dire qu'elle soit définitive.

L'excision des centres corticaux n'a pas encore fait ses preuves au point de vue de la cure radicale de l'épilepsie partielle. Lorsque l'épilepsie corticale n'est pas produite par des lésions grossières,

(1) Brit. med. journ., 1886, t. I, p. 646.

(2) Péchadre, loc. cit., p. 88 et 96.

(3) International Journ. of med. se, 1888, p. 329, 4o2.

(4) Loc. cit.

(o) Mills, Cérébral localization in Us practical rela(io7is. [Congress of americm physicians a7id surgeons, 1888, p. 223.) ->/iimeiitM

Ch. Féré, 23

oli i;PILEPSIES ET ÉPILEPTIQUES

ce que nous savons de i'anatomie pathologique nous permet de soupçonner qu'elle est en rapport avec des lésions liistologiques qui, qu'on les attribue à un trouble d'évolution ou à une infection, n'en sont pas moins nécessairement plus ou moins disséminées ou diffuses : l'ablation d'une parcelle doit par conséquent être inefticace. L'amélioration momentanée peut être atlrii)uée à l'excitation locale aussi bien des téguments que du cerveau, puisqu'on peut la retrouver dans des cas où le cerveau n'a pas été touché. Cette action n'a rien qui doive sui'prendre, nous savons en effet que la douleur produit une décharge du système nerveux aussi bien que le spasme, à tel point que souvent chez les épileptiques les phénomènes douloureux suppléent les phénomènes convulsifs. Que la doulevu* soit provoquée ou spontanée, qu'elle soit consciente ou rendue inconsciente pas les anesthésiques, on comprend qu'elle puisse avoir le même effet.

Un des inconvénients de l'excision des centres corticaux réside dans la persistance des paralysies plus ou moins étendues et plus ou moins durables.

Les mômes reserves ne s'appliquent pas à l'extirpation des néoplasmes qui est indiquée lorsqu'on peutreconnaître leur position superficielle et leur siège précis.

Parmi les résultats les plus remarquables relatifs à des ablations de tumeurs, il faut citer ceux de de Bennett et Goodlee (1), M. Horsley (:2), Weir et Seguin (3), de Rannie (4), etc.

MM. Ballet et Gélineau, Péan ont récemment communiqué à l'Académie de médecine une observation très curieuse d'épilepsie jacksonnienne, guérie par la trépanation, et qui méiite une mention spéciale.

Il s'agit d'un jeune homme de vingt-huit ans, chez qui les symptômes épileptiques, datant de quatre années, étaient caractérisés par le spasme douloureux du gros orteil droit, par la raideur du membre inférieur correspondant, par des convulsions toniques, puis cloniques de ce membre, avec propagation au

(1) Excision of lumour of l/ie hrain. {The LanccI, décembre 1884.)

(2) Associalion Britannique, 188G.

(3^ Conh'ib. lo the (Uagnosis and surgical ivealmcnl of tumoin-s of (lie cerebrum. [Amer, j'oîirn. of med. se, juillet 1888, p. 25.) (4) Drillsli. med. Joiirn., 1888, t. 1, p. lO.jT.

THAITEMliXT Df.S CAUSES OCCASIONNKLLKS 51o

bras et à la face du même cote. La perle de connaissance n'étail jamais initiale, et toujours incomplète. Dans les intervalles, il existait un état parésique du membre droit.

On pensa que cette épilepsie était due à une tumeur cérébivde située au niveau ou au voisinage du centre moteur du membre inféi ieur droit et, après un tracé linéaire dessiné sur le vertex, la trépanation fut pratiquée; on lrou\a un fibro-lipôme développé aux dépens de la dure-mère, on l'enleva par énucléation et on fit un pansement rigoureusement aniiseptique. La cicatrisation était achevée le dixième joiu'; mais au bout de quelques mois une récidive nécessita une nouvelle opération (J), et il est douteux qu'il s'agisse cette fois d'un succès définitif.

Celte opération constitue la première trépanation réalisée en France, sans qu'il existât ni plaie, ni cicatrice, ni saillie des os du crâne ou des téguments, qui puissent servir d'indices conducteurs.

