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tympan est un écran assez fidèle des lésions de la caisse, il ne traduit que très incomplètemenmt eclle de l’antre mastoïdien. |

On ne peut dissocier .de façon absolue l’otite et la mastoïdite car.tous les intermédiaires peuvent exister entre ces deux ordresde lésions tant au point de vue anatomique qu’au point de vue clinique ; mais il. faut souligner l'opposition -entre Les modifications tympaniques dans l’un et l’autre cas : |

a) Si les lésions. prédominent sur la caisse, le tympan présente des aspects assez caractéristiques ; sans en arriver « à des descriptions d’une subtilité telle qu’elles n’ont plus guère de valeur » (A. BLocn), il faut signaler :

Des modifications de couleur : le tympan est parfois congestionné, rouge ; le plus souvent il est ischémié, terne, pâle, gris-jaunâtre. Sa surface est tantôt « givrée », semblant hérissée de paillettes, tantôt « gaufrée », irrégulière.

Des modifications de forme : le tympan œdématié, bombe dans le conduit auditif externe ; cette tuméfaction prédomine dans la région postéro-supérieure ; elle efface les différences de relief qui.servent de repères topographiques.

Des modifications d'éclairage : la réflexion des rayons lumineux ne se fait:plus dans les conditions normales ; le triangle lumineux disparaîtiou.bien au contraire apparaissent de fausses taches lumineuses.

La pratique systématique et, au besoin, répétée

quotidiennement de l’examen otoscopique chez le nourrisson, à permis de tirer les conclusions suivantes : l'otite dite « latente » s'accompagne en réalité toujours de modifications de Pécran tympanique -— aevant un tympan absolument normal on est autorisé à éliminer délibérément lhypothèse d’un otite ; devant un tympan douteux, il est légitime de pratiquer une parancentèse exploratrice.

b) Si les lésions prédominent sur l’antre, l'examen otoscopique n’apporte plus de renseignements caractéristiques ; il n’y a en effet aucune relation entre l'espect du tympan et l’existence d’une suppuration antrale, aucun parallélisme entre les signes otolosiques et la lésion mastoïdienne.

Que l'infection se soit faite par voie sanguine ou directement par la trompe d’Eustache, que l’otite antérieure n’ait pas été reconnue ou soit déjà guérie, le fait important demeure l’absence habituelle de tout symptôme otologique ; alors même qu’une altération minime du tympan inciterait à l'exécution d’une paracentèse exploratrice celle-ci ne fournit aucun renseignement probant ; elle donne parfois issue à quelques gouttes de pus qui imbibent seulement l’extrémité de la première mèche ou à une hémorragie assez abondante ; bien souvent aucun écoulement ne fait son apparition dans les 48 heures.

Le foyer de suppuration antrale reste en rétention ; seule l’antrotomie permet de poser rétrospectivement le diagnostic exact en découvrant un empyème de

l’antre ou même des lésions apophysaires, et assure le drainage convenable de cet abcès mastoïdien.

— C’est dans ce cas qu’on peut parler véritablement d'infection latente ; signalons que la radiographie mastoidienne, encore à l’étude chez le nourrisson, permettra peut-être de reconnaître précocement l’existencé de lésions osseuses ; l'apparition du bloc vestibulo-labyrinthique et de la berge antérieure du sinus latéral, sur une mastoïde déjà pneumatisée, posséderait à cet égard une certaine valeur.

— En pratique le diagnostic de mastoïdite latente. du nourrisson ne peut être basé ni sur les signes extérieurs ni sur les signes ostologiques ; il repose uniquement sur le contexte clinique. Le problème se pose ainsi : dans deux conditions bien différentes.

a) Tantôt il s’agit d’un nourrisson chez lequel lanamnèse ou l’examen clinique révèle l'existence d’une otite avérée : après la paracentèse on voit persister pendant plus de 4 ou 5 semaines un écoulement crémeux plus ou moins fétide, et la perforation du tYmpan ne présente aucune tendance à la cicatri- Sation ; ou bien encore le pus s’écoule mal, en faible Halte la température qui avait cédé à une première paracentèse remonte et impose plusieurs paracentèses successives, qui n’amènent que des améliorations passagères.

Dans ces cas, il est logique de soupconner la rétention de pus dans l’antre et d’agir en conséquence ; si l’état général de l’enfant le permet, une antrotomie rapide, à l’anesthésie locale, permet d’assurer le drainage dans les meilleures corditions.

b) Tantôt, au contraire, il s’agit d’un nourrisson hypotrophique chez lequel une altération inexpliquée de l'état général, un état infectieux dont on ne peut déterminer l’origine, font rechercher l’existenec d’un foyer localisé. En l’absence de toute autre manifestation, on en arrive par éliminations successives à soupçonner une oto-antrite latente.

Au moment de se résoudre à une intervention qui, dans le doute, devra être bilatérale et qui, même réduite à un geste minimum, risque d’être meurtrière, on hésite à poser ce diagnostic qu'aucun symptôme caractéristique ne permet d’affirmer, dans l’état actuel de nos techniques d’exploration.

