CHAPITRE IX. — TRAITEMENT

L’'éruption s’accompagne-t-elle de phénomènes généraux graves, il y aura lieu de lutter contre l’intoxication générale de l'organisme :

Si la chute thermique est accentuée, les bains froids ou progressivement refroidis seront avantageusement rem placés par des bains chauds à 380, sous l'influence desquels les réactions nerveuses, circulatoires et thermiques

saccusent, dans nombre de cas, par d'excellents résul-

tats. È

On favorisera l'élimination des produits toxiques par le lait, les tisanes lactosées et, si les boissons sont rejetées, par les grands lavements de sérum à 7 p. 1000.

L'organisme sera stimulé par tous les moyens possibles : on relèvera l’état général par le café, l'huile camphrée, la strychnine, les injections sous-cutanées de sérum physiologique, mais il faudra se défier de l'alcool, de la kola, de la caféine qui épuiseraient bientôt, en le tonifiant trop, un myocarde déjà fatigué et dégénéré, ou qui aideraient à la destruction de la cellule hépatique en ajoutant leur toxicité à celle des poisons en cause.

En même temps, les symptômes les plus pénibles seront atténués dans la mesure du possible et, èntre tous, les vomissements parfois incessants. Les ulcérations labiales et nasales seront touchées, comme le conseille M. Hutinel, avec la solution d'acide lactique à 15 p. 100.

N'y aurait-il pas place, à côté de ce traitement purement symptomatique et banal, pour des moyens plus efficaces, dirigés contre la cause toxique ou toxi-infectieuse de la complication ? Si le rôle de l’entérocoque était démontré, il pourrait être indiqué d'essayer le sérum anti-streptococcique, que certains auteurs ont préconisé contre les manifestations pathogènes de ce diplocoque ; mais nous avons vu que son rôle n’était rien moins que démontré dans les accidents en question. |

Leroux et Lorrain ont rapporté un cas d'érythème grave qui a guéri à la suite d'un abcès de fixation. Dans l’ignorance où nous sommes du mode d'action de ces abcès et en présence de la gravité incontestable du syndrome

LES ÉRYTHÈMES GRAVES À

érythémateux, l'essai de ce moyen inérapeutique nous semble pATATEN Ent IéDIEUTE PLUS Nous n'avons pas eu l’occasion d'employer le COR en injection intra-veineuse dans nos cas personnels d'éryà. ‘thème grave, M. Netter étant peu partisan de son emploi = au cours de la fièvre typhoïde. Et cependant, nous avons vu dans le service de notre maître cette médication donner de si brillants résultats dans quelques cas de toxi-infec- tions graves, que nous n’hésiterions pas, le cas échéant, en présence du syndrome érythémateux, à pratiquer des 3 ed. intra a-veineuses de la solution de collargol à.

a | répond à à tous les désiderata en raison de sa stériisdtion ts : de son isotonie, etc. Les excellents résultats obtenus de | tous côtés permettent de considérer cet agent comme Y S-Fa un des moyens les plus puissants et les plus rationnels, . dont nous disposions dans ces cas de haute gravité, contre

lesquels viennent si souvent échouer tous les moyens thé à

rapeuliques habituels.

OBSERVATION I (Inédite), du service de M. le Docteur Boulloche (1). — Bé... Raoul, 8 ans et demi, entre le 25 décembre 1906, salle Roger, no 12. à

À eu la rougeole à 6 ans. Depuis trois jours, l'enfant se plaïnt de la tête et du ventre, dort mal, a des vomissements. est constipé.

Temp. : 3906. “és

Le diagnostic reste hésitant pendant quelques jours ; la séroréaction de Widal est négative. *

Traitement : bichlorydrate de quinine : 40 centigrammes ; sulfate de soude : 10 grammes ; potion de Collargol ; bains froids.

Le 29 décembre, les symptômes méningés, raideur de la nuque, ‘

signe de Kernig, ventre en bateau, sont assez accusés pour qu’une ponction lombaire soit jugée nécessaire : l'examen cytologique du liquide céphalo-rachidien est négatif. Il existe un érythème scarlaliniforme autour des coudes et des genoux et au niveau de la face externe des, jambes. Langue sèche ; pouls petit, régulier, à A10. T. : 3806. On prescrit : Calomel : 20 centigrammes.

Le ? janvier, l'enfant est très agité ; la langue est rôtie, les

lèvres sont sèches, fuligineuses, comme boursouflées. T. : 390. Plusieurs vomissements ; diarrhée très fétide. L’érythème périarticulaire persiste.

