PES

En même temps l’on assiste à une altération poignante et rapide du visage : le regard est fixe, atone; les paupières ne se ferment que rarement; les globes oculaires enfoncés dans l’orbite, entourés d’un cercle violacé, donnent au visage un aspect anxieux apeuré « comme si l’enfant craignait d’être battu » (So- KOLOW). Le teint est gris, plombé. La bouche entr'ouverte laisse voir une muqueuse rouge, congestionnée.

— Sur le seul aspect de l’enfant, le diagnostic peut être soupçonné. L’examen des langes apporte la confirmation en montrant l’existence d’une diarrhée ver- Le, assez abondante (4 à 5 selles par jour, en général) très liquide, parfois séreuse « en jet > comme dans le choléra infantile typique, plus souvent glaireuse, visqueuse.

Notons que la couleur verte, dûe à l’oxydation de la bile n’est nullement pathognomonique puisqu'on l’observe quelquefois même dans le bénin syndrome post-prandial.

Le liquide expulsé est très acide, presque inodore; il ne contient pas de résidu alimentaire maïs seulement quelques lambeaux d’épithélium desquamé.

— Lorsqu'on procède à l’examen du petit malade, on est frappé par l'existence d’une dyspnée assez vive : la respiration est accélérée, « essoufflée » (Mar- FAN) bruyante, les ailes du nez battantes, le thorax gonflé, dilaté surtout dans la région antérieure et supérieure.

Cette dyspnée pourrait dans certains cas, faire croire à l’existence d’une broncho-pneumonie; mais l’aus-

cultation ne révèle ni râle, ni anomalie du murmure: __ vésiculaire; il semble s’agir plutôt d’une « perspira- … tion toxique » comparable à la dyspnée urémique.

L’abdomen est souvent légèrement balonné, disten- | Z du, mais ce météorisme reste discret et n’atteint ja D=. mais limportance de celui qu’on constate au cours É

du choléra infantile typique. D Ver

Le foie et la rate ont conservé leur volume normal. 4 En promenant la main sur le corps, « on note des É- différences singulières entre la température du tronc et celle des membres. » (MATHIEU). Au dessus des > me srands viscères (foie, encéphale) la peau est sèche et Ë ee brûlante, par contre les extrémités (avant-bras, jam- = bes, nez) sont froides. Pre Les bruits du cœur sont assourdis, le pouls petit et rapide.

c) Dans les heures qui suivent, deux éléments fondamentaux dominent l’histoire clinique du choléra: infectieux : la chute du poids, l'élévation de la température. C’est dire tout l’intérêt que présente l’inseription graphique, sur une même feuille, de la tempéra-

ture toutes les 12 heures, du poids toutes les 24 heu-

res. Ne À

On décèle ainsi une chute « catastrophique » du .

poids, le nourrisson perdant chaque jour’ 100 ou 200 2e grammes. Cet amaigrissement effrayant par sa bru- Fe talité d'apparition et sa rapidité d'évolution traduit +

À avant tout la déshydratation aiguë de l'organisme. Il $

n’est pas lié, comme dans l’athrepsie à une fonte

graisseuse des tissus sous-cultanés : la preuve en est au’on ne note pas de disparition rapide du pannicule adipeux; le pli que l’on forme en pinçant la peau, conserve une épaisseur normale et persiste longtemps; il semble que les téguments aient acquis une consistance pâteuse « comme s'ils étaient indurés par une graisse semi-solidifiée. »

— À l’opposé de cette chute verticale du poids si impressionnante, on note une élévation brusque de la température qui atteint ou même dépasse 40° et se stabilise à ce niveau les jours suivants. Il est exceptionnel que ces états infectieux s’accompagnent d’une hypothermie à 36° comparable à celle qu’on peut noter dans certains choléras infantiles alimentaires.

Notons que la courbe du poids, plus que celle de la température, rend compte de la marche de linfection : c’est elle aussi qui permettra de juger de l’opportunité et de l’efficacité de la thérapeutique mise en œuvre.

