CHAPITRE PREMIER

ERYTHÈMES BIOTROPIQUES

Le biotropisme tel que l’a défini M. Milian, est le réveil de la virulence d’un microbisme latent de l’organisme.

Le mot de tropisme appliqué d’abord par Ehrlich à la chimiothérapie, marque l’affinité particulière que peut avoir un agent chimique pour un microbe donné.

M. Milian distingue le biotropisme : affinité d’un agent chimique pour un germe dont il exalte la virulence, par exemple le biotropisme de l’arsénobenzol pour lhématozoaire du paludisme, et le nécrotropisme qui est l’action de l’agent chimique ou physique qui amène la mort comme par exemple le nécrotropisme du 914 pour le tréponème.

IT faut remarquer d'emblée qu’un même médicament peut avoir à la fois un pouvoir biotrope et nécrotrope ; c’est ainsi que nous voyons la virulence du tréponème exaltée par de faibles doses de 914 (réaction d’Herxheimer qui n’est donc qu’un biotropisme direct), alors que de plus fortes doses détruisent ce même tréponème.

M. Milian ajoute que ce biotropisme n’est pas seulement le fait des agents chimiques médicamenteux, mais qu'il peut être encore dû à des agents physiques, ou même à des agents animés comme les microbes qui peuvent eux-mêmes exalter l’existence, la vie d’autres microbes.

C'est grâce à l’observation de certains faits cliniques que notre maître Milian est arrivé à sa théorie du biotropisme.

Cest ainsi que, dès le début de l’emploi du 606 et du 914, il remarque que certains sujets ayant eu plusieurs années auparavant de la furonculose présentent des poussées de furoncles

lors des injections de 914 pratiquées pour le traitement de leur syphilis. Ce réveil de furoncles qui survient habituellement après la deuxième injection peut se répéter à chaque injection ultérieure, pour finir par disparaître au bout de 4 ou 5.

D'autre part il constate chez de vieux paludéens qu’on soigne par larsénobenzol pour la syphilis, des réactions fébriles avec phenomènes généraux graves qui se renouvellent à chaque injection et dont on ne trouve pas tout d’abord l’explication. L’apparition d’une fièvre à type tierce ou quarte éclaire la genèse des accidents. La recherche de l’hématozoaire dans le sang est positive et l’administration de quinine permet alors de reprendre les injections de 914 qui sont ultérieurement parfaitement tolérées.

Chez une autre malade syphilitique atteinte d’impétigo du sein dû à la gale, M. Milian constate, vers le neuvième jour du traitement par l’arsénobenzol, un violent érysipèle du sein avec phénomènes généraux. Après la chute de la température une nouvelle injection fit reparaître l’érysipèle mais de facon moins intense que la première fois. Deux autres injections déchainèrent à nouveau une poussée érysipélateuse, et ce n’est qu'à partir de la cinquième injection qu’on put continuer le traitement sans encombre. C’est là, on l’admettra, un exemple caractéristique de réveil et d’exaltation de la virulence du streptocoque qui d’abord responsable d’an simple impétigo, donne lieu sous l'influence du 914 à un violent érysipèle.

Il est évident d’autre part que la stomatite mercurielle est due à l’exaltation de la virulence de germes divers mais surtout fuso-spirillaires qui existent en saprophytes chez des malades dont les dents et la bouche sont en mauvais état. Si l’on pratique chez ces sujets un nettoyage dentaire et une désinfection buccale soignés, on pourra dès lors reprendre le traitement mercuriel sans accident, ce qui montre bien l’origine biotropique de cette stomatite.

Ces faits cliniques précis, minutieusement observés, permirent à notre maître Milian de rapporter à la même cause, au biotropisme, les érythèmes du neuvième jour qui peuvent survenir pendant le traitement arsénobenzolique.

Leur aspect clinique d’allure si nettement infectieuse permettait de conclure de la sorte, bien qu’on ignore le germe responsable des fièvres éruptives qu'ils reproduisent : scarlatine, rougeole, rubéole, et qu’on ne puisse par conséquent faire la preuve bactériologique de leur nature, comme pour les cas de biotropisme précédents, staphylococcique, palustre, streptococcique, fuso-spirillaire. Mais comme nous l’avons montré précédemment, un faisceau d'arguments de grande valeur plaïdent en faveur de cette origine infectieuse.

Cependant cette opinion est encore combattue par de nombreux auteurs, et Gjessing dernièrement réunissait un certain nombre d'arguments qu’on peut opposer à la théorie du biotropisme.

Examinons donc ces arguments.