Le 3 janvier, T. : 380. La séro-réaction de Widal est positive à 1/50.

4 janvier. Etat général très grave, agitation très marquée. Facies péritonéal ; pâleur du visage, nez pincé, yeux excavés ; langue sèche, lèvres fuligineuses, ulcérées ; ulcération au niveau de la partie supérieure du sillon auriculo-temporal. L’abdomen n’est pas douloureux, ni météorisé. Quelques taches rosées sur la partie supérieure des cuisses et sur l’abdomen ; rate appréciable, Les

it) Les observations de ce service, prises en partie par notre excellent ami

et collègue Vielliard, qui a bien voulu nous donner sur quelques-unes de précieux renseignements complémentaires, sont reproduites avec la bienveillante autorisation de M. le D' Boulloche. Nous les avons résumées dans toutes les parties qui ne concernent pas spécialement le syndrome érythé-

m ateux.

plaques érythémateuses péri-articulaires se sont étendues, surtout autour des genoux et des malléoles, conservant l'aspect scarlatiniforme, Diarrhée abondante, verdâtre, très liquide, très fétide, __ Vomissements verdâtres, Pouls régulier, mais rapide et très petit. à 140. T.: 38°. Mort dans la soirée,

Aulopsie. — Plaques de Peyer congestionnées ; ganglions SUR mésentériques nombreux, bypertrophiés et enflammés. Rate : LS 120 grammes, diffluente. Foie hypertrophié, FER ESA avec Ace zones superficielles blanchâtres. 4 ?

OBSERVATION II (Inédite),, du service de M. Boulloche: A2

È ST à

pos . Marguerite, 10 ans, entre le 5 janvier 1907, au & jour d'une A7 fièvre. typhoïde d'allure grave, avec prostration, langue sèche, vin diarrhée jaune. T. : 400, Pouls régulier, à 96. Pas d'albumine. SJ

La séro-réaction est très nettement positive à 1/50, le $S jan- + ue vier. À cette date, la température, après une chute brusque et. | passagère à à 3608 est remontée à 3904.

PT Ré 7 |

9 Janvier. — T. : 3904 Taches rosées nombreuses sur l’abdo- LR

men el la racine des cuisses. Plaques d’érythème scarlatiniforme st

au niveau des coudes ét de la face postérieure des avant-bras. "1

: Diarrhée ocre, pas de vomissements, langue rôtie. < À Ne

10 Janvier.— Chute de température à 3606, L'érythème n'a pas f

augmenté, mais la prostration est plus marquée. Pas d'hémorragie , &

intestinale, aucun signe de perforation. ; 4

L’érythème a disparu le lendemain ; la température se relève h

peu à peu et atteint 3902 le 13 au soir. L'état général s'amé- } à

liore, la température est normale le 17 et la malade entre en con- | M

valescence. € |

20 Janvier.— Apparition, sur les poignets et les avant-bras. 4 “e

d'éléments érythémateux rougeûtres, non confluents, s’effaçant A FA uy

à la pression, Ces éléments sont centrés par un poil. Sur chacun

des genoux, symétriquement, placard rouge vif de. la gran- Eu 4

deur d'une pièce de cinq franes, Sur les jambes, petites macu- D

les rouges, disséminées, prurigineuses. ci *

L'état général est excellent. T.: 37%, Pouls régulier, à 80. Pas

na de vomissements, pas de modification des selles. Langue sa- Da ‘

"002 burrale, Les muqueuses sont intactes. DRE > El il

SEE 22 Janvier.— L'érythème a pâli ; il ne s’est pas étendu. Bon . SEA #5

se état général. T. : 370, “SES

25 Janvier.— L'érythème est encore très prurigineux au niveau des jambes. Il a disparu le lendemain.

L'enfant sort guérie, le 18 février, après une convalescence un peu traînante,

OBSERVATION III “Inédite), du service de M. Boulloche. — :

Ba... Amicie, 13 ans, entre le 1er décembre 1906, parce qu’elle a des crises nerveuses, dont le début remonte à six jours. Les caractères de ces crises, une anesthésie totale à la piqûre, une zône hystérogène au niveau de l’ovaire gauche, font. porter le diagnostic d'hystérie.

RUREEA mA s 1m. mi s{m] sim) sim] s}m{ s]m] sim] s]m! s]mis[m) s]mfs[m]s.[m] s.

