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méabilité ? C’est admettre que l’accroissement physiologique du taux des chlorures ou du sucre dans le L. C. R. de sujets ingérant de fortes quantités de ces substances, est dû à des phénomènes intercurrents de perméabilité, alors que le liquide normal est le produit de la sécrétion des plexus.

Cette solution est évidemment assez confuse et, comme le dit WALTER [201], on ne voit pas très bien où finit la sécrétion et où commence la perméabilité !

MESTREZAT [135], par ailleurs, a formulé la critique suivante au sujet de la théorie sécrétoire : La composition chimique trouvée au L. C. R. normal s'oppose d’une façon absolue à l’hypothèse d’une sécrétion, car travail secrétoire implique un certain remaniement des substances offertes aux cellules par le plasma sanguin ; c’est la synthèse de composés spéciaux, l’accumulation de quelques autres, etc.

Inversement, il paraît donc peu admissible que le produit de l’activité des cellules plexuelles soit justement un liquide présentant les caractères d’un dialysat du plasma.

On est donc conduit, me semble-t-il, à formuler l'hypothèse suivante qui concilierait assez bien les divers faits observés :

Les plexus choroïdes sécrètent un liquide de composition x qui, par les phénomènes de perméabilité vasculaire dans le territoire des espaces sous-arachnoïdiens surtout, se met en équilibre osmotique avec le plasma sanguin.

Dans des travaux ultérieurs j’essaierai de vérifier cette conception, sans d’ailleurs m’illusionner sur les

ire

difficultés expérimentales. Voici, pour l'instant, les considérations qui peuvent être invoquées en faveur de ce mode de formation :

1° Le produit de la sécrétion plexuelle est loin d'être connu avec certitude. Mais il est un fait extrémenient intéressant à noter : les dosages effectués sur le liquide ventriculaire, le liquide du confluent cérébro-bulbaire et le liquide lombaire, montrent quelques différences de composition.

Les résultats concordants de CESTAN, RIsEr et La- BORDE [26], WEIGELDT [212], AYER et SoLOMON [6], RisER, RIsER et MÉRIEL [167] montrent que le liquide ventriculaire contient en moyenne 0 gr. 10 d’albumine par litre, tandis que celui de la citerne et du cul-de-sac en contient de 0 gr. 25 à O0 gr. 30 par litre.

Le chlorure de sodium aurait une concentration sensiblement égale aux différents niveaux, ce qui est confirmé par FREMONT-SMITH (1931). Le taux du giycose ventriculaire serait souvent un peu plus élevé que celui des espaces sous-arachnoïdiens lombaires. AYER et SoLoMon citent les chiffres de 0 gr. 80 par litre dans les ventricules et 0 gr. 60 par litre dans le cul-de-sac. En 1932, Ror [169] trouve des chiffres analogues. Quant à Hauc (1933) [100] il considère que presque tous les constituants du L. C. R. sont plus concentrés dans sa portion inférieure.

Deux méthodes ont été utilisées dans ces études.

La première consiste à recueillir des échantillons successifs au cours de la même ponction lombaire. Les premiers centimètres cubes correspondent au liquide du cul-de-sac dural ; on laisse écouler 15 ce. et

l'échantillon prélevé alors correspond à la région dorsale haute ; 10 à 20 cc. ayant encore été soustraits, c’est au liquide de la fosse cérébelo-bulbaire que l’on a affaire. En laissant encore le liquide s’écouler (60 cc. environ) les derniers centimètres cubes correspondent au contenu ventriculaire.

Cette méthode est loin d’être parfaite : elle implique une soustraction massive de L. C. R., en général mal supportée. En outre, si les premiers échantillons correspondent à peu près au liquide existant dans le cui-de-sac et la colonne dorsale, les échantillons suivants sont certainement un mélange des liquides contenus dans la citerne, les espaces sousarachnoïdiens craniaux et les ventricules.

Il vaut donc mieux utiliser la seconde : les ponctions étagées, qui sont un mode d’exploration autrement précis, à condition de ne retirer que le volume de liquide strictement nécessaire aux dosages. La soustraction de liquide entraîne, en effet, un appel des régions voisines.

C’est ainsi que dans le cas de la ponction ventriculaire, indépendamment du traumatisme et des perturbations dans le courant et la composition du liquide qui peuvent en résulter, la capacité de ces cavités étant faible (quelques centimètres cubes seulement à l’état normal), on ne peut être certain que le liquide retiré soit uniquement du liquide ventriculaire.