Tout d’abord a-t-on dit, ces érythèmes scarlatiniformes, rubéoliformes, morbilliformes, peuvent être facilement distingués de la scarlatine, de la rubéole, de la rougeole, et Gjessing, qui reprend cette opinion pour son compte, énumère les signes distinctifs : il dit notamment que dans l’érythème scarlatiniforme, l’éruption faite de taches plus larges n’a pas la distribution de la scarlatine et n° s'accompagne n1 d’angine, ni de langue framboisée. Nous avons montré plus haut (voir érythèmes scarlatiniformes, p. 35) que tous ces signes se retrouvaient fréquemment au contraire dans les observations publiées. Aussi, quoi qu’en pense Gjessing, le diagnostic peut-il être des plus difficiles puisque Ravaut. Schiff et Silvestre, isolent en pareil cas leurs malades et qu’il est usuel de voir de pareils sujets adressés à l’hôpital des contagieux de Claude-Bernard.

Pour lerythème morbilliforme, le même auteur oppose l’ab-

sence de taches de Kôplick, mais nous avons vu que Flandin en avait signalé dans un cas d’érythème morbilliforme dû au tréparsol.

Un autre des arguments donnés par les adversaires du biotropisme est la date d’apparition de ces érythèmes, toujours à peu près fixe, au neuvième jour. Ces éruptions, si elles étaient des rougeoles, des rubéoles, des scarlatines vraies, devraient avoir des dates d’incubation variables comme celles de ces maladies, et apparaître à des périodes différentes.

On peut répondre à cela, avec Jausion, que peut-être ce délai à peu près fixe, monotone, entre en jeu chaque fois que le virus n’a pas suffisamment d’exaltation pour imposer son propre temps d’incubation. En effet, la plupart des sujets atteints d’érythème du neuvième jour, ont eu déjà la rougeole, la scarlatine, la rubéole. L’immunité plus ou moins forte que leur avait conférée cette première atteinte peut modifier l’évolution normale de l’affection et notamment sa période d’incubation.

Mais d’autre part pour certains auteurs, l’existence d’une rougeole, d’une scarlatine, d’une rubéole antérieures, chez les malades atteints d’érythème du neuvième jour, serait un argument de plus contre l’idée d’éruption biotropique puisque ces fièvres éruptives ne récidivent que rarement.

On peut admettre au contraire que l’atteinte antérieure va conditionner l’apparition d’une rougeole, d’une scarlatine, d’une rubéole modifiée. Cette modification, qui peut porter sur l’incubation, peut se manifester également dans l’évolution clinique et expliquer que certains symptômes puissent être absents ou atténués au cours de ces érythèmes du neuvième jour.

L'absence de contagion était également un des principaux arguments mis en avant par les adversaires du biotropisme. De fait la contagion est rare, ou plutôt elle existe surtout envers les malades traités par le 914, et comme nous l’avons dit, s’il est fréquent de voir de véritables épidémies d’érythème bio-

tropique survenir dans une salle de malades hospitalisés, chez les sujets traités chez eux ou au dispensaire, 9n observe peu de faits semblables.

Ceci nous explique done que l’on puisse voir survenir l’érythème du neuvième jour dans deux conditions : 19 tantôt le sujet est porteur des germes inconnus de la rougeole, de la rubéole, de la scarlatine existant chez lui à l’état latent ;

20 Tantôt ces germes lui sont transmis par le contact avec un malade hospitalisé et présentant déjà un érythème du neuvième jour.

Mais pour provoquer l’éruption une autre condition est nécessaire : l'injection d’arsénobenzol qui vient exalter la virulence de ces germes dont le développement provoquera une forme atténuée, modifiée par limmunité antérieure, immunité devenue brutalement trop faible pour éviter l’éclosion de l’éruption

Mais la contagion peut atteindre également des sujets non traités par l’arsénobenzol, c’est ainsi que dans une observation que nous avons relatée plus haut, M. Milian a pu constater qu'un malade atteint d’érythème morbilliforme du neuvième jour était capable de provoquer un autre érythème morbilliforme chez deux sujets adultes traités par le 914, alors qu'il provoquait une rougeole typique chez deux nourrissons non traités. Chez les deux adultes plus ou moins immunisés par une atteinte antérieure il se produit donc une rougeole modifiée, chez les nourrissons qui n’ont pas eu le temps de s’immuniser, survient une rougeole typique.

Ce cas de contagion (1), s’il est unique, nous paraît cependant des plus démonstratifs.

Quant à l'absence de preuves bactériologiques, elle ne peut

4. Depuis la rédaction de ce travail, nous avons eu connaissance d’un nouveau cas de contagion, observé par M. le professeur agrégé Chevallier qui avu un malade atteint d’érythème rubéoliforme du 9e jour, contagionner un sujet sain qui présenta alors une rubéole typique.

guère être un argument de grande valeur en matière de fièvres éruptives, étant donné l'ignorance où nous s5mmes encore de la nature exacte des germes en cause.

