CHAPITRE IV. — ÉTUDE CLINIQUE
pas qu'il en soit habituellement ainsi, En effet, dans la majorité des cas que nous avons observés, ces lésions ulcéreuses n'existaient en aucune façon au moment où les accidents graves éclataient ; l’érythème, les modifications de la courbe thermique ou les vomissements marquaient le début du syndrome et ée n’est qu'ultérieurement, parfois dès le lendemain, que se montraient la sécheresse et la fissuration des lèvres et des narines, la rougeur des bords palpébraux : ces accidents apparaissaient ainsi plutôt comme une conséquence que Comme une cause.
Température. — L'étude de la courbe thermique au cours du syndrome érythémateux a été l’origine de nombreuses divergences de vue entre les auteurs.
Pour Lovy, l'apparition de l’érythème ne s'accompagne d'aucune modification de la courbe thermique. Dès que l'éruption est installée, l’état général s'améliore et il se produit un abaissement progressif de la température, qui est le début de là défervescence définitive ; l’érythème ne serait ainsi qu'un symptôme de bon augure, annonçant la convalescence. : |
Remlinger aboutit à des conclusions analogues ; d’après lui, la courbe thermique est très peu modifiée par l’apparition de l’exanthème : cinq fois l’éruption ne s’est trahie par aucune modification de la température, quatre fois il a noté une légère ascension, toute passagère d’ailleurs, deux fois un très léger abaissement.
.Nous devons remarquer que ces deux auteurs ont observé surtout des érythèmes bénins ; les symptômes généraux étaient réduits au minimum ou faisaient complètement défaut. Rien d'étonnant par suite que ces érythèmes bénins, constituant à eux seuls toute la symptomatologie de la complication, soient restés sans influence sur la température. Tous les auteurs qui ont observé des érythèmes graves ont constaté des modifications de la courbe thermique. Lemaigre rapporte un cas avec hyperthermie à 420, un autre avec chute de température. Moore, un des premiers, en
SAR ee ET EE Ne PE MR RENNES
{ Pen PANNE NUL TIR MATE AT
1888, indique la chute de température suivie de réascen-
sion qui accompagne souvent le syndrome.
M. Hutinel décrit plusieurs types thermiques. Il a vu souvent une ascension, ébauchée la veille de l’éruption,
atteindre son maximum à l'apparition de l’érythème ; elle
persiste quelques jours, puis, sans amélioration de l’état
général, la température baisse et tombe à la normale,
pouvant, dans les cas graves, remonter à 409 la veille ou
Je jour de la mort, D’autres fois, M. Hutinel a constaté
un abaissement de température coïincidant avec lérythème : l’hypothermie atteignait 35°6 dans une de ses observations. - Calton, Gillet ont observé ces types thermiques chez leurs malades.
Chez les deux malades de Rispal, l'apparition de l’exanthème s’est accompagnée d’une chute de température (3505 dans un cas), suivie de réascension. C
Les deux malades du Professeur Roger ont présenté
un abaissement progressif très net.
Par contre, des deux cas de Trastour, l'un s'est caractérisé par une ascension de la température, l’autre par une apyrexie presque complète.
Pour Leroux et Lorrain, quand le syndrome apparaît tardivement, il s'accompagne d'une légère élévation de température ; quand il se manifeste au cours de la fièvre
typhoide, il s'annonce par une chute constante, mais pas- LYp 5 ; Ï
sagère.
Pater et Halbron, Delozière indiquent, parmi les SyMptômes fondamentaux du syndrome, la chute de température, suivie, dans les cas qui doivent être mortels, d'une réascension rapide et terminale.
L'étude de la courbe thermique de 25 de nos cas, nous a convaincu que cette courbe pouvait en réalité présenter différents types.