"M: 12e ]3e ss fse|6:|7e ss] 22 |70c| 7e] 72e] 75e ] 1 SIT : à l s5|150 : tte IS NIK] * 60/1#0/+0 se Î > LOBNE 55/130 | à RAT TES H Se RQ (50 |120/39 I | #s| 110 | à \B T L 0|100/38 ’ | Î Î 35/50 2 ci L 0|80/37 1 LE Ï INT 4 ] | x 25|70 ] Î Î Î © S| [S] {S STTS Re ST TS avier1307 [UT BCVECNI Dates [7/7 3 [4 e-f7-+8 Fe j7o [re 72 [vs [74 [15 [76 [77 Îve [79

Courbe n° 1. — Obs. III

Les crises restent fréquentes malgré le traitement. Dans leur intervalle, l'enfant se rend utile en aidant les infirmières. C’est ainsi qu’elle contracte la fièvre typhoide dans le service.

Début, le 3 janvier ; le 6 au soir, la température atteint 3904. Les crises d’hystérie augmentent de fréquence : on en compte jusqu’à 5 par jour. D’emblée la fièvre typhoïde revêt une allure grave, adynamique.

Le 11, quelques taches rosées ; le 12 séro-réaction positive à 1/100 4

13 Janvier. — L'enfant est plus abattue que les jours précédents et il est difficile de la sortir de sa torpeur. Pendant la nuit, elle a eu deux vomissements bilieux, verdâtres. Diarrhée verte. T.: 3808. Pouls régulier, à 116 Quelques macules érylhémateuses, s’effaçant à la pression, sont apparues au niveau des deux poignets.

14 Janvier. — L'éruption morbilliforme s'est étendue à la

face dorsale des maïns, à la face postérieure des avant-bras et autour des coudes. La prostration est très marquée, la langue sèche. Rien à l’auscultation. T. : 3906.

3 15 Janvier. — Quelques vomissements verts ; trois selles verdâtres. Ventre légèrement météorisé, mais souple et non douloureux. L’érythème morbilliforme occupe maintenant toute la face d'extension des membres supérieurs, avec confluence au niveau des poignets et des coudes, l’abdomen, les aînes. Sur la poitrine et le dos sont apparus de grands placards scarlatiniformes rouge vif, à contours irréguliers. Pas de prarit. Langue sèche. La gorge n’est pas rouge. L'enfant, très abattue, ne répond pas aux questions qu'on lui pose. La température tombe à 380, P. 116.

16 Janvier. — La température est descendue à 3704 Le pouls, toujours régulier et assez bien frappé, bat 112. Grande agitation nocturne. Prostration très accusée dans la journée. Langue sèche ; lèvres fendillées, très sèches. Vomissements et selles verdâtres.

L’érythème s’est étendu aux membres inférieurs, où il a l’aspect morbilliforme ; quelques pustules sont apparues sur la cuisse droite. L’éruption s’est atténuée sur la poitrine ; elle a augmenté au niveau, des poignets et de la face dorsale des mains, où les macules confluent et forment des nappes rouges, à contour polycycliques, autour desquelles on rencontre des macules aberrantes. Les éléments sont discrets au nivéau des bras.

17 Janvier. — Même état. T.: 3608. P: 100.

18 Janvier. — T.: 8606: La diarrhée verte persiste. Les

vomissements porracés sont très fréquents. Langue sèche ; lèvres fuligineuses, ulcérées. Facies péritonéal. Le pouls est à 100, petit, régulier, et le ventre souple, non douloureux. Placards érythémateux sur les fesses et au niveau du sacrum, Prostration extrême. }

L'enfant succombe le lendemain dans la journée, la température étant restée basse.

La famille a mis opposition à l’autopsie.

OBSERVATION IV (Personnelle) du service de M. le Prof. agrégé Netter. — B..., treorgette, 15 -ans et demi. Cette fillette

était entrée le 20 août 1906, salle Cadet de Gassicourt, pour une néphrite subaiguë, dont le début remontait à un an, sans qu'on puisse trouver de cause certaine à son apparition. Pendant 4 mois elle fut soumise à différents traitements : régime lacté, régime déchloruré, bleu de méthylène, lactate de strontium.