Peut-on avoir recours au trépan alors môme qu'il n'existe aucun antécédent traumatique, aucun signe de tumeur ni aucune trace de localisation dans la convulsion ? Tissot avait déjà préconisé ce mode de traitement. Il faut convenir que les cas de guérison pai' ce mode de traitement appliqué dans ces conditions sont douteux. Sur bîs treize opéralions de M. Lucas-Cbampionniôre consignées dans la thèse de Dumas, quatre fois il n'y a pas de résullaf, une fois il persiste des vertiges, sept fois on note l'absence d'accès au moment de la sortie, mais les renseignements ultérieurs manquent. Une seule fois le malade a été suivi pendantdix mois, mais il n'y a aucun renseignenuMit sur le nombre des attaques antérieures.

Les améliorations sont transitoires et ne doivent |)as nécessairement être attribuées à l'opération du trépan : on sait, en effet, que toute intervention violente, soit médicale, soit chh'urgicale, est capable de modifier momentanément la marche de l'épilepsie; l'influence des maladies intercurrentes médicales ou chirurgicales en est un exemple frappant. J'ai vu un cas remarquable do

(1) Marel, De l'ublalion des Itnncnrs de lu zone inoh-ice ducerveau : tli., 1890 p. 59. • • )

510 tPILEPSIES ET ÉPILEPTIOUES

suspension des attaques pendant plusieurs mois à la suite d'une pneumonie; j'en ai précédemment signalé un autre où le môme effet s'est produit à la suite de l'opération d'un prolapsus rectal. M. Brown-Séquard a cité un cas où un érysipôle avait été l'occasion d'une guérison définitive ; Mac Laren (1) a rapporté deux cas de suspension des attaques par la suppui-ation, et un cas par une fracture de l'humérus. Les cas déjà cités d'Aubanel, de Gazenave, etc., plaident dans le môme sens. Aussi ne faut-il pas s'étonner que les exutoires aient été souvent employés dans le traitement de l'épilepsie.

Toutefois l'association de douleurs de tôte intolérables, même diffuses et sans localisation précise, peut constituer une indication, surtout si les attaques sont fréquentes et graves. La trépanation est d'autant mieux justifiée comme dernière ressource, et en particulier dans le cas d'état de mal, lorsque les médications intérieures et les révulsions ont échoué, qu'il ne s'agit pas d'une opération grave, surtout depuis les récents perfectionnements du mode de pansement (2).

La trépanation peut s'imposer avec des chances diverses dans plusieurs circonstances, en particulier dans le cas de traumatisme récent ou ancien, dans le cas de tumeur, et comme mesure ultime dans quelques états de mal. Ce peut donc être en quelque sorte une opération d'urgence que tout médecin peut ôtre dans la nécessité d'exécuter. Il est donc utile de donner en résumé quelques notions relatives au point qui doit être choisi comme siège de l'opération, et au manuel opératoire.

En l'absence de toute trace de traumatisme, le siège de l'opération ne peut ôtre déterminé que grâce aux notions fournies par la topographie crânio-cérébrale. On sait que les centres moteurs les plus importants sont situés sur les circonvolutions qui bordent le sillon de Rolando ; ce sont donc surtout les rapports de ce sillon qu'il faut reconnaître d'une manière précise (fig. 64).

Pour y arriver (3), il suffit de déterminer deux plans, l'un

(1) Mac L'jren, Cases Uluslralinn Ihe e/fecis of per'qjheral irrUalion in epilepsy. [Edinburg med. jounu, jaiiv. 187o, p. 618.)

(2) J. Lucas-Gliampiomiière, Sur une série de vingt cas de trépanation du crâne. [Bidl. de la Soc. de Chir., 27 juin 1888.)

(3) Ch. FOré, Anulomie médicale du système nerveux, p. O'j.

TRAITEMENT DES CAUSES OCCASIONNELLES ol7

horizontal, passant par la glabelle et par le lambda, et l'autre vertico-transversal, passant par le centre des deux conduits auditifs et parle bregma. Le plan horizontal ouglabello-lambdoïdien de Hamy, qui indic|ue par son extrémité postérieure la position de la scissure occipitale externe, passe très près, assez

Fig. 64. — Face externe de l'he'misphère gauche du cerveau dans la position normale. — Localisations fonctionnelles.