Dans deux cas (Obs. I et V), la température n’a pas été influencée par l'apparilion du syndrome. Six fois nous avons noté une ascension : ascension minime (Obs. VID ou moyenne atteignant 390 (Obs. VIIT), ou très marquée, terminale, le jour même de la mort (Obs. XV et XXVI, qui
L'. En
VW
en | ; VE ‘ CHAPITRE, IV. — ÉTUDE CLINIQUE 53
concernent des brightiques). Dans tous les autres cas, soit
17 observations, nous avons observé une chule de tempé.
rature, chute légère (Obs. VI), chute terminale progres-
sive (Obs. XIT), chute terminale brusque (Obs. XVIIT), et surtout chute suivie de réascension terminale (Obs. IV, XITI, XVI, XVII, XX, XXII, XXVII, XXIX) Dans certains cas l’abaissement thermique a atteint d'emblée toute son intensité (Obs. XXVII); plus souvent la descente s’est effectuée en deux ou trois jours, la température tombant à 370, 3606 (Obs. XXIX), 3605 (Obs. XVII), 3601 (Obs. XVT,. La réascension qui suit la chute atteint d'emblée son maximum ou ne s'effectue qu'en plusieurs jours, la tempéra-
turé pouvant monter à 410 (Obs. XXVII), 4104 (Obs. XII.
et XVI), 4106 (Obs. XXIX). (Voir les courbes reproduites avec les observations).
Le début de la chute thermique ne coïncide pas toujours avec l'apparition de l’érythème ; elle peut précéder de
‘plusieurs jours l’éruption, apparaissant alors avec les vomissements ; elle peut aussi ne se montrer que tardive-,
ment .
Si nous voulions exprimer par une formule les déductions qui ressortent de ces faits en somme assez disparates, nous dirions volontiers, en laissant la porte ouverte aux exceptions, que Le syndrome érythémateux survenant en pleine apy-, rexie s'accompagne d'une élévation de température ou ne modifie pas la courbe thermique ; quand il apparaît au cours de la période fébrile de la fièvre typhoïte. il se curactérise par une chute de température qui, dans la plupart des cas mortels, est
suivie d'une r'éascension terminale.
Nous n'avons trouvé cette loi que rarement en défaut dans les 102 observations que nous avons consultées à ce point de vue ; 18 fois la courbe thermique n’a pas été modifiée (il s’agit surtout d'érythèmes bénins), 20 fois elle montre une ascension, 64 fois une chute de température suivie ou non de réascension.
Cette chute thermique présente un grand intérêt clinique, surtout lorsqu'elle se produit avant l'apparition de l'éry-
thème ; elle peut alors devenir une cause d'erreur, en raison de la possibilité d’abaissements thermiques d'autre origine au cours de la fièvre typhoïde. Nous rappellerons seulement l’abaissement classique, signalé par Wunderlich au cours du premier septénaire, la chute rapide et passagère signalée par M. Marfan la veille ou l’avant-veille de la défervescence définitive, et surtout la chute brusque qui caractérise l’hémorragie intestinale et, dans la majorité des cas, la perforation. Nous discuterons plus loin le diagnostic de la perforation que le syndrome grave peut simuler de très près. Mais dès maintenant nous pouvons dire que deux syniptômes permettent déliminer l’idée de perforation : l’état de l'abdomen, qui reste souple et non douloureux, l’état du pouls dont nous allons étudier les caractères. +
Pouls. — On sait que le pouls, dans la fièvre typhoïde, est d’une fréquence très modérée, tant qu'il ne survient pas de complications (myocardite, hémorragie, perforation) ; la température oscillant autour de 3,5, le pouls doit battre en moyenne 100 chez l'adulte, 110 à 120 chez l'enfant. r
Le syndrome érythémateux modifie-t-il les caractères du pouls au même titre que l'allure de la courbe thermique ? D’après ce que nous avons observé et d'après les observations que nous avons consultées, il semblé bien
que, dans la majorité des cas tout au moins, lorsqu'ap-
parait le syndrome, le pouls conserve les caractères qu’il avait jusque-là. | ;
Et pourtant il n’est pas rare de trouver dans les observalions : « Pouls*“petit, filiforme, incomptable ». Il faut distinguer : le syndrome peut évoluer brutalement vers la mort en vingt-quatre ou quarante-huit heures : rien d’élonnant par suite, que déjà quelques heures après le début des accidents, le malade puisse présenter un poulÿ d'agonisant. Mais l’évolution n'a pas habituellement cette brusquerie : dans ce cas, pendant les premiers jours, quand le syndrome pourrait, en l'absence de l’érythème
