I. — Les heures psychiques du coma

S'il est des cas où tout se réduit à un coma pur et simple, dans ses formes les plus riches, le tableau clinique réalisé par des doses toxiques d’Insuline est d’une prodigalité et d’une confusion qui découragent l’analyse. Le bouleversement du système nerveux se traduit par une tempête où ne manquent ni les troubles sympathiques, ni les troubles neurologiques, ni les troubles psychiques. C’est à certaines heures un véritable chaos où 1l est difficile de se reconnaître, et dont il est malaisé de découvrir la sigmfication. Cependant d’une observation journalière finit par se dégager un certain ordre dans l’apparition des symptômes, avec la prédominance de quelques-uns dans des cas bien déterminés. C’est ainsi que l’on obtient un effet d’inhibition rapide sur le Para-sympathique, quiibère son antagoniste et détermine la tachyeardie, lPélévation de tension, la mydriase, la sudation initiales, tandis que la décadence du sympathique ne s’observe qu’à une période avancée, celle du coma profond. De même, lhyperréflexie et la contracture précèdent toujours la résolution musculaire. D'autre part, certains sujets ont une prédilection nette pour certains syndrômes et reproduisent, par exemple, avec régularité et précision, la même hémiplégie, les mêmes mouvements choréiques, ete... Ces constatations nous faisaient récemment proposer la division du coma

insulinique en trois phases évolutives, dont nous faisons un raccourci des « périodes de traitement » de Saxez (1).

:E — Dans une première phase, le malade reste silencieux et immobile. Il donne l’impression d’un homme accablé et méditatif, en proie à une fatigue grandissante, ce qui nous a fait donner à cette période initiale le nom de phase d’accablement. Cette résignation est trompeuse, et l’éxagération du réflexe rotulien apparaît bientôt comme le signe avantcoureur de la lutte qui va suivre.

IT. — La seconde période est marquée par le passage, plus ou moins diffieultueux, de l’état de veille dans le coma. - Le déséquilibre entre les deux états peut se prolonger plus d’une heure, et la chute n’est obtenue qu’au prix de réactions dramatiques de la part du malade, qui font l’effet d’une résistance acharnée. Cette phase de défense répond à une activation générale de l'organisme, où s’entremêlent d’une façon inextricable des signes d’ordre sympathique et para-sympathique, pyramidaux et extra-pyramidaux, et psychiques, en des combinaisons d'autant plus impressionnantes qu’elles sont plus confuses. Cependant l’observation attentive de ces symptômes qui semblent à première vue anarchiquement jetés dans le tableau clinique révèle un certain ordre dans leur apparition. On assiste à une libération progressive et étagée des fonctions du névraxe, allant des centres psychiques aux médullaires, en passant par les centres automatiques supérieurs, hbération qui explique l'excitation psychique du début, les mouvements choréiques intermédiaires, et. l'autonomie médullaire terminale. Il existe donc des « moments » plus favorables à l'observation de certains symptômes. De plus, si l’on considère comme nous lexposions, que la symptomatologie peut se simplifier jusqu’à se

(1) Remarques sur le traitement des états shizophréniques par le coma insu-

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linique. Progrès Médical, 30 octobre 1937.

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réduire à un syndrôme très pur, et que le malade présente souvent une prédilection pour une réaction déterminée, on conçoit que le coma puisse revêtir des « formes » particulières formes psychiques, forme hémiplégique, forme choréique, forme convulsive, etc... formes passagères que le malade peut parcourir successivement et qui sont, rappelonsle, vécues par lui simultanément dans la majorité des cas.

C’est done ici qu'apparaissent les premières mamifestations mentales du coma insulinique.

IIT. — La troisième phase réalise exactement l’image d’un coma toxique, avec une bradycardie et une hypothermie toutes particulières. Le sujet est sans connaissance. L’intérêt de cette dernière phase demeure purement thérapeutique.

IV. — TI faut en arriver à l’injection de sérum sucré pour retrouver des réactions psychiques. L’antidote détermine le retour du coma à l’état de veille, et sur le même chemin qu'il parcourt en sens inverse, le malade retrouve la même phase de transition et de déséquihibre marquée par les mêmes accidents paroxystiques. Les troubles mentaux qui caractérisent cette période s’apparentent à ceux de la phase TH, et durent jusqu’à la phase de réveil proprement dit.

V. — Le réveil marque la dernière étape de cette laborieuse évolution. Tous les éclats bruyants des minutes précédentes sont définitivement tombés. Le malade se ressaisit, souvent avec effort, pour atteindre de nouveau à l’état de veille complet. Ce qui ne signifie pas qu'il recouvre son état antérieur, mais qu'au contraire, il atteint à un équilibre enlièrement nouveau. Ce moment où le malade renaît sous une autre forme est capital pour l’observation.

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