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La relation de cause à effet peut être évidente, lorsque l’état toxique survient au cours d’une infection évolutive, avérée, patente; mais dans la majorité des cas, l'infection originelle reste latente ou méconnue, au moins pendant les premiers jours; cependant, s'il n’est pas toujours possible de la localiser avec précision, du moins il n’est pas rare d’acquérir un faisceau de présomptions suffisantes pour en soupçonner Pexistence.
D'une facon générale, l'enquête étiologique doit porter sur trois points : les conditions d’apparition de l'affection, les modalités cliniques du tableau sous lequel elle se présente, l’épreuve du traitement diététique.
a) L’interrogatoire minutieux de la nourrice donne souvent des renseignements de la plus haute importance.
Tantôt il permet de déceler l'existence d'erreurs graves dans la composition ou l’administration du régime alimentaire : suralimentation — excès de graisses ou d’hydrates de carbone fermentescibles.
Dans ce cas la nature alimentaire des troubles constatés semble évidente, sans pour cela faire négliger la possibilité d’une infection associée.
Tantôt au contraire on apprend que les accidents ont fait leur apparition quelques jours après un état de malaise vague, une infection bénigne et courte,
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une poussée fébrile transitoire; dans ces cas il est logique de soupçonner un état infectieux et, si la localisation n’en apparait pas évidente, de rechercher soigneusement l’existence probable d’un foyer latent.
b) Nous avons insisté, au cours de la description clinique du syndrome cholériforme infectieux, sur un certain nombre de points qui permettent de le différencier du choléra infantile alimentaire.
I faut s'attacher à l’étude critique de chacun des symptômes observés, associer aux renseignements fournis par l’examen clinique le résultat des examens complémentaires (radiographie du thorax, analyse d’urine) et des examens de spécialistes (otoscopie bilatérale systématique). |
En possession de ces éléments on peut procéder à une synthèse d’où se dégage souvent une impression d'ensemble suffisamment nette pour orienter le diagnostic étiologique.
c) L'épreuve du traitement diététique apporte à l'enquête étiologique des renseignements d’une importance considérable et permet parfois de résoudre le problème de la façon la plus formelle.
S'il s’agit en effet de troubles alimentaires, primitifs, comme dans le choléra infantile typique, la suppression du régime nocif et la mise au repos du tube digestif par l'institution de la diète hydrique, entrainent une amélioration rapide des troubles constatés. Notons que dans ce cas, même si l'enfant guérit de la période de déshydratation aiguë, il n’est pas sauvé
pour cela; la grande cause d’échec est alors la difficulté de la réalimentation liée à l’atteinte organique profonde de l'intestin.
Si, au contraire, les prescriptions diététiques restent sans effet, on est en droit de soupconner l’existence d’une infection latente; on sait en effet que « tout état fébrile aigu, tout déséquilibre nutritif profond, qui ne cède pas rapidement aux variations du régime ou à une courte diète, peut être considéré comme l'indice de l'infection » (CHABRUN).
C’est seulement en agissant directement sur le foyer infectieux qu’on peut espérer une amélioration; mais. le pronostic ici est relativement meilleur que dans le cas précédent : si l’on arrive à juguler la crise de déséquilibre humoral, la réalimentation ultérieure n’of-
frira pas de difficulté spéciale et la convalescence sera courte,
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En résumé, devant un syndrome cholériforme chez un nourrisson, c’est avant tout sur la discordance des éléments recueillis par linterrogatoire, l'examen et l'observation de l’enfant, qu’on pourra se baser pour Soupçonner l'existence d’une infection parentérale : l'apparition d’accidents à début brutal, marqué parune forte ascension thermique, alors que l’'interrogatoire ne révèle au préalable aucune faute de régime, aucun changement d’alimentation — une déshydra-
tation massive qui rappelle le choléra infantile, alors.
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que les troubles gastro-intestinaux n’ont pas l’intensité habituelle dans cette affection —— des troubles digestifs aigus qui persistent et s’aggravent, alors qu’on observe rigoureusement la prescription de la diète hydrique — il n’en faut pas plus pour rechercher une infection originelle et s’efforcer d’en faire la preuve en décelant le foyer localisé qui est le point de départ de la bactériémie.
a) Quand il siège sur la peau, il est facile de voir, en découvrant l’enfant, les érythèmes, les pyodermites, les éruptions bulleuses ou pustuleuses, une érythrodermie desquamative, parfois des escarres fessières — « dans l’eczéma infecté, on voit souvent les placards érythémato-squameux pâlir et s’effacer au moment du déclanchement des accidents cholériformes » (M. LELONG).
b) L'infection broncho-pulmonaire peut, chez le nourrisson très jeune, débile ou hypothrepsique, ou encore à la suite de certaines épidémies grippales, prendre le masque d’un état cholériforme. Le syndrome fonctionnel classique (polypnée, battement des ailes du nez, cyanose) est alors absent et, le premier jour tout ‘au moins, l’oreille la plus exercée est incapable d’entendre le moindre souffle, ni le moindre râle; plus tardivement pourtant une auscultation minutieuse met souvent en évidence un petit bouquet de râles fins, du type congestif ou œdémateux.
c) Si l’enquête pulmonaire est négative, on ne manquera pas de penser à la possibilité d’une infec-
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tion urinaire si fréquente chez les nourrissons, d’une colibacillurie avec pyurie; dans sa forme toxi-infectieuse aiguë, la colibacillose urinaire peut prendre l'aspect d’un syndrome de dénutrition brutale. Quelques nuances cliniques peuvent orienter le diagnostic, telles que la pâleur d’albâtre de la face, nuancée parfois d’un léger subictêre conjonctival, un peu d’œdème des paupières, une anorexie rebelle, une langue saburrale. L'examen des urines recueillies systématiquement et prélevées aseptiquement donnera rapidement la certitude.
d) Mais la cause de beaucoup la plus fréquente, qui mérite par son importance et par sa gravité une étude spéciale, semble être l'infection oto-mastoïdienne.