Et pourtant, chez ces nourrissons en état de dénutrition aiguë, la précocité de l’intervention reste sa seule chance de succès. Pour résoudre le problème qui se pose dans chaque cas particulier, on ne dispose trop souvent que d’un seul élément : la connaissance toute théorique du lien. qui unit parfois ces troubles généraux graves, ces états cholériformes à une suppuration latente de l’oreille moyenne.

VI, — LES SYNDROMES CHOLERIFORMES D'ORIGINE OTIQUE

L'étude des syndromes cholériformes d’origine infectieuse d’une part, celle des oto-mastoïdites latentes du nourrisson d’autre part, démontre entre ces deux ordres d’affections l’existence de coïncidences particulièrement remarquables ; il est incontestable que certains états choléformes sont en relation avec un foyer infectieux localisé, souvent méconnu ou latent, et que certaines oto-antrites atypiques peuvent se dissimuler sous l’apparence de troubles aigus de la nutrition.

Il est logique de rapprocher ces constatations et lorsqu’on se trouve en présence d’un « syndrome intestino-auriculaire » (BROKMANN) avec déshydratation aiguë, état toxique et infection de l'oreille moyenne, de chercher le lien qui unit l’une à l’autre ces diverses manifestations.

BARBILLON dès 1903, insistait déjà sur leur coexistence fréquente et sur le rôle de l’agglomération et du milieu nosocomial dans leur éclosion respective ; il eut le mérite, le premier, d'émettre l’hypothese d'une relation de cause à effet entre ces deux états

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morbides et d'envisager la possibilité d’un syndrome cholériforme d’origine otique : « en présence de la répétition si fréquente d’une forme d'infection caractérisée par un état général grave, avec troubles digestifs et, à l’autopsie, de grosses lésions suppuratives de l’oreille moyenne, on peut se demander si un certain nombre d'états cholériformes ne sont pas tout simplement des septicémies à point de départ nasopharyngo-otique ».

— Cette question n’est, au fond, qu’un aspect parti- Culier du problème que posent chez le nourrisson les relations de causalité entre l'infection et les troubles profonds de la nutrition ; elle a fait l’objet de nombreux travaux en France et à l’étranger ; malgré les progrès accomplis depuis quelques années tant du point de vue du diagnostic que du point de vue thérapeutique, elle n’a pas recu de solution définitive.

C’est une hypothèse séduisante, qui semble répondre, au moins dans certains cas, à une réalité clinique, mais aucune des preuves apporlées à l’appui de cette conception n’est exempte de critiques.

1. — Du fait que les lésions coexistent, on ne peut tirer de déduction quant à leur ordre d’apparition ; les renseignements fournis par linterrogatoire et Fexamen clinique ne permettent pas dans tous les cas äe trancher la question.

ap)

a) Lorsqu'on voit au cours d’une otite avérée, en l'absence de tout autre foyer infectieux, de toute crreur diététique, s'installer un syndrome cholériforme typique, le doute n’est guère permis ; l’origine otique des accidents constatés semble indiscutable.

b) Lorsque l’oto-mastoïdite est découverte pour la première fois lors de l’examen systématique d’un nourrisson atteint de diarrhée cholériforme, la relation entre les deux ordres d’affections est moins évidente ; en présence de troubles simultanés la preuve de l’affection initiale est souvent impossible à faire.

c) Enfin lorsque le syndrome cholériforme est isolé, qu’il n’existe aucun signe net de localisation infectieuse, on ne saurait incriminer systématiquement une suppuration latente de l’antre mastoïdien ; tout au plus peut-on soupçonner le rôle problématique d’un foyer d'infection indiagnosticable.

2. — La notion de fréquence inciterait à rechercher ce foyer au niveau de l’oreille ; mais les innombrables statistiques publiées à ce sujet sont des plus difficiles à interpréter car elles ne portent pas toutes sur les mêmes faits, elles ne sont pas toutes établies dans les mêmes conditions, elles reposent souvent sur des constatations post-mortem dont la signification n’est pas absolue.

A première vue elles semblent prouver l’indiscutable fréquence des lésions auriculaires chez les nourrissons atteints de diarrhée cholériformes ; les chiffres

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cités varient de 37 % (BurGxi) à 75 % (SoKILOW) ; en moyenne environ 60 % des états cholériformes coexistent avec une oto-antrite,

En fait, ce pourcentage relativement élevé ne mérite pas qu'on lui accorde une valeur excessive ; les statistiques de contrôle dressées par certains auteurs montrent en effet que la proportion d’oto-antrites découvertes en milieu hospitalier reste sensiblement la même chez des nourrissons atteints de toutes autres affections.

RicHARDS (1929) à l’autopsie de 100 diarrhées cholériformes et de 100 autres causes de décès, trouve la même proportion de lésions auriculaires ; WISHART (1930) se basant sur un total de 324 vérifications, aboutit aux mêmes conclusions ; JOHNSTON (1933) étudie la statistique générale d’un hôpital d’enfants pendant l’année 1928-1929 : il trouve pour 172 syndromes cholériformes une proportion de 64 % d’otomastoïdites et, pour 107 autopsies de contrôle une proportion de 63 %.

