CE
pi P:
LOMBAIRE | VENTRICUL.
| Pression initiales tr cm 60 100 Soustraction de 20 cm3 | à 8 h. 45 Pression du liquide à 9 h....... 10 60 == ire eo 12 72 = HAS 13 85
Donc reproduction rapide du liquide ventriculaire et lente du liquide rachidien isolé des plexus.
Chez le même malade RiIsEr a pu soustraire le liquide lombaire en entier ; en une demi-heure il a d’abord obtenu une trentaine de centimètres cubes, le débit s’est ralenti ensuite jusqu’à ne produire qu’une goutte à la minute. Retrait du liquide à chaque inspiration. Pression au Claude nulle. L’aiguille ayant été obturée, la pression remonta à 4, deux heures après, et 3 cc. purent alors être retirés.
L'observation est intéressante, mais on doit toutefois regretter l'absence de toute indication relativement à la composition du liquide lombaire en voie de
renouvellement, au cours de la première expérience.
Il eût été utile de savoir si la pression initiale était à nouveau atteinte et si la composition de l'humeur retirée correspondait vraiment à celle du L. C. R. normal.
Je reviendrai plus loin sur certains points de la seconde expérience.
BUNGART, RÔPKE et WEIGELDT ont, chez le chien, réalisé artificiellement un isolement sous-arachnoïdien en passant une ligature autour de la moelle et de ses enveloppes. Ils ont pu constater, après une ou deux semaines, la présence d’un liquide légèrement teinté et assez albumineux dans le cul-de-sac.
C’est là un liquide de transsudation à rapprocher du liquide xanthochromique et hyperalbumineux que l’on rencontre dans tous les cas d'isolement pathologique des espaces sous-arachnoïdiens lombaires.
RISER et SOREL ont repris ces expériences dans le but de vérifier si l’on pouvait mettre en évidence la production réelle du liquide dans une partie isolée du tissu sous-arachnoïdien, liquide qui proviendrait des vaisseaux pie-mériens.
Les résultats ont été négatifs : par ponction continue du sac jusqu’à assèchement, ces auteurs n’ont jamais recueilli un volume liquidien supérieur à celui retenu par la ligature. Ils arrivèrent ainsi à la conclusion qué la production de liquide au niveau des espaces sous-arachnoïdiens est infime, si même elle existe.
Toutefois des réserves s’imposent quant à la valeur de ces expériences et aux méthodes mises en œuvre :
d’abord les espaces sous-arachnoïdiens lombaires sont notablement moins vascularisés que les espaces craniens, et, ainsi que le dit Riser lui-même, il est possible que ceux-ci jouent un rôle moins modeste que ceux-là dans la production extraplexuelle du L. C. R. Ensuite et surtout, le procédé qui consiste à vider les espaces sous-arachnoïdiens, pour étudier la production de liquide à leur niveau, n’est pas exempt de critiques ; en effet l'hypothèse d’origine vasculaire met en cause la perméabilité vasculaire et nous verrons aux chapitres suivants que cette perméabilité doit être envisagée comme une dialyse du plasma sanguin contre le L. C. R. Une équilibration osmotique se produit au travers de l’endothélium des capillaires.
Retirer l’un déclenche un phénomène tout à fait différent : il se produit, en quelque sorte, une ultrafiltration de l’autre à travers la membrane. Ultrafiltrat et dialysat équilibré étant deux choses bien différentes, c’est donc créer des conditions tout à fait anormales que d’opérer ainsi.
Comme Riser lui-même le suggère, il serait de beaucoup préférable d’étudier « le renouvellement régulier et quotidien du L. C. R. retiré par ponction lombaire chez des sujets dont ies plexus choroïdes seraient complètement isolés des espaces sous-arachnoïdiens ».
. I conviendrait, me semble-t-il, de ne retirer quotidiennement que quelques centimètres cubes (de 5 à 10) et cela pendant plusieurs jours, afin d’obtenir — ce qui est probable — le renouvellement total du li-
quide par le jeu de la dialyse et des équilibres de pression. Mais à cette étude quantitative il serait de première importance d’adjoindre une étude qualitative poussée afin d'apprécier les troubles de composition du liquide en voie de renouvellement et, le cas échéant, le temps de retour à une composition normale. Il est en effet regrettable de constater que, le plus souvent, faute de renseignements précis sur la nature (formule complète) du liquide, les résultats de nombreuses recherches poursuivies par des voies exclusivement physiologiques (quantité, tension du liquide, etc.) sont forcément limités.
Mais, d’ores et déjà, un certain nombre de faits : la perméabilité des parois vasculaires à certains constituants du sang, par exemple, permettent d’affirmer que la molécule H°0 traverse aussi ces parois, et cela dans les deux sens. Suivant les conditions de pression hydraulique ou osmotique, une certaine quantité de liquide pourra pénétrer dans les espaces sous-arachnoïdiens, ou au contraire, de ces espaces, être résorbée au niveau des parois vasculaires. Mais, comme tous les phénomènes dialytiques, ces échanges seront très lents.
b) ORIGINE PARENCHYMATEUSE. — L’hypothèse de cette origine est déduite des expériences de SPINA, qui consistaient, après avoir mis à nu le cerveau, par trépanation et ouverture de la dure-mère, à injecter de l’adrénaline dans les veines ; on observait alors l'apparition de gouttelettes confluentes de L. C. R. à la surface cérébrale. Pour SPiNA, ce liquide provenait du tissu nerveux. Cette opinion a été partagée par LEWANDOWSKI, BUNGART, WEED, HASSIN, etc.
