I. — Erythèmes scarlatiniformes

Ce type éruptif a été signalé dès le début de l’emploi du salvarsan. Ravaut, Thibierge (1911), en rapportent deux observations typiques, mais les interprêtent soit comme une manifestation anaphylactique (Ravaut), soit comme un accident toxique (Thibierge). Cependant, il suffit de relire ces observations pour se convaincre qu'il s’agit bien là d’érythème du neuvième jour d’origine infectieuse et non toxique. D’ailleurs leur allure infectieuse est tellement nette que Ravaut envoya son malade à l'hôpital de contagieux de Claude Bernard.

Bulliard, en 1913, rapporte un cas d’érythème scarlatiniforme qu’à la lumière des données actuelles nous pouvons interpréter également comme un érythème biotropique. Mais, à ce moment-là comme dans les années suivantes, pour beaucoup d’auteurs, les érythèmes survenant au cours de l’administration de 606 ou de 914 sont toujours toxiques, et l’on peut retrouver de nombreuses observations interprétées de la sorte et où il s’agit d’érythèmes du neuvième jour biotropiques.

Un bel exemple nous en est fourni par l’observation de Schiff et Silvestre (1921) : leur malade, traité par le 914, fit après la troisième injection (0,60) le neuvième jour, un érythème tellement scarlatiniforme que plusieurs médecins avaient confirmé ce diagnostic. Rien ne manquait au tableau clinique, l’exanthème avait tous les caractères de la scarlatine, y compris le signe de Rumpel-Leed ; l’énanthème était aussi typique : angine rouge ; et la langue présentait l’aspect framboisé qu’on lui voit dans la scarlatine. Enfin, il existait même de l’albu-

minurie.

Malgré cet ensemble de signes infectieux, les auteurs

conclurent à un érythème médicamenteux de pathogénie obs-

cure, vraisemblablement dû à une insuffisance hépatique.

FRÉQUENCE. — Dans sa statistique de 1917, Milian note 9 cas d’érythème scarlatiniforme sur 21 cas d’éruption. Sur les 11 cas rapportés récemment par Gjessing, on trouve 3 érythèmes scarlatiniformes. Mais cette fréquence n’est pas constante et cela se comprend : on ne saurait donner de pourcentage valable quant au nombre des érythèmes biotropiques les uns par rapport aux autres, puisque cette fréquence est à la merei de véritables épidémies de l’un des divers types. Pour notre part, la variété scarlatiniforme est celle que nous avons observée le plus rarement. Nous en rapportons plus loin une observation typique recucillie dans le service de notre

maître, le professeur Teissier (Observation IV).

PÉRIODE D’INVASION. — Elle est toujours brutale, rappelant celle de la scarlatine. Dès le lendemain de la deuxième injection (le septième ou huitième jour depuis le début du traitement), le malade est pris de frissons, de céphalée ; l'élévation thermique à 409, l'accélération du pouls se trouvent signalées

dans nombre d’observations.

Souvent il existe en même temps des vomissements qui, lorsqu'ils apparaissent précocement après l'injection, pourraient faire croire à de l'intolérance, mais l’évolution ne va pas tarder

à fixer le diagnostic.

Souvent, en effet, dès cette période, le malade accuse une dysphagie plus ou moins vive qui attire l’attention du côté de la gorge. Dès cette époque on peut trouver à l'examen du pharynx une angine rouge : les amygdales sont grosses, d’un rouge intense avec parfois quelques points blanchâtres.

Comme nous lavons dit, il y a sédation de la plupart des phénomènes violents de la phase d’invasion lorsque parait V’éruption.

sn ——

PÉRIODE D'ÉTAT. — L’éruption est tellement scarlati: miforme qu’il est parfois impossible de faire la différence avec

la scarlatine vraie (Ravaut, Schiff et Silvestre, ete..).

L’exanthème, qui débute de préférence aux plis de flexion des membres sur les faces latérales du thorax, sur les seins chez la femme, s'étend rapidement à toute l’étendue des téguments. Il existe parfois au début quelques intervalles de peau saine

qui disparaissent bientôt.