Fl, F 2, F3, les trois circonvolutions frontales; — RR' sillon de Rolando;— P 3, lobule pariétal supérieur i — P 4. lobule pariétal intérieur; — 0 1, 0 2, 0 3, circonvolutions occipitales; — T 1. T 2, T 3, circonvolutions temporales ; — CS, scissure de Sylvius; — B, bregma; — C, ptérion. — La section M N, passant à 35 mm. au-dessous de la convexité de l'hémisphère, donne le niveau supérieur des noyaux gris centraux ; — la section K E répond à la limite antérieure du corps strié; — la section R' H passe par la limite postérieure de la couche optique.

souvent à quelques millimètres, au-dessus de la partie supérieure de l'écaillé temporale, dont le point culminant correspond à peu près à Tendroit où elle estcoupée par le pian auriculo-bregmatique. Le point d'intersection des deux plans, vertical et horizontal, peut donc, avec la région ptérique, donner la direction approximative de la scissure de Sylvius dans sa première portion, la scissure se trouvant à 2 ou à 3 millimètres de la ligne indiquée par ces deux points. Ce plan horizontal est généralement facile à dé terminer sur le vivant, car la glabelle (renflement entre les deux crêtes sourcilières) est un point facilement

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Ki'nj:rsii:s et épileptiques

reconnaissable, cl le lambda offre presque toujours une irrégularilé qui fait distinguer sa position (fig. 63).

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Pig. 05. Topographie crânio-ccrc'hrale.

B brec'ma; -C, oxlrémil6 externe de la suture eoronale; - lambda correspondant à la ' scissure perpendiculaire externe; - P, scissure de Sylvius; - R R , f 1°" /e Rolando R son extrémité antérieure ou externe à 3 cent, environ en arrière de 1 extréunle externe de la suture eoronale: - R', son extrémité postérieure ou interne à 45 mm. environ en arrière du bregma; - A A', plan alvéolo-condylien; - 0 B. plan ''"^''^-^-'^'-^f ^^''^"f,' — G L plan passant par le diamètre iransverse minimum et le lambda ; — K b. sec lion passant entre les doux plis de la troisième circonvolution frontale au point t., correspond à l'extrémilé externe de la suture eoronale et cllleurant la tcle du noyau cande; R' H seclion passant par I-(ïxlrémité postérieure du sillon de Rolando et en arrière de la lin'iile postérieure de la couche optique; - N M, plan passant par la face inférieure du corps calleux et au-dessus des noyaux gris centraux.

Quant au plan anriculo-bregmatique ou plan verlico-transversalde Busk, il est surtout important au point de vue de la reconnaissance de la position du sillon de Rolando ; il permet de déterminer en haut rcxircmilé postéro-supérieure de ce sillon qui est situé en arrière du l)regma de io millimètres chez la femme et de 47 ou de i8 chezllioinine.

L'extrémité inférieure du sillon de Rolando se trouve de 'lo à 55 millimètres en arrière de Tapophyse orbitaire externe, à peu près à 1 centimètre au-dessus du plan glabello-lambdoïdien, et sensiblement à la mémo distance en arrière du plan vertical ou auriculo-bregmalique ; c'est-à-dire que cette extrémité inférieure

TRAITEMENT DES CAUSES OnCASIONNELLES ol9

du sillon de Rolande se trouve dans l'angle postéro-supérieur formé par l'intersection de nos deux plans.

La détermination sur le vivant du plan auriculo-bregmatique est beaucoup plus difficile que celle du plan glabcUo-lambdoïdien, car il est exceptionnel que l'on sente d'une manière précise le point d'intersection des sutures au niveau du bregnia. Pour fixer ce point sans instrument spécial, je m'étais basé sui' ce fait très approximativement exact que, lorsque la téte est dans sa position du regard boj'izontal, le bregma se trouve dans le môme plan vertical que le conduit auditif externe, et je me contentais de déterminera vue d'œil ce plan vertical. C'était là un procédé sans précision, dautant plus que je n'avais pas tenu compte de l'obliquité du conduit auditif osseux et membraneux, que l'on peut évaluer, d'après quelques mensurations que nous avons faites, M. Terrillon et moi, à 1 millimètre en moyenne (1). M. J. Lucas-Championniôre s'est en vain efforcé de donner plus d'exactitude à ce procédé, qui pèche par la base, car dans la plupart des cas il serait impossible de placer le sujet dans la position du regard horizontal. Le procédé de détermination par Véqucrre flexible auriculaire de Broca paraît plus précis, mais nous allons voir qu'il est loin d'être parfait.