Mais l'interprétation de STURSBERG paraît plus juste : l’adrénaline augmente la pression sanguine et le liquide contenu dans les espaces péri-vasculaires est chassé vers la surface du cerveau par la dilatation des vaisseaux encéphaliques. RisEr seul, puis avec Sorer, a en effet montré qu’en vidant au préalable les espaces sous-arachnoïdiens par incision de la membrane atlo-occipitale, on n’assistait plus à FPapparition de ces gouttelettes de liquide soit-disant néoformé. SoREL a mis en évidence l’autonomie de la physiologie de la circulaire cérébrale (voir p. 61) en montrant que l’adrénaline, vaso-constricteur énergique, est sans action sur les vaisseaux encéphaliques.
En résumé, il semble donc que l’on puisse envisager la possibilité d’une certaine production de liquide au niveau des capillaires qui sont baignés par le liquide sous-arachnoïdien, production liée aux phénomènes d’équilibration du système sang-L. C. R.
Mais de l’ensemble des travaux anatomo-cliniques et expérimentaux qui viennent d’être commentés, il paraît bien résulter que c’est dans les ventricules, au
niveau des plexus, que réside la principale source de PACE:
EVACUATION EXTRA-VENTRICULAIRE, COURANT DU L.C.R.
Dans l’étude du courant liquidien, on trouve d’autres preuves à l’appui de origine plexuelle du LeCur
Cette hypothèse de l'existence d’un courant est très ancienne : GALIEN parlait déjà du flux et du reflux du liquide. F. FRANCK notait, à chaque systole, les oscillations d’une aiguille munie d’un petit drapeau hémodromométrique, fixée dans la membrane atlooccipitale.
Ch. RicHeT pensait que les mouvements du L. C. R. étaient fonction du degré de turgescence des vaisseaux cérébraux.
Il y a lieu, tout d’abord, d'établir une distinction entre le courant normal et régulier allant des ventricules vers les espaces sous-arachnoïdiens et les remous produits par les variations de volume du cerveau. Le liquide est en effet contenu dans un étui osseux rigide : crâne, rachis. Le cul-de-sac dura! et peut-être les espaces sous-arachnoïdiens, doués d’une certaine élasticité, accusent les différences de pression transmises au L. C. R. et autorisent les variations de volume du névraxe, variations qui sont liées
aux changements de la pression sanguine lors des systoles cardiaques (Pouls du cerveau, Mosso), lors de l'inspiration ou de l'expiration normale et qui s’exagèrent à l’occasion du rire, de la toux, d’une respiration désordonnée, de la marche, etc. Il est logique de considérer qu’à ce moment les remous et les contre-courants masquent le cours normal du L. C. R.
L'étude de celui-ci ne doit donc se faire que chez un sujet à l’état de repos absolu.
C’est ce que montrent clairement les expériences de CESTAN, RIsER, PÉRÈS et LABORDE qui reprennent, en les perfectionnant, les techniques de Danpy et BLACKFAN, FRAZIER et PEET, SoLOMoN, THoMsoN et PFEIFFER, etc.
Le principe de ces expériences est le suivant : introduire dans les ventricules une certaine quantité d’un colorant non toxique et peu diffusible, voir au bout de combien de temps on le retrouve dans les espaces sous-arachnoïdiens chez un sujet à l’état de repos absolu en position de décubitus latéral.
La méthode n’est certes pas parfaite et on peut lui reprocher d'utiliser un test d'écoulement possédant lui-même une certaine vitesse de diffusion, de modifier la pression osmotique, etc. Elle donne cependant des résultats intéressants à condition d’observer les précautions élémentaires suivantes :
— respecter la pression ventriculaire en retirant un volume de liquide égal à celui de la solution colorante à injecter ;
— pousser très lentement l'injection colorante ;
— utiliser un colorant rendu aussi peu diffusible que possible.
CESTAN, RISER, PÉRÈS et LABORDE ont injecté du rouge neutre, ou de la P. $S. P., mêlé à du sérum de cheval pour en diminuer la diffusibilité, et n’ont retrouvé le colorant, en quentité appréciable, que 2 à 3 heures plus tard.
SOLOMON, THOMSON et PFEIFFER, DAHLSTROM et WI- DERYE avaient obtenu des résultats similaires.
