IV. — LES SYNDROMES CHOLERIFORMES INFECTIEUX DU NOURRISSON

En pratique, la «question se pose de la façon suivante : devant un syndrome cholériforme chez un nourrisson, quels sont les éléments qui permettront de soupçonner l'existence d’une infection originelle et la nature secondaire :des troubles digestifs ?

Ce problème est toujours difficile à résoudre ‘en raison du manque absolu de caractéristiques de .ces troubles secondaires : rien d’évident:ne les distingue des troubles primitifs. En dehors des cas où ils ‘apparaissent au Cours d’une infection .-patente, Ja -cause véritable des accidents reste difficile à .déceler.

Il faut même insister sur le fait que la maladie initiale prend souvent ‘un masque trompeur, une allure bâtarde « comme si -un terrain spécial conditionnaïit à la fois la latence de la maladie et le syndrome .cholériforme » (LEVESQUE).

Cependant, étant donné l’importance des ‘sanctions thérapeutiques ‘qui en découlent, il importe de savoir accorder toute leur valeur aux moindres éléments de

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En décrivant un tableau clinique de syndrome cholériforme secondaire, nous nous efforcerons donc d’insister sur la « note infectieuse » qui aidera à le différencier d’une affection intestinale primitive.

a) L'âge des nourrissons atteints par ce syndrome intestinal aigu semble des plus variables; le maximum. de fréquence est diversement apprécié par les auteurs qui en ont dressé des statistiques : 3 à 7 mois (ALDEN), 6 à 9 mois (M. RENAUD), 9 à 12 mois (JoaxsToN), 6 à 12 mois (SOKOLOW).

En fait, il semble que ces accidents puissent survenir à tout âge, avec une intensité d'autant plus redoutable que l'enfant est plus jeune.

Nous avons déjà insisté sur linfluence prépondérante du milieu hospitalier. L’encombrement des crèches, l’exaltation de virulence des germes pathogènes par passages successifs, le terrain favorable que représentent des nourrissons dyspeptiques, débiles, tarés, hypotrophiques, sont autant de raisons qui jusStifient la fréquence relative du syndrome cholériforme en pratique hospitalière, sa rareté en clientèle urbaine.

__ Le rôle joué par la saison froide doit être égale-

ment souligné. L’hiver et le printemps qui correspondent au maximum de fréquence des affections contagieuses des voies respiratoires supérieures chez l’adulte, sont aussi les saisons où l’on peut noter le plus

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grand nombre de diarrhées cholériformes chez le nourrisson. Cette coïncidence n’a rien de forfuit si l’on admet que ces troubles intestinaux suraigus relèvent justement d’une infection « prise dans le milieu dans lequel vit Fenfant, et qui lui est apportée par son entourage. » (M. LELONG).

b) Le syndrome cholériforme fait son apparition selon deux modalités évolutives différentes : tantôt il sidère brutalement un nourrisson jusque là sain, que l’on amène d’urgence à l'hôpital dans un état déjà effrayant; tantôt il ne survient qu'après un certain délai : l’enfant a été hospitalisé soit pour une infection caractérisée, soit pour des troubles digestifs : vomissements ou diarrhée banale. Cette affection évolue normalement, cédant aux prescriptions diététiques ou thérapeutiques, lorsque brusquement, en général vers le 8 ou 10° jour de présence à lhôpital, apparaissent les accidents révélateurs.

— En quelques heures l'enfant est plongé dans un état de dépression profonde; inerte, inconscient, il ne reconnaît personne et ne réclame plus à l'heure habituelle des tétées.

À intervalles assez réguliers, il pousse un gémissement lamentable et cette plainte monotone va se répéter sans trève jusqu’au moment où s’installe le coma terminal.

De temps à autre apparaissent quelques efforts de vomissements aboutissant au rejet d’une gorgée de liquide séreux ou bilieux, parfois strié de sang, puis l’enfant retombe dans sa torpeur invincible.

En même temps l’on assiste à une altération poignante et rapide du visage : le regard est fixe, atone; les paupières ne se ferment que rarement; les globes oculaires enfoncés dans l’orbite, entourés d’un cercle violacé, donnent au visage un aspect anxieux apeuré « comme si l’enfant craignait d’être battu » (So- KOLOW). Le teint est gris, plombé. La bouche entr’ouverte laisse voir une muqueuse rouge, congestionnée.

— Sur le seul aspect de l’enfant, le diagnostic peut être soupçonné. L’examen des langes apporte la confirmation en montrant l’existence d’une diarrhée verte, assez abondante (4 à 5 selles par jour, en général) très liquide, parfois séreuse « en jet >» comme dans le choléra infantile typique, plus souvent glaireuse, visqueuse.