Or, ce liquide, qui n’est évidemment pas le produit pur des plexus choroïdes, présente déjà des différences de composition assez nettes avec celui des espaces sous-arachnoïdiens ; il est donc possible que

l’épithélium plexuel sécrète un liquide sensiblement différent du L. C. R. sous-arachnoïdien.

2 Il a été question, jusqu’ici, des plexus choroïdes. Ils constituent en effet, pour le plus grand nombre des auteurs, la principale, sinon la seule, source de liquide, et, c’est dans l’épithélium plexuel surtout, que les partisans de l’origine dialytique ont voulu voir la membrane semi-perméable.

MESTREZAT qui, l’un des premiers, avait émis cette opinion, a élargi par la suite son point de vue à tous les capillaires tant plexuels que pie-mériens. Cette manière de voir, qui n’est pas admise par tous les physiologistes, est certainement plus conforme à la réalité.

Partagée par CESTAN, RISER et LABORDE, SPATZ, WALTER, etc. cette conception d’une « perméabilité vasculaire » est en accord avec la physiologie des petits vaisseaux (capillaires surtout, artérioles, veinules), et aussi avec les observations et expériences suivantes : L’augmentation physiologique ou pathologique du taux du sucre, des chlorures de l’urée, expérimentale du bromure ou du salicylate de soude, dans le sang, est suivie d’une élévation de la concentration de ces substances dans le liquide sous-arachnoïdien dans des cas d’isolement ventriculaire.

CESTAN, RISER et LABORDE montrent en effet, au cours d’un article paru dans la Presse Médicale du 7 octobre 1925 (« La perméabilité méningée n’est qu’un des modes de la perméabilité vasculaire ») que l'injection d’une solution d’urée dans le torrent circulatoire entraîne en quelques minutes une élévation

Sal

notable du taux de l’urée liquidienne et cela dans les divers échantillons prélevés simultanément par ponction étagée (lombaire et sous-occipitale). Souvent même le liquide lombaire en contenait un peu plus que le liquide de la citerne qui, pourtant, est en communication directe avec le contenu des ventricules.

Mêmes résultats avec des injections de salicylate.

Le courant du L. C. R. étant très lent, les chiens en expérience étant maintenus dans une immobilité parfaite grâce à une anesthésie au somnifène ou à la morphine, ces dosages étaient déjà en accord avec l'hypothèse d’une perméabilité vasculaire sur toute la hauteur des méninges ct non d’une perméabilité localisée dans le seul territoire des plexus choroïdes. Pour parer à toutes critiques, CESTAN, RIsEr et La- BORDE utilisèrent alors le dispositif expérimental suivant : ligature de la moelle dorsale et de ses enveloppes réalisant un cul-de-sac dorso-lombaire parfaitement isolé des ventricules, mais ce, sans traumatisme nerveux ni vasculaire. L’opération conduite avec le maximum de soins est menée à bien en 20 minutes environ. Ils injectent alors dans une veine de l’animal 100 à 150 cc. d’une solution d’urée (1 gr. par kg. d’animal) dans du sérum physiologique ; 15 à 20 minutes après, ponction lombaire et sous-occipitale donnant deux échantillons de liquide. Ces prises sont répétées 20 à 25 minutes après.

Soumis à lanalyse ces échantillons montrèrent que : « La quantité d’urée du liquide rachidien situé sous la ligature est égale ou même parfois légèrement supérieure à celle que renferme le liquide de la por-

DERRIEN ds)

= 0pD—

tion haute au-dessus de la ligature et en communication directe avec les ventricules et les plexus choroïdes. »

Ex. (expérience 35, thèse LaBoRpE) : Chien de 16 kgs, ligature serrée des espaces sous-arachnoïdiens entourant la moelle au niveau de D5. Azotémie 0 gr. 20 après cette intervention. Injection de 16 gr. d’urée dans 150 cc. de sérum physiolgique en 2 minutes. 20 minutes après on pratique la double ponction. Le liquide du cul-de-sac dorso-lombaire contient 0 gr. 80 d’urée par litre, tandis que le liquide de la citerne n’en contient que 0 gr. 40. Une heure après, deux nouvelles ponctions montrent que le taux de l’urée a atteint 1 gr. par litre sous la ligature et 0 gr. 80 dans la fosse cérébello-médullaire au-dessus de la ligature. L’azotémie était à ce moment de 1 gr. 20. Tous les échantillons recueillis étaient limpides et ne renfermaient ni sang, ni albumine en excès; la cytologie était normale.