Le plan transverso-vertical, ou plan auriculo-bregmatique de Busk, peut être, avons-nous dit, considéré comme à peu près rigoureusement vertical ; d'autre part, le plan de Camper, qui passe par le centre des conduits auditifs et par l'épine nasale, est sensiblement horizontal.

C'est sur ces données qu'(^st basée la construction de l'équei're flexible auriculaire. Cet insti'ument est formé de deux étroites lames de ressort d'acier fixées l'une sur l'autre à angle droil, de manière i\ figurer un ï renversé ; un petit tourillon en buis est fixé sur la lame horizontale dans la direction du bord postérieur de la lame verticale. Lorsque, sur un cccàiie sec, on place le tourillon dans le conduit auditif gauche et que l'on fléchit la branche antérieure de la lame horizontale sous l'épine nasale, on met cette lame par conséquent dans le plan de Camper.

(l) Ledeiitu. Bull. Soc. rliir., 1877.

520 ÉPILEPSIES ET ÉI'ILEFÏIOLKS

Si alors on replie la lame verticale sur la convexité du crâne en la faisant passer par le point où ce bord coupera la ligne médiane, elle devra correspondre à l'intersection des sutures coronale et i sagittale, au brer/ma crâniomé trique, puisque le plan auriculobregmatique est perpendiculaire au plan Camper. C'est ce qui ; a lieu en effet, cbez l'adulte du moins, dans la plupart des cas. * Broca avait pensé que sur le vivant, en plaçant le tourillon dans le conduit auditif, la branche antérieure de la lame horizontale sous la sous-cloison, et en repliant la lame verticale sur l'autre conduit auditif, le point où le bord postérieur de cette I dernière lame croiserait la ligne médiane devrait correspondre, à peu de chose près, au bregma cràniométrique, et il a désigné ce point sous le nom de bregma cêphalonvHriqiie. Mais. j lorsque les recherches nouvelles sur la topographie cràniocérébrale eurent provoqué d'autres expériences, on s"aperçut i bientôt quil n'y avait pas une correspondance parfaite entre ces deux points. Dans un entretien que nous eûmes sur ce sujet avec Broca au commencement de 1879, il fut convenu que nous entreprendrions, chacun de notre côté, une étude de contrôle, qui se trouve résumée dans mes Nouvelles recherches sur la topographie crânio-cérébrale (1).

Pour chercher le bregma-céphalométrique à l'aide de l'équerre flexible auriculaire de Broca, il faut procéder avec les plus : grandes précautions : le tourillon doit être enfoncé profondément dans l'oreille gauche, pour qu'on puisse redresser autant que possible l'obliquité du conduit auditif membraneux, de façon que l'axe du tourillon soit à peu près dans l'axe bi-auriculaire du crâne ; en outre, la lame verticale doit être ramenée sur | l'oreille droite, de telle sorte que son bord postérieur réponde à | la base du tragus et non à son sommet, encore pour tenir compte ; de l'obliquité du conduit auditif. La branche antérieure de la lame horizontale doit être appuyée sur la lèvre supérieure et , sous la sous-cloison des narines. Il ne faut pas oublier que Taxe du tourillon est fixé sur le prolongement du bord postérieur de i la branche verticale de l'équerre ; c'est donc le point où ce bord

(1) Revue d'anthropologie. 1881, [t. '

TRAITEMENT DES CAUSES OCCASIONNELLES OZl

croise la ligne médiane qui indique le bregma céplialomélrique.