Notons que la couleur verte, dûe à l'oxydation de la bile n’est nullement pathognomonique puisqu'on l’observe quelquefois même dans le bénin syndrome post-prandial.. |

Le liquide expulsé est très acide, presque inodore; il ne contient pas de résidu alimentaire mais seulement quelques lambeaux d’épithélium desquamé.

— Lorsqu'on procède à l’examen du petit malade, on est frappé par l’existence d’une dyspnée assez vive : la respiration est accélérée, « essoufflée » (MaAr- FAN) bruyante, les ailes du nez battantes, le thorax gonflé, dilaté surtout dans la région antérieure et supérieure,

Cette dyspnée pourrait dans certains cas, faire croire à l’existence d’une broncho-pneumonie: mais l’aus-

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cultation ne révèle ni râle, ni anomalie du murmure vésiculaire; il semble s’agir plutôt d'une « perspiration toxique » comparable à la dyspnée urémique.

L’abdomen.est souvent légèrement ballonné, distendu, mais ce météorisme reste discret et n’atteint jamais l’importance de celui qu’on constate au cours du choléra infantile typique.

Le foie et la rate ont conservé leur volume normal.

En promenant la maïn sur le corps, « on note des différences singulières entre la température du tronc et celle des membres. » (MATHIEU). Au dessus des grands viscères (foie, encéphale) Ia peau est sèche et brûlante, par contre les extrémités (avant-bras, jambes, nez) sont froides.

- Les bruits du cœur sont assourdis, le pouls petit et rapide.

c) Dans les heures qui suivent, deux éléments fondamentaux dominent l’histoire clinique du choléra infectieux : la chute du poids, l'élévation de la température. C’est dire tout l'intérêt que présente l’inscription graphique, sur une même feuille, de la température toutes les 12 heures, du poids toutes les 24 heures.

On décèle ainsi une chute « catastrophique x du poids, le nourrisson perdant chaque jour 100 ou 200 grammes. Cet amaigrissement effrayant par sa brutalité d'apparition et sa rapidité d'évolution traduit avant tout la déshydratation aiguë de l'organisme. Il n’est pas lié, comme dans lathrepsie à une fonte

graisseuse des tissus sous-cutanés : la preuve en est au’on ne note pas de disparition rapide du pannicule adipeux; le pli que l’on forme en pinçant la peau, conserve une épaisseur normale et persiste longtemps; il semble que les téguments aient acquis une consistance pâteuse « comme s'ils étaient indurés par une graisse semi-solidifiée. »

— À l’opposé de cette chute verticale du poids si impressionnante, on note une élévation brusque de la température qui atteint ou même dépasse 40° et se stabilise à ce niveau les jours suivants. Il est exceptionnel que ces états infectieux s’accompagnent d’une hypothermie à 36° comparable à celle qu’on peut noter dans certains choléras infantiles alimentaires.

Notons que la courbe du poids, plus que celle de fa température, rend compte de la marche de l’infection : c’est elle aussi qui permettra de juger de l’opportunité et de l'efficacité de la thérapeutique mise en œuvre.

— Il est un troisième élément de pronostic qu’il serait très intéressant de connaître : la modification de l'élimination urinaire, au double point de vue quantitatif (oligurie, anurie) et qualitatif fléchissement de la concentration uréique, présence d’albumine et de cylindres).

Malgré l’intérêt considérable de cette étude il est certain qu’elle rencontre chez le nourrisson des difficultés telles qu’elle reste une méthode d'exception et ne ‘saurait entrer dans le domaine de la pratique courante.

MCD

On pourrait y suppléer partiellement par un examen chimique du sang, qui révèle habituellement une baisse de la réserve alcaline, une augmentation du

CI globulaire

taux de l’urée et du rapport CI plasmatique

d) En réalité le diagnostic de syndrome cholériforme chez le nourrisson n'offre guère de difficulté.

— Il se distingue nettement de l’athrepsie consécutive à certaines infections prolongées et caractérisées avant tout par la fonte du pannicule adipeux; la peau est mince et élastique, le facies amenuisé, l’œil vif, la conscience conservée jusqu’à la fin.

— En été, le classique « coup de chaleur » des nourrissons peut s'accompagner de vomissements et de diarrhée; mais ces troubles digestifs n’ont pas l’intensité qu’ils présentent dans le choléra infantile; il n’y a pas d’algidité, mais au contraire une hyperthermie considérable.

— Des accidents intestinaux aigus tels qu’une hernie étranglée, une invagination intestinale, peuvent réaliser un syndrome de dénutrition rapide; mais l'absence de diarrhée, la déshydratation moins brutale sont autant d’éléments qui viennent se joindre aux signes propres de l’affection pour éviter une grave erreur de diagnostic.

S’il est donc facile de reconnaître un syndrome cholériforme et de le différencier des états voisins, par contre le problème étiologique qu’il pose est, en pratique, des plus difficiles à résoudre.