S'il est exact que « les otites et les suppurations du rocher jouent dans la pathologie du nourrisson un rôle essentiel >» (M. RENAUD) et si « leur présence est la règle, leur absence l’exception chez les nourrissons qui succombent à l’hôpital >» (BARBILLION), la notion de fréquence ne semble pas s'imposer avec une particulière netteté au cours des états cholériformes.

3. — Au point de vue pathogénique la relation entre le foyer auriculaire latent et les manifestalions

digestives apparentes peut s'expliquer si l'on admet te rôle joué par l'infection générale.

La déglutition de pus, d’origine rhino-pharyngée, fragilise la muqueuse intestinale, et diminue la résistance du terrain, préparant la voie à l’infection générale ; les germes pathogènes qui pullulent au niveau de la muqueuse oto-mastoïdienne enflammée gagnent par voie veineuse le sinus. latéral et la grande circulation ; cette septicémie détermine, à la faveur de l’anergie intestinale et de l’instabilité des processus de régulation humorale, une crise brutale de déséquilibre physiologique avec auto-intoxication et déshydratation aiguë. L’infection naso-pharyngo-otique ne serait ainsi qu’un élément partiel de l’infction générale ; elle jouerait le rôle d”’ « épine irritative » déclanchant et entretenant le déséquilibre de l’organisme. |

Cette conception pathogénique est des plus ingénieuses, mais elle n’est pas indiscutable ; l'existence même de cette septicémie n’est pas prouvée ; les hémocultures pratiquées sont presque toujours négatives (mais il peut n’exister que des décharges microbiennes passagères, des périodes de bactériémie transitoire) — d’autre part, la constatation d’un état septicémique ne démontre pas forcément le rôle des. germes d’origine mastoïdienne:; certains auteurs. (Dick, JOHNSTON, BROKMANN, GOERKE) attribuent en effet un rôle essentiel à l'infection primitive du tube digestif ; celle-ci déterminerait secondairement un état septico-pyohémique dont l’oto-antrite ne serait qu’une localisation accessoire.

I ne saurait être question, dans ces conditions, de porter des conclusions trop hâtives, en présence d’un syndrome chloriforme d’origine inexpliquée ; si linfection oto-mastoïdienne est parfois, à elle seule, la cause certaine des accidents généraux, son rôle semble moins évident dans nombre de cas.

Il faut pour la soupçonner et plus encore pour l’affirmer, que la collaboration soit étroite entre le pédiâtre et l’otologiste, que les, données de l’interrogatoire soient confrontées avec les renseignements fournis par l’examen clinique, que les réactions. de l'enfant devant l'infection soient minutieusement notées et analysées ; bien souvent on ne peut arriver qu’à un diagnostic d’impression, d’intuition, insuffisant pour entraîner la conviction.

Certes, il ne faut pas attendre, dans tous-les cas, un Giagnostic de certitude : mieux vaut avoir recours à l’otologiste le plus tôt possible avec un diagnostic imprécis, que trop tard avec un diagnostic très précis ; « ce qui doit demeurer essentiel, c’est d'établir que le syndrome constaté est sous la dépendance de lésions otiques et que l'intervention d'urgence s'impose. C’est aux résultats que la justesse de ce point de vue sera vérifiée > (MEYER).

L'interprétation de ces résultats est d’ailleurs sujette à caution ; étant donné le mauvais terrain que représente un nourrisson en état de dénutrition aiguë,

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la période souvent trop tardive, malgré tous les efforts, où le diagnostic exact peut être posé, les conditions défavorables dans lesquelles se déroule lintervention, il ne faut pas s'étonner que les résultats observés ne soient dans l’ensemble guère encourageants.

a) Dans les cas où l’on peut affirmer que le syndrome cholériforme est dû à une otite isolée, sans mastoiïdite, sans autre localisation infectieuse, une paracentèse « ample, suffisante, opportune »

(BurGxi) entraînera la disparition rapide des accidents aigus (voir observation n° 3); mais il s’agit là d’une éventualité assez rare, car l’otite aiguë s’accompagne plutôt d’une diarrhée banale que d’un véritable état toxique ; en outre chez le nourrisson lorsau’elle évolue à bas bruit, elle reste exceptionnellement isolée et détermine le plus souvent une réaction mastoïdienne trop importante pour que le drainage tympanique soit vraiment efficace.

b) Bien souvent, les paracentèses, même répétées, sont insuffisantes, et il faut se résoudre à l’antrotomie.

Il est bien évident que la décision d'opérer de mastoïdite un enfant extrêmement malade paraît redoutable au premier abord, surtout si l’on n’a pas la conviction absolue de son existence.

« En faveur de l’antrotomie, on retiendra la persistance des signes généraux toxi-infectieux, leur résistance à un traitement physiopathogénique bien con-