Les urines dont la quantité oscillait entre 800 et 1500 centimètres cubes par jour, renfermaient une quantité d'albumine variant de 4 à 7 grammes par jour. La malade se plaignait fréquemment de la tête, mais il n'y avait pas d'anasarque ; le cœur était légèrement hypertrophié. L'état général était en somme assez bon; ”

C€ fut évidemment en voulant se rendre utile dans le servicé et en aidant les infirmières, que la fillette contracta: la fièvre typhoide, dont il y avait alors plusieurs cas dans la salle.

Le 20 décembre 1906, elle accuse une violente céphalée et la température monte à 3904 Albumine : 9 grammes.

Le lendemain, la température redescend à 3706 ; puis elle remonte progressivement et très lentement, pour atteindre 40, le 28 décembre au'soir. La céphalée reste l’unique symptôme.

Le 30, la fièvre typhoide s’accuse par l'apparition de la:

diarrhée jaune, La rate est appréciable à la palpation. La langue est saburrale, rouge sur les bords- et à la pointe ; l’anorexie est complète. Pas de taches rosées.

La séro-réaction de Widal est nettement positive à 1/50, le 5 janvier (1)

. Traitement : bains tièdes, potion de collargal, sulfate de soude : 10 grammes (2).

La fièvre typhoïde semble de moyenne intensité ; la température oscille entre 3802 et 400 ; il n'y a pas de stupeur, pas de signes méningés. Mais le retentissement de l'infection éberthienne sur le rein, lésé par la néphrite ancienne, est très marqué : la

(1) Dans tous nos cas de fièvre typhoide, le diagnostic a toujours été rigoureusement précisé, d’une part par l’agglutination comparée du bacille typhique et des bacilles paratyphiques A et B., d'autre part par la culture du sang. pratiquée par M. le D' Ribadeau-Dumas, chef du Laboratoire de Yhôpital Trousseau 15 cm. cubes pris dans une veine du pli du coude et ense- . mencés dans 250 cm. cubes de bouillon). Nous le notons ici, afin de n'avoir plus à y revenir à propos de chaque observation.

‘12) Nous notons également une fois pour toutes le traitement de nos fièvres typhoides : bains tièdes ou progressivement refroidis. collargol en potion ou en lavement, parfois léger purgatif salin ; huile camphrée au besoin ; lavements d’eau bouillie. Donc. aucun médicament susceptible de provoquer des érythèmes.

quantité des urines diminue, ne dépassant pas, certains jours,

259 grammes ; le taux de l’albumine oscille entre 9 et 13 grammes.

Brusquement, le 7 janvier, la malade a des vomissements verdâtres, qui, le lendemain, augmentent de fréquence.

. Le 9, son facies s’altère ; les yeux enfoncés sont cerciés d’un vaste cerne bleuâtre, le nez se pince, les vomissements porracés

persistent ; la température s’abaisse à 380. Nous avons un ins-

tant l'impression que la fillette vient de perforer son intestin. Mais le ventre n’est nullement douloureux ; il est souple, de sonorité normale, la fosse iliaque droite est à peine sensible à la palpation, De plus, le pouls est régulier, de fréquence modérée, battant 104, comme les jours Are

10 Janvier. — T. m.: 3708 ; s.: 3802: P:: 104. Facies très

altéré, abattement, prostration. ns lèvre inférieure est épaissie,

comme infiltrée et présente de multiples ulcérations, légère-

ment saignantes. Langue sèche. Narines sèches, ulcérées ; bords. ciliaires rouges et épaissis. Suppuration du pourtour des ongles.

Vomissements verts continuels : l'estomac présente une into-

lérance absolue. La diarrhée est modérée. £

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Courbe n°2, — Obs. IV

Examen des urines (la malade est au régime lacté) :

Volume, . … 500 cent, cubes.

Chlorurés mme Gr 50 Urée re ER 6 gr. 50 Albumine, . . RCE

Présence d’urobiline et d'indican,

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11 Janvier. — Même état. La température continue son mouvement de descente ; matin: 370; soir: 3702 P.: 108. Ventre souple et non douloureux. Apparition de diarrhée verte.

12 Janvier. — T. m. : 3608 ; s.: 3708. P.: 108. Sur le front sont apparues trois pustulettes de la grosseur d’un pois ; l’examen bactériologique du pus n'y décèle que du stâphylocoque.