Ces divers auteurs sont donc arrivés à la conclusion que, chez un sujet normal à l’état de repos complet, les diverses portions liquidiennes : liquide ventriculaire, liquide des grands lacs de la base, liquide cisternal, liquide spinal, constituent un ensemble d’eaux dormantes à peine troublées par un courant ventriculo-méningé extrêmement lent et continu, et par les modifications minimes et rythmiques du volume cérébral au cours de la respiration et des systoles cardiaques. ,
Chez l’homme qui tousse, rit, parle, s’agite, le colorant se retrouve en abondance dans le liquide sousarachnoïdien au cours des minutes qui suivent l’injection, en raison du brassage créé par les variations brusques et importantes du volume cérébral.
L'existence d’un courant rétrograde spino-ventriculaire a été soutenue par KRAMER, K£ose et Vocr, BEc- KER, etc. Elle est, au contraire, infirmée par les expériences de AHRENS qui, injectant du rouge congo soit dans le canal rachidien, soit dans les espaces péricérébraux, retrouve le colorant à la base du cerveau au bout de quelques minutes, mais constate qu’un quart d'heure après, les ventricules n’en contiennent encore aucune trace. Les mêmes résultats
sont obtenus, récemment, par WEN CHao MA, SCHAL- TENBRAND et JEN LIN CHANG qui injectent dans Îles espaces sous-arachnoïdiens de lapins de l'indigo-carmin ou de l’encre de Chine.
Contre l’existence de ce courant rétrograde on peut encore faire valoir la différence de composition du liquide ventriculaire et du liquide sous-arachnoïdien (voir p. 78) et aussi les cas cliniques de liquide ventriculaire stérile alors que le liquide sous-arachnoïdien possède un caractère inflammatoire net, avec présence de microbes (Mme Zanp).
Pour un courant ventriculo-méningé parlent, enfin, les observations indiscutables d’hydrocéphalie d’un seul ventricule latéral par obturation du trou de Monro correspondant, d’ydrocéphalie des ventricules latéraux et du troisième ventricule par obstruction de l’aqueduc de Sylvius, d'hydrocéphalie interne totale par blocage. des trous de Luschka et de Magendie.
L'existence d'un courant ventriculo-méningé paraît donc indéniable. Cette conclusion fournit, en même temps, une preuve de plus en faveur de la source plexuelle.
Mais on peut, alors, se poser la question : Que devient le liquide formé au niveau des plexus et, occasionnellement, au niveau des vaisseaux pie-mériens ?
RESORPTION DU L.C.R.
De très nombreux travaux ont été consacrés à cette question et les hypothèses envisagées se ramènent soit à la résorption lymphatique, soit à la résorption vasculaire.
La résorption lymphatique se ferait comme suit : des espaces sous-arachnoïdiens le liquide s’écoulerait dans les gaines péri-neurales et, de là, gagnerait les ganglions lymphatiques. en dehors du système nerveux.
Cette théorie est basée sur les expériences de AHRENS, CATHELIN, FLATAU, GOLDMANN, FRAZIER et PEET, STEPLEANU-HORBATSKY, IVANOW et plus récemment de GALKIN, SARDEMANN et SPiTzER. Elles ont consisté pour la plupart à introduire des colorants dans le canal rachidien et à constater leur apparition dans les gaines péri-neurales et dans les ganglions lymphatiques.
La présence du colorant dans les gaines péri-radiculaires a généralement été notée. Mais l'atteinte des ganglions lymphatiques est contestée par un certain nombre d’expérimentateurs : KRAMER, SICARD et CEs- TAN, DANDY et BLACKFAN, RISER et PLANQUES.
Quoi qu’il en soit, cette voie lymphatique n’a qu'une importance secondaire dans la résorption du
L. C. R. Dès 1896, REINER et SCHRITZLER montraient qu’un colorant introduit dans les espaces sous-arac noïdiens se retrouvait plus vite dans le sang des jugulaires que dans les ganglions lymphatiques.
L'opinion actuelle, basée sur les travaux des auteurs américains, est que la résorption vasculaire est la plus importante et qu’elle se produit dans les espaces sous-arachnoïdiens.
Pour CusHiNG et WEEp, les villosités arachnoiïdiennes ou granulations de Pacchioni jouent un rôle prépondérant dans cette résorption.
WEEp, dans une série d’expériences remarquables, injecte très lentement et à basse pression, dans les espaces sous-arachnoïdiens dorsaux de jeunes animaux, une solution de ferrocyanure de potassium et de citrate de fer ammoniacal. Ce réactif offre les avantages d’être dépourvu de toxicité, de n'être pas neurotrope, d’être parfaitement miscible au L. C. R. et de lui être à peu près isotonique aux dilutions utilisées :
4 volumes de citrate ammoniacal de fer à 1 %, dans l’eau salée à 5 0/00 ; pour un volume de ferrocyanure de potassium à 1 % dans l’eau salée à 5 0/00.
Partout où le réactif a pu pénétrer, il est précipitable par l'acide chlorhydrique dilué sous la forme de fines granulations bleues (Bleu de Prusse), insolubles et bien visibles au microscope. La fixation et la précipitation sont obtenues en un même temps après immersion de 48 heures dans une solution contenant :
formol à 40 %, 50 cc. ; acide chlorhydrique, 1 cc. ; eau, 50 cc.
