IT.— ACCIDENTS TOXIQUES

Ce groupe comprend : 17 érythrodermies ; 4 intolérances sans érythème.

Nous éliminerons de cette étude les cas d’intolérance sans éry-

thème pour lesquels nous poursuivons actuellement nos recherches.

Disons de suite que, dans les 17 cas d’érythrodermie, nous avons toujours obtenu des intradermoréactions positives. La plupart du temps, ces intradermoréactions ont été répétées plusieurs fois, elles ont été positives toutes Les fois.

Elles étaient toujours franchement positives, se présentant comme des papules érythémateuses atteignant au moins:la taille d’une pièce de 50 centimes, souvent celle d’une pièce de 1 franc ou de 2 francs, parfois même dépassant ces dimensions.

Elles persistaient toujours plusieurs jours, et, dans la plupart des cas, elles étaient plus intenses le deuxième jour qu'après 24 heures. Le plus souvent elles persistaient longtemps sous l’aspet d’une macule brunâtre plus ou moins saillante ; chez une de nos malades cette macule brunâtre était encore très nette six semaines après l’intradermoréaction (voir observation XII).

Dans certains cas nous avons pratiqué en même temps que l’intradermoréaction au novar, des intradermoréactions faites avec des solutions d’autres arsénobenzols : sulfarsénol, acétylarsan, stovarsol; pour voir s’il y avait parallélisme entre les résultats fournis par ces divers médicaments. Nous pouvons dire que, le plus souvent, chez un malade atteint d’érythrodermie due à un arsénobenzol quel qu’il soit, toutes les intradermoréactions pratiquées avec d’autres arsénobenzols sont positives (l’érythrodermie arsénobenzolique est une érythrodermie de groupe), mais elles sont alors moins fortement positives que celles faites avec le médicament responsable de l’érythrodermie. En voici un exemple pris parmi nos observations :

B... Christiane, érythrodermie due au 914, apparue après la troisième injection de 75 et guérie en mai 19928.

Le 2 novembre 1998, à l’occasion d’une reprise spontanée de l’érup: tion au bras, on recherche l’intradermo-réaction avec :

1° Une solution de novar au centième.

2° Une solution de sulfaisénol au centième,

30 Une solution d’acétylarsan au centième.

Le 3 novembre, l’intradermo-réaction au novar donne une papule rouge de la taille d’une pièce de 2 francs, l’intradermo-réaction au sulfar, une papule de la taille d’une pièce de 1 franc environ, lintradermo-réaction à l’acétylarsan, une papule rouge atteignant seulement le diamètre d’une pièce de 50 centimes.

Dans certains cas, nous avons employé en outre l’arséniate de soude et nos recherches nous ont montré que l'individu ayant eu une érythrodermie arsénobenzolique, n’a habituellement pas d’intradermoréaction positive avec l’arséniate de soude.

Nous avons exploré la sensibilité cutanée à l’arsénobenzol aux diverses périodes des érythrodermies.

Au début. — Dans le cas d’érythrodermie de gravité moyenne et tant que la rougeur ne s’est pas encore généralisée, on peut, dans certains cas, chercher à apprécier l’intensité de l’intradermoréaction, mais on est parfois gêné par l’extension assez rapide de l’érythrodermie qui envahit la zone de peau saine où l’on avait injecté la solution d’arsénobenzol.

Il faut donc pratiquer cette épreuve tout à fait au début lorsque le prurit d’alarme, un léger œdème palpébral, quelques rougeurs des avant-bras, font craindre l’apparition de l’érythrodermie. Dès cette période, elle peut se montrer positive, et elle est alors un symptôme précieux pour le diagnostic.

On peut également la rechercher au début des récidives d’érythrodermie, soit spontanées, soit provoquées par une dose minime d’un arsénobenzol injecté par erreur. Dans ces deux cas l’éruption est habituellement moins intense ou moins rapidement envahissante que lors de l’érythrodermie de forme habituelle (d'intensité moyenne) et la lecture des intradermoréactions est plus facile.

Fait important, si l’intradermoréaction nous a toujours paru

positive dès le début de l’érythrodermie, il est certain, par contre, que dans la plupart des cas, elle est moins intense à cette période de début que plusieurs semaines après la fin de l’éruption.

Au cours même de l’érythrodermie. — L’intradermoréaction est absolument inutile, toute la peau est rouge, infiltrée, il serait très malaisé de lire dans de telles conditions le résultat du test cutané recherché.

