En arrière. — Le cancer a une extension limitée

Il peut envahir toute la longueur de la bande ventriculaire, soit en surface (toute la bande prend alors un aspect végétant), soit en profondeur (par infiltration sous-muqueuse) ; la bande est alors simplement augmentée de volume.

Mais dans tous les cas dont nous avons examiné les coupes en série, le cancer s’arrêtait en avant des cartilages ary-corniculés sans Jamais les envahir.

2. En dehors. — Le cancer est bridé par le cartilage thyroïde.

Il n’envahit que très rarement le cartilage thyroïde, même lorsqu'il infiltre toute l’épaisseur de la bande ventriculaire et qu'il arrive au contact du périchondre interne.

Nous n’avons rencontré qu’une fois un envahissement de l’angle antéro-supérieur des deux ailes thyroïdiennes (cf. observation I).

3. En bas. — L’épithélioma n’a aucune tendance à devenir sous-glottique en passant par le fond du ventricule.

Nous n'avons Jamais rencontré de cancer de la bande ou de l’épiglotte envahissant secondairement la corde ou la sous-glotte.

La limite inférieure de l'extension en bas est toujours audessus d’un plan passant par la commissure antérieure et par le fond du ventricule.

4. En haut. — Le cancer remontant de la bande ventriculaire vers le repli ary-épiglottique pour devenir exo-laryngé ne nous paraît pas fréquent, ou tout au moins très tardif, Lorsqu'il existe un envahissement qui enjambe le repli ary-épiglottique, il s’agit souvent, semble-t-il, d’un cancer

à point de départ sur le repli ary-épiglottique lui-même et non sur la bande ventriculaire.

Par contre, le cancer de la bande ventriculaire peut venir bomber dans le sinus piriforme à travers le repli ary-épiglottique, soit en infiltrant profondément celui-ci, soit plus souvent en le refoulant simplement. En laryngoscopie, ce repli paraît parfois très infiltré, épaissi, augmenté de volume,

Fig. 1. — Extension de l’épithélioma vestibulaire.

En haut : coupe verticale montrant l’envahissement de la loge pré-épiglottique après perforation de l’épiglotte.

En bas : coupe horizontale passant par le sommet des aryténoïdes. (Cas Delad.… Coupes Curie n° 24 530).

alors qu’il n’est histologiquement que le siège d’œdème réactionnel de voisinage.

ô. En avant. — C’est en avant, vers la loge pré-épiglottique, qu'a toujours tendance à s'étendre un épithélioma de la bande ventriculaire.

Nous n’avons pas eu l’occasion de rencontrer un seul cas

de cancer de la bande ventriculaire qui n’atteigne le cartilage de lépiglotte.

Dans un seul cas, le cancer (qui semblait, aussi bien au niveau de la bande ventriculaire qu’au niveau de lépiglotte «courir » à la surface de là muqueuse sans infiltration profonde) n’avait fait qu’éroder la face postérieure du cartilage épiglottique sans le traverser. Ce cas nous paraît exceptionnel.

Dans tous les autres cas, le cartilage est envahi, traversé de part en part et la loge pré-épiglottique envahie, partiellement ou en totalité.

À ce propos, précisons les limites de cette loge pré-épiglottique, dont l’envahissement est presque constant dans les cancers de la bande ventriculaire.

Sa limite postérieure est formée par l’épiglotte, depuis sa portion moyenne Jusqu'à l’extrémité inférieure de son pied, juste au-dessus de la commissure antérieure des cordes.

Ses parois, antérieure et latérales, sont représentées, en haut, par la membrane thyro-hyoïdienne, plus bas par l’angle antéro-supérieur des ailes thyroïdiennes.

Cette loge en forme d’entonnoir, est fermée en haut par une aponévrose, qui en forme en quelque sorte le toit, tendue de la face postérieure du corps de l’os hyoïde et du bord interne des cornes de cet os, jusqu'à mi-hauteur de la face antérieure de l’épiglotte.

Les limites aponévrotiques de cette loge sont très bien dessinées sur la plupart de nos coupes (ef. fig. 1).

Dans cette loge, le centre de la masse néoplasique y subit fréquemment un processus de cytolyse auquel des éléments inflammatoires peuvent venir s’ajouter pour aboutir parfois à la constitution d’un véritable abcès pré-épiglottique.