On a pu fixer les rapports de ce point avec le crâne en incisant transversalement et profondément le cuir chevelu sur le bord postérieur de la lame, de façon que le couteau laisse une trace facilement reconnaissable sur le péricrâne et sur l'os (Broca), ou encore en enfonçant à travers les téguments un poinçon qui pénétrait dans l'os. Après avoir enlevé les parties molles, il ne restait plus qu'à mesurer avec un compas-glissière la distance qui sépare la ligne transversale ou le poinçon du bregma crânioinétrique. De l'ensemble de ces recherches il résulte qu'en moyenne le hregma céphalométrique et de 9 millimètres en avant du bregma crâniométrique ; mais cette moyenne est impropre à donner un point de repère pratique, et il ne faut pas oublier qu'il peut y avoir chez l'adulte une différence de près de 3 centimètres dans la position du bregma céphalométrique par rapport au bregma crâniométrique ; il en résulte une importante cause d'erreur dans la détermination des rapports des circonvolutions cérébrales sur le vivant. Ces différences tiennent aux variations de l'épaisseur des téguments qui recrouvrent l'épine nasale et de la forme de la sous-cloison, qui font plus ou moins incliner l'équerre en avant. Dans la pratique, il faut reculer d'un centimètre environ le bregma obtenu par l'équerre flexible auriculaire et, toutes les fois qu'on le peut, s'assurer d'un point de repère fixe en recherchant une irrégularité osseuse au niveau du bregma.

Chez les enfants, en raison du peu de développement de la face, le bregma crâniométrique se trouve porté très en avant par rapport à la position qu'il occupe chez l'adulte ; c'est seulement vers six ou sept ans que s'établit l'équilibre entre les parties antérieure et postérieure du crâne. C'est aussi en grande partie au défaut de parallélisme dans le développement des os du crâne que sont dues les différences des rapports cérébrocrâniens aux différents âges. Nous sommes entré ailleurs (1) dans le détail de cette étude ; nous n'y l'cviendrons pas ici.

Il est bon de rappeler, d'ailleurs, qu'en raison de la largeur des

(1) Ch. Féré, Nouvelles recherches sur la lopographie crânio-céréhrale {Rev. d'anthrop., 1881, p. 470.)

022 ÉPILEPSIES ET ÉPILEPTIQIES

couronnes do trépan, la découverle du point cherché n a été une difficulté pour aucun opérateur.

Le manuel opératoire, que nous décrivons ici, est celui qui est actuellement employé par M. J. Lucas-Championnière (1) ; nous l'avons choisi de préférence pai'ce que son auteur est celui qui chez nous a joué le rôle le plus important non seulement dans la restauration du trépan, mais encore dans l'adaptation de la méthode antiseptique qui a une si grande part dans le succès opératoire. La pratique de M. Lucas-Cliampionnière mérite encore considération à un autre point de vue : elle est la plus nombreuse et la plus heureuse.

« La tête doit être complètement rasée, puis nettoyée avec le plus grand soin à Taide d'une infusion d'écorce de Panama {quillàja saponaria); ce liquide al'avanlage d'enlever la graisse dont la tête est souillée. La tête est lavée soigneusement avec la solution pliéniquée au vingtième, puis, par surcroît de précaution, on Tantiseptise encore au moyen du sublimé acide (solution de Laplace) (2), qui ne se transforme pas enalbuminate de mercure au contact des tissus. On trace ensuite, à l'aide d'un crayon dermographique, la ligne rolandique, d'après le procédé que nous avons indiqué. Alors on prend le bistouri et on fait une incision en forme de T, dont une des branches correspond à la ligne rolandique ; l'incision doit entamer le périoste de façon à former ainsi un point de repère. On peut aussi faire une incision en forme de croissant ou de demi-cercle, dont les extrémités viennent aboutir dans un point voisin des extrémités de la ligne tracée. M. Championnière emploie fréquemment cette forme de lambeaux, et surtout toutes les fois qu'il compte ouvrir la dure-mère et mettre le cerveau à nu: ce lambeau présente une meilleure défense en cas de hernie du cerveau à travers les méninges.

« Des pinces sont placées sur tous les vaisseaux qui saignent,

(1) Dumas, De la trépanation dans l'épUepsie .; th., 1889, p. .33. — Je dois des remerciemeuts à M. Championnière qui a bien vouh\ rcrtifier et compléter pour moi la description de son élève.

(2) Bichlorure de mercure 1 pr.

Acide tartrique o —

Eau distillée lOOn —

TRAITEMENT DES CAUSES OCCASIONNELLES o23

de façon à opérer complètement à sec : ce point a beaucoup d'importance, car on peut être considérablement géné par le sang. En outre, il ne faut jamais oublier qu'un des inconvénients de la trépanation est une perle de sang définitive, souvent considérable, et on doit en être ménager de bonne lioare.