Ces expériences répétées avec le salicylate donnèrent toujours des résultats concordants. Elles sont parfaitement probantes. La perméabilité vasculaire se fait à tous les niveaux des méninges. L’albuminose et la cytologie étant normales, on ne peut, en aucun cas, attribuer à une « transsudation » des éléments du plasma dans le cul-de-sac, l’élévation du taux de Purée ou du salicylate de son contenu. D'ailleurs, ces expériences sont menées trop rapidement pour que puisse s'installer une réaction méningée.

Les expériences de Riser et MÉRIEL relatées dans la Presse Médicale de novembre 1927 confirment en-

tièrement les résultats précédents. C’est au glucose, cette fois, que les auteurs se sont adressés. Bien que cette substance ait été trouvée dans le liquide ventriculaire à un taux de concentration souvent supérieur à celui qui existe dans le liquide sous-arachnoïdien, l’épithélium plexuel n’est pas seul perméable au glucose. Bien mieux, RisEr et MÉRIEL ont montré que dans la plupart des cas l’enrichissement en sucre était plus marqué au-dessous de la ligature. Reprenant alors l’étude de la répartition du glucose aux différents niveaux à l’aide de ponctions étagées chez des sujets normaux, ils le trouvèrent dans de nombreux cas légèrement moins concentré dans le liquide ventriculaire que dans le liquide sous-arachnoïdien.

Pour établir sur des bases expérimentales plus solides encore leur opinion d’une perméabilité vasculaire à tous les niveaux et parer aux critiques que n’ont pas manqué de susciter l’isolement du cul-desac dorso-lombaire (transsudation), ces auteurs, tablant sur la lenteur du courant ventriculo-méningé, ont utilisé le protocole suivant :

Un sujet normal, endormi par une injection intraveineuse de somnifène, est placé en position de décubitus latéral. Mise en place d’une aiguille lombaire à 10 heures. Soustraction de 6 cc. de liquide. On ajuste le manomètre de Claude et à 10 h. 20 retour de la tension à la normale. À ce moment, ponction ventriculaire et remplacement de 5 cc. de liquide par une solution de P. $S. P. dans du sérum (pour diminuer la vitesse de diffusion du colorant), l’aiguille lombaire restant en place. Injection intra-veineuse

d’une solution de glucose (30 gr. dans 50 ce. d’eau). 30 minutes après on fait un double prélèvement de liquide ventriculaire et rachidien. Les 8 premiers cc. de ce dernier ne renferment pas trace de colorant, qui n'apparaît que dans les 10 cc. suivants. Ces premiers centimètres cubes de liquide lombaire sont seuls conservés. Le dosage du glucose dans ces divers

échantillons a donné les résultats suivants :

TABLEAU II AVANT L'INJECTION APRÈS L'INJECTION GIVCémIE ee Ier 25 MGlYCÉMIN FEES 1 gr. 90 PiqasSpinalerer OSor-a7/08 is DID AIRE EEE 0 gr. 90

Liq. ventriculaire. 0 gr. 70 Liq. ventriculaire. 0 gr. 85

Riser et MÉRIEL concluent : « Dans cette observation il est incontestable que les premiers centimètres cubes de liquide lombaire de la deuxième prise (30 minutes après l’injection de glucose) ne provenaient pas des ventricules, n’avaient pas été en contact avec les plexus, puisqu'ils ne renfermaient pas de colorant. Or ce liquide s’était considérablement enrichi en glucose et ce sucre ne pouvait pas provenir des filtres choroïdiens ; il avait, en un mot, une origine extra-plexuelle, il provenait évidemment d’une dialyse au niveau de l’endothélium des seuls vaisseaux spino-méningés. Bien entendu, le passage du glucose s’est fait aussi au niveau des ventricules, du sang vers le liquide qui les remplit ; mais ce passage n’a pas été particulièrement abondant. On a l'impression que l’épithélium plexuel n’a pas joué un rôle bien actif, que le passage du sucre dans le li-

Core

quide spinal et ventriculaire a été réglé par une même loi de perméabilité vasculaire. »

L'ensemble de ces travaux montre bien que les échanges dialytiques entre le plasma sanguin et le L. C. R. se font à tous les niveaux du névraxe, on pourrait même dire surtout au niveau des espaces sous-arachnoïdiens, ce qui est parfaitement en accord avec mon hypothèse.

Je me limiterai dans le présent travail à l’étude du facteur perméabilité en espérant pouvoir, par la suite, la compléter et poursuivre l’étude du facteur sécrétion.