Pour la scarlatine cependant on tend de plus en plus à faire Jouer au streptocoque un rôle important. Nous avons dit que dans le seul cas d’érythème scarlatiniforme que nous avions observé, le phénomène d’extinction de Schultz-Charlton s’était montré négatif avec le sérum de convalescent de scarlatine, et que la réaction de Dick négative au cinquième jour ne permettait aucune conclusion.

Par contre, nous avons signalé que dans une observation d’érythème scarlatiniforme, Milian et Kitchewatz avaient pu mettre le streptocoque en évidence dans la gorge, dans le sang et dans le derme du malade.

On peut donc dire que la théorie qui fait des érythèmes du neuvième jour, des éruptions d’origine infectieuse est bien celle qui s’accorde le mieux avec l’observation rigoureuse des faits, et on peut en définitive résumer le mécanisme du biotropisme de la façon suivante : « le médicament réveille un microbisme latent ancien ou récent, qui sans lui ne se serait jamais manifesté, ancien quand le malade a eu antérieurement la fièvre éruptive dont l’érythème revêt le type, récent quand l’organisme est vierge de la fièvre éruptive correspondante, mais héberge sur ou dans l’amygdale par exemple, les germes atténués qui lui servent à créer son immunité » (Milian).

Envisageons maintenant quelles sont les théories pathogéniques qu’on a proposées pour expliquer ces érythèmes du neuvième jour.

Dès 1911, Ravaut s’est fait le défenseur de la théorie anaphylactique. Danysz en 1917, décrit dans le sérum de sujets traités par le luargol des précipitines anti-luargol.

Par contre, notre maître Milian n’a pu, à plusieurs reprises, retrouver ces précipitines ni transmettre l’anaphylaxie passive

MS

au cobaye avec les sérums de malades atteints d’érythème du neuvième jour.

Etendant démesurément le domaine de l’anaphylaxie, la théorie de la colloïdoclasie (instabilité des colloïdes plasmatiques) soutenue par Widal et ses élèves, a été invoquée également comme pouvant être la cause des érythèmes arsénobenzoliques sans qu'aucune démonstration très précise n’en puisse être donnée.

Tout dernièrement Tzanck rattachait ces érythèmes précoces à l’intolérance qui, distincte de l’intoxication, ne serait pour lui que l’anaphylaxie ou l’idiosyncrasie. Il nous paraît difficile d'admettre que l’intolérance n’a aucun lien avec l’intoxication et quelle ne représente qu’un des aspects de l’anaphylaxie. D’autre part, nous le répétons, jamais aucun fait expérimental précis n’a pu être apporté en faveur de l’origine anaphylactique (au sens le plus large de ce mot) des érythèmes du neuvième jour. Pour notre part, nous n’avons pas pu mettre en évidence la transmission de l’anaphylaxie passive à l’homme (par l'épreuve de Prausnitz et Kustner) dans deux cas d’érythème morbilliforme observés dernièrement.

Enfin, comme nous l’avons dit, dans plus de 90 % des cas d’érythèmes du neuvième jour, l’intradermoréaction à l’arsénobenzol s’est montrée négative.

Signalons encore que tout récemment Frei a publié le compte rendu d'expériences intéressantes qui ne nous paraissent cependant pas devoir emporter la conviction. Après avoir « sensibilisé » des cobayes par des intradermoréactions faites avec une solut on de 914, il aurait obtenu Papparition d’érythèmes à la suite d’une injection intracardiaque de la même solution de 914 faite de 8 à 15 jours après les premières intradermoréactions. Cet érythème mis en évidence par le rasage des poils du cobaye ne serait apparu que chez les cobayes ayant présenté antérieurement une sensibilisation cutanée à la suite des intradermoréactions.

Il nous semble qu’il faut être très prudent dans l’interprétation de semblables résultats. Le simple rasage de poils ou l'épilation suffit en effet à provoquer chez le cobaye des éruptions dont l’apparition est encore facilitée par le grattage et la souillure inévitables. |

D'ailleurs, si de tels faits ont pu être mis en évidence chez le cobaye, ils n’ont jamais pu être obtenus par Frei chez le lapin, le chien et les singes inférieurs.

Pour d’autres auteurs enfin, les érythèmes du neuvième jour seraient d’origine toxique comme toutes les éruptions apparaissant au cours du traitement arsénobenzolique.

Nous avons assez insisté sur ce point pour ne plus nous y attarder. La preuve formelle que l’érythème du neuvième jour n'est pas toxique C’est que dans tous les cas il est possible de re-

prendre le traitement par l’arsénobenzol.