13 Janvier. — La température remonte à 392; le pouls s'accélère et bat 120. Les vomissements verts sont incessants ;

la diarrhée augmente, verdâtre et très fétide. L’abdomen reste

souple, de sonorité normale, non douloureux. La prostration est extrême. L'enfant répond d’une voix faible et avec peine aux questions ; elle semble d’ailleurs indifférente à tout ; le regard est morne, sans expression, exprimant l'abattement extrême plus que la souffrance. La petite malade est méconnaissable ; l’amaigrissement a fait en quatre jours des progrès énormes ; les pommettes et les arcades orbitaires sont saillantes, les yeux enfoncés à l’extrême, cerclés d’une énorme bordure rouge bleuâtre ; le nez est pincé et effilé, le teint pâle, le front parsemé de nombreuses pustules reposant sur une base rouge. Les lèvres sont épaissies, ulcérées, saignantes ; la malade arraché l’épiderme qui les recouvre... Les narines et les bords ciliaires s’ulcèrent.

L’auscultation du cœur et des poumons est normale. Les urines tombent à 100 grammes dans les 24 heures.

La malade succombe le 14 janvier, la température atteignant 400, À aucun moment, elle n’a présenté d’érythème.

Autopsie, le 16 janvier : Le péritoine est sain ; il n'y a pas trace de perforation intestinale. L’intestin présente des segments très congestionnés, d’autres plus pâles, d’autres bleuâtres; ceux-ci surtout dans le voisinage de la valvüle ilæo- cœæcale.

L'ouverture de l'intestin révèle une congestion diffuse de la muqueuse, avec foyers multiples de petites suffusions sanguines ;

les follicules lymphatiques sont très saillants, mais les plaques

de Peyer sont à peine appréciables ; une seule, assez mal délimitée, fait une légère saillie au niveau d'un foyer congestionné. Il n'y a pas d’ulcérations sur l'intestin grêle, mais le cœcum et le côlon ascendant, très congestionnés, présentent quelques ulcérations superficielles.

Ganglions mésentériques congestionnés et hypertrophiés.

Rate volumineuse, «molle, diffluente, gorgée de sang; poids : 180 grammes.

Foie : 1.300 grammes, assez ferme, jaunâtre, d'aspect gras, avec

quelques taches blanchâtres sous la capsule ; à la coupe, foie gras dans toute son étendue. La vésicule biliaire est normale. Reins: 170 et 180 grammes, œdématiés, mous ; ce sont des reins tachetés typiques. A l'incision de la capsule, la substance rénale fait hernie, comme si elle était comprimée. La décortication se fait mal. Hypertrophie de la substance corticale, qui est pâle ; saillies des glomérules hypertrophiés. Etoiles de Verheyen très nettes. Bassinets un peu dilatés ef congestionnés.

Poumons : congestion hypostatique des bases.

Cœur légèrement hypertrophié.

Encéphale paraît normal.

Examen histologique du foie. — Dégénérescence granulograisseuse très marquée, avec prédominance dans la zone sus-

hépatique ; vacuoles très petites. Nécrose en foyers des cellules.

hépatiques qui forment des blocs uniformément teintés par l’éosine, sans noyaux apparents ou à noyaux non colorés par l'hématéine, Aucun nodule infectieux.

OBSERVATION V (Personnelle), du service de M. Netter. — Be... Léon, 12 ans, entre salle Bergeron, n0 7, le 16 décembre 1906, L'enfant depuis 13 jours se plaignait de la tête ; il était fatigué et avait perdu l'appétit. La diarrhée est apparue il y a huit jours ; depuis lors, il a la fièvre et garde le lit.

A son entrée nous constatons un abdomen légèrement météo-

risé, un peu douloureux au niveau de la fosse iliaque droite. Quelques taches rosées très discrètes. Rate appréciable à la percussion, Diarrhée jaune. Langue blanche, rouge sur les bords, tremblotante, humide, Sibilances dans toute la hauteur des deux poumons. Pouls ‘dicrote, à 100. T: 3904: Urines : pas d’albumine ; indican en quantité notable.

Pas d'abattement ; bon état général.

17 Décembre. — T. m. : 3904 ; s.: 4004 P. : 108: |

18 Décembre. — T. m. : 3802 ; s1: 3906, P, : 100. La séro-réaction est positive à 1/20 pour le bacille d'Eberth, négative pour

les paralyphiques. Culture de 5 centimètres cubes de sang : ba-

cille d'Eberth, 19 Décembre. — T.: 3808. La diarrhée a cessé ;.la céphalée a beaucoup diminué, La rate est très appréciable.

21 Décembre. — T.: 370, La malade entre en convalescence. Jusqu'au 2 janvier, la convalescence est normale.

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