— Il est un troisième élément de pronostic qu’il serait très intéressant de connaître : la modification de l'élimination urinaire, au double point de vue quantitatif (oligurie, anurie) et qualitatif fléchissement de la concentration uréique, présence d’albumine et de cylindres).

Malgré l'intérêt considérable de cette étude il est certain qu’elle rencontre chez le nourrisson des difficultés telles qu’elle reste une méthode d’exception et ne saurait entrer dans le domaine de la pratique courante.

Hire

On pourrait y suppléer partiellement par un examen chimique du sang, qui révèle habituellement une baisse de la réserve alcaline, une augmentation du

CI globulaire

taux de l’urée et du rapport CI plasmatique

d) En réalité le diagnostic de syndrome cholériforme chez le nourrisson n'offre guère de difficulté.

— Il se distingue nettement de l’athrepsie consécutive à certaines infections prolongées et caractérisées avant tout par la fonte du pannicule adipeux; la peau est mince et élastique, le facies amenuisé, l’œil vif, la conscience conservée jusqu’à la fin.

— En été, le classique « coup de chaleur » des nourrissons peut s’accompagner de vomissements et de diarrhée; mais ces troubles digestifs n’ont pas l’intensité qu’ils présentent dans le choléra infantile; il n’y a pas d’algidité, mais au contraire une hyperthermie considérable.

— Des accidents intestinaux aigus tels qu’une hernie étranglée, une invagination intestinale, peuvent réaliser un syndrome de dénutrition rapide; mais l’absence de diarrhée, la déshydratation moins brutale sont autant d’éléments qui viennent se joindre aux signes propres de l’affection pour éviter une grave erreur de diagnostic.

S'il est donc facile de reconnaître un syndrome cholériforme et de le différencier des états voisins, par contre le problème étiologique qu’il pose est, en pratique, des plus difficiles à résoudre.

HALET ne

La relation de cause à effet peut être évidente, lorsque l’état toxique survient au cours d’une infection évolutive, avérée, patente; mais dans la majorité des cas, l'infection originelle reste latente ou méconnue, au moins pendant les premiers jours; cependant, s’il n’est pas toujours possible de la localiser avec précision, du moins il n’est pas rare d'acquérir un faisceau de présomptions suffisantes pour en soupçonner l’existence.

D'une facon générale, l'enquête étiologique doit porter sur trois points : les conditions d’apparition de l'affection, les modalités cliniques du tableau sous lequel elle se présente, l’épreuve du traitement diététique.

a) L’interrogatoire minutieux de la nourrice donne souvent des renseignements de la plus haute importance.

Tantôt il permet de déceler l’existence d’erreurs graves dans la composition ou l’administration du régime alimentaire : suralimentation — excès de graisses ou d’hydrates de carbone fermentescibles.

Dans ce cas la nature alimentaire des troubles constatés semble évidente, sans pour cela faire négliger la possibilité d’une infection associée.

Tantôt au contraire on apprend que les accidents ont fait leur apparition quelques jours après un état de malaise vague, une infection bénigne et courte,

une poussée fébrile transitoire; dans ces cas il est logique de soupçonner un état infectieux et, si la localisation n’en apparait pas évidente, de rechercher soigneusement l’existence probable d’un foyer latent.

b) Nous avons insisté, au cours de la description clinique du syndrome cholériforme infectieux, sur un certain nombre de points qui permettent de le différencier du choléra infantile alimentaire.

Il faut s'attacher à l’étude critique de chacun des symptômes observés, associer aux renseignements fournis par l’examen clinique le résultat des examens complémentaires (radiographie du thorax, analyse d’urine) et des examens de spécialistes (otoscopie bilatérale systématique).

En possession de ces éléments on peut procéder à une synthèse d’où se dégage souvent une impression d'ensemble suffisamment nette pour orienter le diagnostic étiologique.

c) L'épreuve du traitement diététique apporte à l'enquête étiologique des renseignements d’une importance considérable et permet parfois de résoudre le problème de la façon la plus formelle.