« On prend alors une rugine plate et on refoule le périoste sur toute la l'égion que l'on veut trépaner. L"os une fois mis à nu, il faut juger de nouveau son point de repère, en j-abattant la peau sur le crâne, et surtout en examinant le tracé sui* le périoste : ce point reconnu, on applique le trépan.

« M. Cbampionnière emploie habituellement une couronne de trépan spéciale de 30 millimètres de diamètre. Toutefois il faut savoir que ces grandes dimensions font souvent cju'un des bords pénètre le crâne avant l'autre, et on court risque de blesser les méninges avant d'avoir enlevé la rondelle. Il y a des régions où une petite coui'onne de 20 à 22 millimètres est préférable.

« M. Horsley avait préconisé jadis l'emploi d'une large couronne (30 inillim.). Mais la raison citée plus haut l'a fait retourner à des dimensions moindres.

« On procède avec lenteur et en tâtonnant. Il faut explorer de temps en temps avec soin le sillon de la scie, et même, avec le tire-fond, essayer si on peut détacher la rondelle osseuse. 11 faut être pré;venu que certains crânes ont une épaisseur très grande, alors que d'autres sont d'une extrême minceur. Les variations individuelles sont souvent conune l est à 2. Une fois ]a rondelle détachée, on libère avec précaution les adhérences possibles de la table interne à la dure-mère; ces adhérences n'existent pas seulem'ent, coinme on pouri-ait le croire, dans h's cas de fractures, on les rencontn; aussi sur des crânes qui n'ont jamais subi de ti-aumatisme. En dehoi's des adhérences, la tension intra-crânienne géne aussi souvent la manœuvre des instruments.

« A partij- de ce moment, M. Cbampionnière emploie un i)rocédé qui lui est tout personnel. Au lieu d'appliquer plusieurs couronnes (]o In-pan et de faire sauter les ponts osseux qui les séparent, il pi'éfère agrandir les bords du trou à l'aide de la pince-gouge: de cette façon, en procédant avec précaution, en

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iusiiiuaiit un des mors entre la lubie interne et la dure-mère, on enlève une série de parcelles osseuses et on donne à l'orifice la forme et la dimension désirables. Pour ce faire, il faut avoir plusieurs pinces-gouges de dimensions différentes, et on a soin de bien rejoindre les angles formés. Avec cette précaution, on est sûr d'éviter les saillies et pointes et de laisser à l'orifice une parfaite régularité.

« Nous ne nions pas que cette façon de procéder n'exige à la fois de l'habileté et une grande habitude ; mais, exécutée par une main exercée, elle est très commode et très rapide, surtout lorsque le crâne est d'une épaisseur moyenne. On peut faire ainsi rapidement un orifice de sept centimètres de long sur six de large, abattre les angles qui pourraient blesser le cerveau, et débarrasser la région des coquilles osseuses que fait voler la manœuvre de la pince.

« Si, pendant cette opération, un vaisseau diploïque un peu volumineux laisse écouler une certaine quantité de sang, on pourra l'obturer avec de la cire. Horsley se sert, dans ce but, de la paraffine.

« Lorsqu'on a donné à l'ouverture la forme et la dimension désirables, le moment est venu d'inciser la dure-mère. Il faut procéder avec les plus grandes précautions, pour éviter de blesser les nombreux vaisseaux qui rampent à la surface du cerveau et qui pourraient occasionner une hémorragie, contre laquelle on lutte toujours difficilement. On fait une petite boutonnière à la dure-mère, à l'aide du bistouri manié avec prudence, et on allongera l'incision avec des ciseaux.

« Alors on agira suivant les cas et on s'inspirera des circonstances qui ont motivé l'application du trépan.

« S'agit-il d'épilepsie idiopathique ? on ne touchera pas au cerveau s'il est sain. S'agit-il d'une tumeur cérébrale ? on tâchera de l'enlever en entier, en ménageant, avec un soin jaloux, le tissu environnant non altéré.

« Quant aux esquilles osseuses enfoncées dans le cerveau par un traumatisme, elles seront libérées et enlevées.