Très souvent et sans doute assez longtemps, le cancer qui envahit cette loge y reste cantonné et n’en franchit pas les limites. En particulier,en haut, la membrane hyo-épiglottique qui en forme le toit, paraît pendant un certain temps, arrêter la progression du néoplasme vers la base de la langue.

Nous verrons plus loin l’intérêt de ces notions au point de vue thérapeutique.

Un cancer de la moitié supérieure de l’épiglotte, au con-

traire, attemdrait rapidement et directement le sillon glossoépiglottique.

6. Du côté opposé. — Par l’intermédiare de la face postérieure du pied de l’épiglotte, un cancer de la bande ventriculaire vient toujours envahir une partie de la bande ventriculaire du côté opposé.

Nous n’avons Jamais observé d’épithélioma strictement unilatéral d’une bande ventriculaire.

2) ÉPITHÉLIOMA DU VENTRICULE

L’épithélioma du ventricule n’est pas fréquent, mais il existe néanmoins.

Il est considéré généralement comme un cancer de la bande ventriculaire, ulcéré au niveau du plafond du ventricule.

En réalité, il s’agit souvent d’un cancer du plancher du ventricule. Comme il s'accompagne toujours d’un gros œdème de la bande ventriculaire, on comprend que par simple laryngoscopie, on puisse considérer cette bande ventriculaire comme le point d’origine du cancer, alors que les coupes en série des pièces opératoires montrent son intéorité ou son envahissement secondaire.

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

L’épithélioma du ventricule peut se présenter sous deux

formes 19 Forme végétante, papillaire.

20 Forme creusante, ulcéreuse.

La forme végétante se présente sous l'aspect d’un chou-fleur blanchâtre faisant issue du ventricule et paraissant le combler

en partie.

Au simple examen macroscopique de la pièce opératoire, il est dificile de préciser le point d'implantation exact de la tumeur.

La bande ventriculaire paraît un peu épaissie, mais non infiltrée. |

Il en est de même de la région cordale et immédiatement sous-cordale.

Fig. 2. — Extension de l’épithélioma du ventricule.

Coupes verticales montrant le point de départ du cancer au niveau du plancher du ventricule, son extension progressive vers la bande ventriculaire et l’atteinte précoce du cartilage thyroïde.

(Cas Berth… Coupes Curie n° 22 841)

Il s’agit souvent, verrons-nous, d’une forme strictement exophytique.

La forme ulcéreuse est beaucoup plus fréquente. L’envahissement paraît, à l'examen de la pièce, bien plus important.

Le ventricule est remplacé par une vaste ulcération irrégulière, profonde, au fond de laquelle le stylet peut rencontrer du cartilage dénudé et envahi. Cette ulcération paraît mordre en partie sur la bande ventriculaire en haut, sur la sous-

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glotte, en bas. Bande ventriculaire et sous-glotte sont par ailleurs nettement infiltrées.

C’est la seule forme d’épithélioma intra-laryngé qui soit, par son extension, à cheval sur la sus-glotte et la sous-glotte.

ÉTUDE ANATOMO-TOPOGRAPHIQUE (cf. fig. 2 et observation III).

PoINT DE DÉPART

Nous avons dit plus haut que le point de départ de l’épithélioma du ventricule, est généralement, non pas le plafond du ventricule, comme il est admis classiquement mais le plancher du ventricule.

ExTENSION.

A) La forme végétante, papillaire, de cancer du ventricule, reste longtemps localisée et strictement exophytique, envahissant toute la longueur du plancher du ventricule, débordant sur la corde vocale, mais :

1. En arrière. — Il s’arrête à la face antérieure de l’aryténoïde sans atteindre le cartilage.

2. En avant. — I ne franchit pas la commissure antérieure et reste strictement unmlatéral.

B) La forme ulcéro-infiltrante, au contraire, s’étend rapidement aux régions voisines :

1. En bas. — Le cancer ulcère la corde vocale et la portion supérieure de la sous-glotte.

2. En dehors. — Ï1 gagne le fond du ventricule et à ce niveau, érode et envahit pour ainsi dire toujours le cartilage thyroïde.