Cet exanthème a la couleur rouge vif, astacoïde de la scarlatine vraie. Comme elle, il est constitué d’un fin pointillé rouge donnant à la peau un aspect chagriné et légèrement rugueux au toucher. En d’autres places il n’existe qu’une nappe diffuse d’un rouge plus ou moins vif. Il présente les mêmes maxima aux plis du coude (signe de Pastia de la scarlatine), aux aisselles, aux plis de l’aîne. On peut y voir aussi le pointillé hémorragique des endroits à peau saine (signe de Rumpel- Leed signalé par Schiff et Silvestre dans leur observation).

L’énanthème rappelle également celui qu’on observe dans la .scarlatine : il existe le plus souvent une rougeur diffuse de tout le voile du palais, du pharynx. Les amygdales sont grosses, rouge vif, parfois recouvertes de quelques points blanchâtres. La langue, saburrale au début, se dépouille plus ou moins complètement et prend parfois l’aspect typique, framboisé, de la langue scarlatineuse (un tiers des cas pour Schiff et Silvestre).

L’albuminurie est fréquente, albuminurie légère et transitoire. Nous l’avons observée dans le cas que nous rapportons plus loin (observation IV) et elle est signalée dans l’observation de Thibierge qui en fait un phénomène toxique, et dans celle de Schiff et Silvestre.

Fait intéressant, on peut voir survenir également des arthralgies plus ou moins vives, équivalents du rhumatisme scarlatin, soit arthralgies simples, soit arthrites avec réaction

synoviale et hydarthrose bilatérale des genoux, comme dans notre observation IV.

Comme on le voit, cet érythème scarlatiniforme peut ressembler à s’y méprendre à une scarlatine authentique. Y a-t-il identité complète entre les deux affections ? Il est impossible d’en donner une preuve absolue tant qu’on ne connaitra pas de façon absolument précise le virus scarlatin. Cependant, de nombreux arguments plaident en faveur d’une identité plus ou moins complète.

On sait qu’à la suite des travaux des Américains la plupart des auteurs accordent au streptocoque un rôle des plus importants dans l’étiologie de la scarlatine. Or, notre maître Milian à rapporté, dans « Le Biotropisme », une observation d’érythème scarlatiniforme du neuvième jour chez un syphilitique ancien qui, hospitalisé pour un impetigo, avait demandé, après la guérison de ce dernier, à recevoir un traitement antisyphilitique. Pendant l’administration du 914, au neuvième jour, survient un érythème scarlatiniforme des plus typiques en même temps que réapparaissait une bulle d’impetigo qui fourmillait de streptocoques.

Dans un autre cas d’érythème scarlatiniforme survenu au début d’un traitement par le 914, Milian et Kitchewatz ont pu retrouver le streptocoque dans la gorge du malade, dans le sang par hémoculture, et même dans la sérosité recueillie dans le derme des régions les plus érythémateuses (Milian, Le biotropisme, p. 180).

Les recherches modernes sur la scarlatine ont enrichi l’investigation biologique de deux épreuves : la réaction de Dick et le phénomène d’extinetion de Schultz-Charlton.

Dans lunique cas d’érythème scarlatiniforme que nous avons observé nous avons recherché ces deux épreuves. Nous n’avons pas pu obtenir le phénomène d'extinction de Schultz-Charlton

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en employant du sérum de convalescent de scarlatine, mais on sait que c’est là une réaction qui n’est pas toujours fidèle. La réaction de Dick qui s’est montrée négative cinq jours après le début de l’éruption, ne permet ni d’'infirmer ni d'affirmer la scarlatine chez ce malade.

On ne saurait d’ailleurs conclure sur un seul cas et nous pensons poursuivre nos recherches dans ce sens.

Diacnosric. — On voit donc que cet érythème ne peut prêter à erreur qu'avec la scarlatine vraie et nous venons de voir qu'il y a peut-être identité plus ou moins complète.

Par contre, on devra savoir le distinguer de l’érythrodermie toxique à son début. Mais il est exceptionnel de voir survenir l’érythrodermie d’une façon aussi précoce vers le neuvième jour du traitement ; c’est, en effet, habituellement un accident tardif survenant à la fin d’une série d’injections. Le prurit qui la précède si souvent, l’ædème plus ou moins intense qui l'accompagne, les signes d’intolérance qu'a pu présenter le malade aux premières injections, permettraient toujours de la distinguer, même au cas exceptionnel où elle surviendrait de façon précoce.

Comme nous le verrons plus loin, on pourra encore s’aider au besoin, dans ce cas, de l’intradermoréaction faite avec une solution de 914.