ÉTIOLOGIE ET DESCRIPTION GÉNÉRALE

La neurasthénie est une affection courante que vous observerez à l’hôpital, soit à l’état pur, soit le plus souvent associée à d’autres états morbides

ÉTiOLÔÙIE ET DËSCÏÜlPTION 7

qui en masqueront fréquemment la physionomie. C’est surtout dans la clientèle de ville que vous la rencontrerez sous ses divers aspects, parmi les sujets qui travaillent plus de l’esprit que du corps, bien que tous les mîîîéux sociaux soient tributaires de la forme dite héréditaire ou constitutionnelle. Vous l’observerez chez les adultes, hommes et femmes, chez certains adolescents; elle est inconnue dans l’enfance, au moins en ce qui regarde l’état neurasthénique vrai, qui d’ailleurs est beaucoup plus rare que l’état constitutionnel. Tout ce qui tend à déprimer le moral et le physique est susceptible de la faire naître; mais à côté de cas où la cause génératrice n’est pas douteuse, vous la verrez surgir spontanément, au moins en apparence, et ce ne sera pas votre moindre étonnement que d’avoir à rapprocher les uns des autres des faits dont la genèse vous apparaîtra si dissemblable.

Aussi j’estime que pour introduire quelque clarté dans le sujet, il vaut mieux commencer par vous donner une description générale de l’état neurasthénique, quitte à y faire plus tard des coupes et des réserves pour la différenciation desquelles une étude étiologique complémentaire nous sera d’un précieux secours.

Cette description, vous le prévoyez déjà, est difficile à tracer; elle l’était surtout avant que Charcot, guidé par sa méthode des types, eût fait pour la neurasthénie, dans les Leçons du Mardi, ce qu’il avait fait pour l’hystérie en particulier.

Les stigmates neurasthéniques. — Charcot a extrait de ce complexus symptomatique un certain nombre de signes de premier ordre qu’il a appelé stigmates. Leur connaissance est indispensable, vu qu’ils se retrouvent toujours plus ou

moins associés et groupés dans tous les états dits neurasthéniques.

Ces stigmates sont d ' ordre psychique et d’ ordre physique, surtout psychique, et de ce fait ils sont beaucoup plus souvent subjectijs qu’ objectifs, ce qui ne laisse pas, vous le comprenez, de rendre leur observation et leur interprétation difficiles. A ce propos, je dois vous dire que si tous les neurasthéniques, quels qu’ils soient, ont entre eux un air de famille qui permet le plus souvent de les ranger sous la même bannière, de les faire entrer dans un même groupe pathologique, chacun d’eux n’en imprime pas moins d’ordinaire à sa maladieuneindividualité particulière. C’est une chose qu’il faut bien savoir, sous peine de commettre des erreurs d’interprétation.

Un des stigmates les plus fréquemment observés n’est autre que la céphalée. Dans sa thèse inaugurale, Lafosse l’a signalée 41 fois chez 45 malades : c’est dire qu’elle fait rarement défaut. Toutefois, il faut considérer qu’elle peut être atténuée ou, au contraire, revêtir une intensité qui dominera la scène morbide et servira parfois à qualifier la forme clinique de l’état neurasthénique.

Elle consiste en une douleur qui apparaît le matin aju réveil ou mieux au lever, pour cesser, ou au moins s’accoiser considérablement pendant la nuit, ce qui a son importance. Elle est sourde, contusive, revêtant parfois le caractère d’élancements et de véritables paroxysmes. A l’instar des autres stigmates, je puis vous le dire dès maintenant, elfe s’atténue généralement pendant les repas, au moment où ralimentalion a lieu, mais elle revient avec une grande inten sité pendant le travail de la digestion. Alors elle

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s’exalte, s’accompagne de poussées de chaleur au visage, d’un sentiment de plénitude générale, d’un malaise très pénible. Puis elle se calme vers la fin de l’après-midi pour reparaître après le repas du soir, s’atténuer dans la soirée et généralement disparaître pendant la nuit. Toutefois il est des malades qu’elle n’abandonne pour ainsi dire jamais; chez tous, la douteur de tête est fatigante, obsédante et s’accompagne d’un état mental que j’aurai à vous décrire.

Elle affecte deux sièges de prédilection. Tantôt elle est bitemporale, enserrant la tête comme dans un étau; tantôt, et le plus souvent peut-être, c’est à la région occipitale qu’elle prédomine, embrassant la région postérieure du crâne à la façon du casque de la Minerve, d’où le nom de galeati que donnait Charcot à ces malades. Il s’y ajoute fréquemment alors des craquements au niveau de la nuque. Ces craquements sont-ils réels "ou purement subjectifs? Beaucoup de malades croient les entendre; ils vous engageront à appliquer la main in situ , afin de vous les faire percevoir. Quelquefois vous les sentirez mieux que vous ne les entendrez véritablement, mais le plus souvent vous devrez vous en tenir à leur affirmation. Il faut toutefois que les lésions articulaires dont ils devraient dépendre en bonne logique soient bien peu marquées, puisque les craquements disparaissent généralement à mesure que l’état mental s’améliore. Or, ce n’est guère le fait d’une arthrite chronique d’entrer ainsi en résolution sous une telle influence, d’autant que jamais vous n’observerez de gonflement local permettant de les attribuer à une arthrite aiguë. Retenez donc simplement l’existence de ce phénomène sans trop chercher à l’interpréter, vous

risqueriez encore une fois de vous égarer dans ces théories qui ont fait tant de tort à la connaissance clinique des états neurasthéniques.