Signalons que, chez une de nos malades (obs. IX) atteinte d’érythrodermie mortelle, l’intradermoréaction pratiquée en peau saine, au début de l’éruption, se montra fortement positive au bout de 24 heures. Bientôt, le territoire où nous l’avions faite était envahi par la rougeur et elle fut ultérieurement le siège d’une nécrose centrale, qui fit place à une véritable ulcération (cette necrose de l’intradermoréaction nous paraît absolument exceptionnelle et elle s'explique, croyons-nous, chez notre malade, tant par la sensibilité particulière de la peau que par le fait que nous l’avions recherchée dans la région du dos, — alors indemne de rougeur — soumis à la compression prolongée du décubitus).

Au décours de l’érythrodermie. — 11 est beaucoup plus intéressant de rechercher la valeur de l’intradermoréaction au décours de l’érythrodermie, depuis le moment où la peau commence à reprendre son état normal jusqu’à une époque plus ou moins éloignée de la dermatite exfoliante. Dans ces conditions, l’intradermoréaction se montre constamment positive. C’est là un fait que nous avons vérifié maintes fois et nous n'avons pas encore ou ce signe faire défaut.

Répétons, comme nous l’avons dit plus haut, que l’intradermoréaction est d'intensité différente suivant la date où on la recherche, elle est plus intense au décours de l’érythrodermie qu’au début de celle-ci.

Fait important, l’intradermoréaction peut se montrer positive très longtemps après la fin de l’érythrodermie, c’est ainsi que,

chez deux de nos malades, nous avons obtenu des réponses nettement positives, chez l’une 5 mois après l’érythrodermie, chez Pautre deux ans après :

19 G... Marie, hospitalisée du 25 juillet au 18 septembre 1927, pour une érythrodermie due au 914, revient le 23 février 1928 pour une éruption eczématiforme du visage.

Le 24 février 1928, on fait une intradermo-réaction avec une solution de novar au centième et avec une solution de novar au millième.

Le 25 février, la solution au centième donne une réaction très fortement positive, papule saillante, rouge (à centre jaunâtre, grenu), de la taille d’une pièce de 5 francs, la solution au millième provoque une papule rouge, plus grande que 50 centimes.

Le 28 février, les deux réactions persistent intenses, ayant toutes les deux augmenté d’étendue.

20 M... Suzanne, syphilis secondaire, érythrodermie vésiculo- œdémateuse due au 914, ayant duré du 2 avril au 40 mai 1927, revient le 3 mai 1929 pour une éruption prurigineuse (gale).

Le 4 mai 1929, intradermo-réaction avec une solution de novar au centième.

Le 5 mai, réaction rouge, papuleuse, de la taille d’une pièce de 2 francs, entourée d’une bordure blanchâtre d’un centimètre.

Stuart et Maynard ont signalé également une intradermoréaction positive dans deux cas, 8 mois après l’érythrodermie chez l’un, trois mois après chez l’autre.

On voit donc que la sensibilité cutanée à l’arsénobenzol dure de longs mois après la disparition de l’érythrodermie. C’est là un fait des plus importants qui permet de comprendre pourquoi il est impossible de reprendre le traitement arsénoïque chez de tels malades sous peine de déclanche: une nouvelle érythrodermie, même avec une très faible dose.

C’est grâce à elle également qu’on pourra faire le diagnostic rétrospectif d’érythrodermie arsénobenzolique, ce qui est parfois d’un précieux secours lorsqu'on ignore le médicament

employé antérieurement chez le malade (voir notre obs. XIT).

Chez une autre de nos malades, l’intradermoréaction nettement positive au sulfarsénol nous permit d’incriminer ce produit alors que le patient, soumis en ville à un traitement mixte (sulfarsénol et bismuth), présentait une érythrodermie desquamative, non vésiculeuse, d’origine indéterminée.

Le traitement mixte, adopté par un certain nombre de médecins, a le grave inconvénient de mettre le syphiligraphe dans un cruel embarras lorsqu'il survient une érythrodermie. Une fois l'éruption guérie, on se demande quel est le médicament responsable de cette grave complication : est-ce l’arsénobenzol, est-ce le bismuth ou le mercure ? On ne peut pourtant renoncer définitivemenc à deux médications spécifiques. On hésite pour savoir laquelle peut être employée à nouveau sans inconvénient. L'étude de l’intradermoréaction permet, dans pareil cas, de juger la question. Si c’est l’arsénobenzol qui est en cause, une réaction nettement positive viendra l’affirmer. On saura qu’on doit abandonner pour toujours le traitement par le 914, mais qu’on peut reprendre le bismuth ou le mercure sans inconvénient. C’est là, on le voit, un des gros avantages de lintradermoréaction.