S'il s’agit en effet de troubles alimentaires, primitifs, comme dans le choléra infantile typique, la suppression du.régime nocif et la mise au repos du tube digestif par l'institution de Ja diète hydrique, entrainent une amélioration rapide des troubles constatés. Notons que dans ce cas, même si l’enfant guérit de la période de déshydratation aiguë, il n’est pas sauvé

pour cela; la grande cause d’échec est alors la difficulté de la réalimentation liée à l’atteinte organique profonde de l'intestin.

Si, au contraire, les prescriptions diététiques restent sans effet, on est en droit de soupçonner l’existence d’une infection latente; on sait en effet que « tout état fébrile aigu, tout déséquilibre nutritif profond, qui ne cède pas rapidement aux variations du régime ou à une courte diète, peut être considéré comme l'indice de l’infection >» (CHABRUN).

C’est seulement en agissant directement sur le foyer infectieux qu’on peut espérer une amélioration; mais le pronostic ici est relativement meilleur que dans le cas précédent : si l’on arrive à juguler la crise de déséquilibre humoral, la réalimentation ultérieure n’of-

frira pas de difficulté spéciale et la convalescence sera courte.

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En résumé, devant un syndrome cholériforme chez un nourrisson, c’est avant tout sur la discordance des éléments recueillis par l’interrogatoire, l’examen et lPobservation de l'enfant, qu’on poufra se baser pour soupçonner l'existence d’une infection parentérale : l'apparition d’accidents à début brutal, marqué par une forte ascension thermique, alors que l’interrogatoire ne révèle au préalable aucune faute de régime, aucun changement d’alimentation — une déshydra-

tation massive qui rappelle le choléra infantile, alors

jte

que les troubles gastro-intestinaux n’ont pas l’intensité habituelle dans cette affection —— des troubles digestifs aigus qui persistent et s’aggravent,.alors qu’on observe rigoureusement la prescription de la diète hydrique — il n’en faut pas plus pour rechercher une infection originelle et s’efforcer d’en faire la preuve en décelant le foyer localisé qui est le point de départ de la bactériémie.

a) Quand il siège sur la peau, il est facile de voir, en découvrant l’enfant, les érythèmes, les pyodermites, les éruptions bulleuses ou pustuleuses, une érythrodermie desquamative, parfois des escarres fessières — « dans l’eczéma infecté, on voit souvent les placards érythémato-squameux pâlir et s’effacer au moment du déclanchement des accidents cholériformes » (M. LELONG).

b) L’infection broncho-pulmonaire peut, chez le nourrisson très jeune, débile ou hypothrepsique, ou encore à la suite de certaines épidémies grippales, prendre le masque d’un état cholériforme. Le syndrome fonctionnel classique (polypnée, battement des ailes du nez, cyanose) est alors absent et, le premier jour tout au moins, l'oreille la plus exercée est incapable d’entendre le moindre souffle, ni le moindre râle; plus tardivement pourtant une auscultation minutieuse met souvent en évidence un petit bouquet de râles fins, du type congestif ou œdémateux.

c) Si l'enquête pulmonaire est négative, on ne

manquera pas de penser à la possibilité d’une infec-

de rh

tion urinaire si fréquente chez les nourrissons, d’une colibacillurie avec pyurie; dans sa forme toxi-infectieuse aiguë, la colibacillose urinaire peut prendre VPaspect d’un syndrome de dénutrition brutale. Quelques nuances cliniques peuvent orienter le diagnostic, telles que la pâleur d’albâtre de la face, nuancée parfois d’un léger subictêre conjonctival, un peu d’œdème des paupières, une anorexie rebelle, une langue saburrale. L’examen des urines recueillies systématiquement et prélevées aseptiquement donnera rapidement la certitude.

d) Mais la cause de beaucoup la plus fréquente, qui mérite par son importance et par sa gravité une étude spéciale, semble être l'infection oto-mastoïdienne.