« Lorsque pendant ces diverses manœuvres, on a ouvert un des nombreux vaisseaux qui rampent sous la pie-mère, on aura

recours à la compression : si extraordinaire que puisse paraître celle façon de procéder, elle rend de grands services et réussit presque toujours : nous n'avons pas, du reste, le choix.

« M. Championnière a employé, pour des hémorragies très graves, le procédé recommandé par Lisler, l'empilement de catgut; il en a obtenu d'excellents résultats, même pour l'ouverture du sinus longiludinal supérieur.

<( Lorsque l'ouverture est assez grande, on reconnaît très bien les circonvolutions qu'on a sous les yeux.

« La connaissance exacte des circonvolutions qui apparaissent dans le champ opératoire est d'une importance tellement évidente, surtout dans les cas d'épilepsie symptomatique , que nous ne pensons pas qu'il soit utile d'insister.

Sitôt que la dure-mère est ouverte, le liquide céphalo-rachidien s'écoule en plus ou moins grande abondance et se mélange au sang qui reste à la surface du cerveau et à celui que donnent souvent abondamment les parties molles; cet écoulement continue les jours suivants, mais est rarement considérable au delà des premières quarante-huit heures.

« Le sang arrêté, les indications opératoires pour chaque cas particulier une fois remphes, comment terminons-nous l'opération?

« On peut ne pas suturer la dure-mère ; mais si l'on ne craint pas de comprimer, de scier le cerveau avec un fil, s'il n'y a pas tension exagérée de cet organe, on pourra placer sur cette membrane quelques points de suture espacés qui ne gêneront en rien l'écoulement du liquide céphalo-rachidien.

« M. Championnière lie ordinairement fort peu de vaisseaux. Lorsque les pinces sont retirées, on en voit rarement de volumineux donner du sang. Le lavage avec la solution phéniquée forte qui a été fait avec soin sur le cerveau et la dure-mère est renouvelé avant de fermer la plaie, et la solution de sublimé est alors employée concurremment. Le cuir chevelu est suturé à l'aide de crins de Florence; on place un drain qui facilitera l'écoulement du liquide céphalo-rachidien et fonctionnera comme soupape de sûreté. Le placement de ce drain doit être fort surveillé : il est très important qu'il évacue les liquides, mais il faut éviter qu'il touche la substance cérébrale; on est quelquefois oblio-é de

le supprimer proiiipleiiieiit à cause des attaques provoquées pai' ce contact. Le pansement anliseplique s appiiiera sur le front et sur le cou du malade.

« Le pansement de 3L Cliainpionnière est toujours identique : une mince couche de gaz iodoformée, les sachets de la poudre antiseptique qu'il prescrit toujours (iodoforme, benjoin, quinquina, carbonate de magnésie), ouate de tourbe épaisse enveloppant toute la tète. Cette enveloppe de ouate de tourbe est très importante; elle protège bien la région, elle absorbe tous les liquides, et sa protection antiseptique est telle que, malgré une imprégnation considérable de liquides, la plaie reste absolument aseptique. »

M. Farabeuf a imaginé un instrument destiné à agrandir l'ouverture faite par le trépan et dont l'usage est à la fois commode, rapide lorsqu'on opère sur le cadavre, mais la pression intracrànienne le rend probablement moins pratique sur le vivant.

« C'est une pince-trépan : l'un des mors, en forme de palette, s'insinue entre la dure-mère qu'il décolle, et la table interne de l'os. La palette porte, au centre, une pointe courte et solide, capable de pénétrer dans l'os et d'empêcher l'instrument de vaciller. L'autre mors porte une couronne dentée, cà laquelle un levier, muni d'un encliquetage, permet d'imprimer des mouvements de rotation. Quand la palette est insinuée et l'os vigoureusement serré entre elle et la couronne par la main gauche, afin de faire mordre la pointe qui centre le mouvement, la main droite manœuvre le levier: en moins d'une minute, un pariétal dur et épais est traversé. La dure-mère ne court aucun danger et la denture aucun risque, car une vis que porte le mors de la couronne règle le rapprochement en talonnant sur le mors de la palette. A la fin de l'opération, la palette se trouve encadrée par la denture, mais non dans toute son épaisseur, de sorte que cette denture termine son travail, dans le sinus du décollement dure-mérien, d'une façon tout à fait inotfensive. «