On voit done tout l'intérêt que présente la recherche du test cutané pour le diagnostic rétrospectif d’érythrodermie arsénobenzolique et tout le parti qu’on en peut tirer chaque fois qu’on voudra appliquer un traitement chez un patient déjà soigné antérieurement par cette médication. Il arrive assez souvent en effet, en pareil cas, que le malade, interrogé sur la façon dont fut toléré ce traitement antérieur, raconte au médecin qu'il a été «rouge » et qu’on a dû interrompre les piqûres. Le plus souvent, il est incapable de préciser davantage. S’est-il agi d’une érythrodermie vrai: ou d’un érythème non toxique, biotropique ? On hésite, L’état actuel du malade (sérologique ou chinique) nécessiterait une reprise du 914, Peut-on l’employer et ne va-t-on pas courir le risque d’une érythrodermie souvent grave ?

L'étude du test cutané viendra donner la réponse : une intradermoréaction nettement positive implique l'existence d’une érythrodermie antérieure et le danger qu’il y aurait à employer en pareil cas un arsénobenzol quel qu'il soit.

Mais peut-on demander davantage à l’intradermoréaction ?

Ne pourrait-on pas, grâce à elle, dépister les sujets susceptibles d'avoir ultérieurement une érythroderme et leur éviter ainsi cette grave complication ?

Dans l’état actuel de nos recherches nous devons répondre par la négative.

En effet, chez deux syphilitiques que nous traitions par le 914 et chez qui nous pratiquions des intradermoréactions répétées, nous avons toujours obtenu des réponses négatives. Or, ces deux malades firent une érythrodermie vésiculo-œdémateuse et, à partir de ce moment leurs intradermoréactions devinrent et restèrent nettement positives (voir obs. X).

La positivité constante de l’intradermoréaction après les érythrodermies arsénobenzoliques, sa négativité chez des malades avant l'apparition de ces érythrodermies, ne nous semblent pas contradictoires,

En effet, que signifie dans ce cas une intradermoréaction positive ? Est-elle l’expression cutanée d’une sensibilisation humorale, d’une anaphylaxie arsénobenzolique ? Nous ne le pensons pas. L’intradermoréaction traduit seulement là, l’intoxication de l'organisme, elle n’est, en somme, qu’une érythrodermie « en miniature », localisée au petit territoire cutané où elle est faite.

L’érythrodermie est une intoxication chronique due à l’arsénobenzol. Une fois réalisée, cette intoxication va laisser l’organisme intolérant vis-à-vis de la plus petite dose de ce médicament, La peau et surtout le sympathique restent à jamais intolérants,et l'injection d’une à deux gouttes de solution de 914

au centième ou au millième suffit à provoquer une réaction érythémateuse et œdémateuse, une érythrodermie localisée.

Il n’y a pas là intervention d’un facteur humoral, c’est le derme qui réagit pour son propre compte par l’intermédiaire des cellules dermiques et des ramifications terminales du sym-

pathique.

Plusieurs auteurs ont cherché eux aussi à explorer la sensibilité cutanée aux arsénobenzols.

C'est ainsi que Frei et Meyer ont pratiqué des intradermoréactions avec des solutions de 914 à 0,10, 0,15 pour 100 eme. de sérum physiclogique. Ils ont constaté une hypersensibilité cutanée chez tous les sujets ayant eu une « dermatite » arsénobenzolique. Cette hypersensibilité était manifeste vis-à-vis de tous les arsénobenzols et de tous leurs dérivés d’oxydation, alors que les réactions furent négatives pour les composés anorganiques d’arsenic.

Nous venons de voir que nos recherches personnelles nous amènent à des conclusions rigoureusement semblables, qui sonx aussi celles de Stuart et Maynard qui ont étudié l’intradermoréaction chez 2 sujets atteints d’érythrodermie.

Nardelli récemment a entrepris également l’exploration de la sensibilité cutanée aux arsénobenzols dans deux cas d’érythrodermie. Il a obtenu des résultats positifs, mais après une phase négative de 9 à 10 semaines, temps que mettrait l’intradermoréaction pour devenir positive. Nous devons dire que nous n’avons jamais observé de faits semblables. Toutes nos intradermoréactions sont devenues positives en 24 heures.

Enfin nous devons signaler encore les tentatives de Freiï. Cet auteur en pratiquant chez l’homme des intradermoréactions répétées tous les jours serait arrivé à sensibiliser 5 personnes sur 12. Après une première injection intracutanée, une deuxième

intradermoréaction entraînait une réaction secondaire pouvant durer des mois sous forme d'infiltration légère et brunâtre.

Sur les 20 malades non traités par le 914, et chez qui nous avons pratiqué à plusieurs reprises des intradermo-réactions à l’arsénobenzol, nous n’avons jamais obtenu de réactions positives, même après 3 ou 4 intradermoréactions répétées à des intervalles variables.

En résumé, nous pensons que l’exploration de la sensibilité cutanée aux arsénobenzols par l’intradermoréaction, est une méthode d'investigation qui mérite d’entrer dans la pratique, car elle fournit des indications précieuses pour le diagnostic des

éruptions survenant au cours du traitement arsenical.