Au lieu de ce demi-casque qui enserre la nuque et s’étend parfois jusque sur les épaules à la façon d’une chape, au lieu de l’étau bitemporal,

11 se pourra que la tête tout entière soit envahie par la douleur. Les sujets accusent alors les sensations douloureuses les plus variées et les traduisent avec une richesse d’expressions qui revêtent un caractère tout individuel. Aux uns, il semble que le crâne soit trop petit pour son contenu; d’autres affirment que leur cerveau bouillonne, fermente, pour ainsi dire. Ils vous feront placer la main sur leur front pour que vous perceviez la sensation de chaleur intense qu’ils y éprouvent. Rien n’est plus varié, je le répète, que ces sensations douloureuses; elles n’ont d’égale que la prolixité avec laquelle les patients les expriment.

Je vous ai dit que la douleur de tête cessait ou au moins s’atténuait dans la majorité des cas lorsque le sujet se mettait au lit. Il ne s’ensuit pas que le sommeil des neurasthéniques soit des meilleurs ; bien au contraire, X insomnie est un de leurs plus fréquents apanages. Elle se présente généralement sous deux formes.

Après le repas du soir, les neurasthéniques sont pris d’une grande lassitude, d’un besoin de dormir qui les porte à se coucher tôt. Aussitôt au lit, ils s’endorment d’un sommeil de plomb, le plus souvent sans rêves ni cauchemars, à l’inverse, par exemple, de ce qui existe dans l’ hystérie . Mai s ce sommeil du re rare m ent p 1 us d e d eux à trois heures. Us se réveillent vers minuit ou une heure du matin, s’ils s’étaient couchés vers

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dix heures, et alors commence une période d’insomnie des plus pénibles. Si la douleur de tête a disparu ou au moins reste très atténuée, ils n’en demeurent pas moins en proie à mille sensations, toutes plus pénibles les unes que les autres. Ils s’agitent, se retournent dans leur lit, ont des inquiétudes dans les membres inférieurs, des élancements douloureux, des sensations de picotements, de piqûres, de démangeaisons généralisées. Enfin surviennent presque toujours des engourdissements qui les inquiètent fort. S’ils s’endorment quelques instants, le membre supérieur tant soit peu replié sous le tronc, par exemple, ils se réveillent avec le bras tout engourdi, paralysé, mort pour ainsi dire. Au bout de quelques instants, ces phénomènes disparaissent, mais cette sensation, qui se renouvelle, d’un membre paralysé les trouble singulièrement et les pousse à prendre dans leur lit des positions bizarres qui contribuent encore à rendre leur sommeil difficile. Beaucoup d’entre eux, au moment du passage de la veille au sommeil, ressentent dans les membres inférieurs des secousses soudaines qui, si elles n’appartiennent pas en propre à l’état neurasthénique, le compliquent au moins très fréquemment. D’autres éprouvent pendant la nuit des sensations de vide au creux épigastrique, des gargouillements dans les intestins, surtout marqués vers le matin, phénomènes généralement calmés par un régime alimentaire spécial, ainsi que je vous le dirai en parlant du traitement. Enfin, pendant la nuit, les mictions sont fréquentes, plus ou moins abondantes, sans que l’analyse des urines puisse permettre de rapporter cette pollakiurie au mal de Bright.

Le sommeil, dans ces conditions, fait donc presque totalement défaut : il ne reparaît que le matin, pour quelques heures, sous forme d’une torpeur rappelant celle qui a suivilerepas. Aussi, lorsque le sujet se lève, est-il brisé, courbaturé, plus fatigué que la veille, au moment du coucher; d’où il résulte que, dans la neurasthénie, le sommeil — c’est là un fait d’observation constante — - n’est en aucune façon réparateur et que l’insomnie, lorsqu’elle a été accentuée, influence toujours défavorablement la journée du lendemain.

L’insomnie peut revêtir, je vous l’ai dit, une autre forme qui diffère un peu de la précédente., Sous l’influence du besoin impérieux de dormir qui suit le repas du soir, les malades se couchent, mais une fois au lit le sommeil qui semblait devoir survenir aussitôt ne se montre pas, et la nuit presque entière se passe dans l’état d’agitation que je vous ai décrit. Ces malades, avertis de ce qui les attend, retardent bientôt autant que possible le moment de se mettre au lit et ce n’esl que brisés de fatigue qu’ils consentent à se coucher. Cette forme est encore plus fâcheuse que la précédente et accompagne en particulier certains états neurasthéniques graves où le sommeil fait pour ainsi dire complètement défaut.

Vous comprendrez facilement qu’après une telle nuit le neurasthénique ne soit pas très dispos pour le travail; d’autant qu’au moment où il met le pied à terre, la céphalée ne manque pas de reparaître si elle avait cessé ou de s’exagérer considérablement si elle s’était simplement atténuée. D’ailleurs avec elle se montre un autre stigmate : le vertige , qui contribue singulièrement à élargir le champ de la scène morbide.

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Le vertige neurasthénique , phénomène très fréquent lui aussi, présente des caractères particuliers que vous devez bien connaître. Ce n’est pas, comme dans la maladie de Ménière, un trouble véritable de l’équilibre qui renverse le malade sur le sol, mais bien plutôt une sensation de vide cérébral, de translation s’accompagnant d’une faiblesse des membres inférieurs qui tendent à se dérober sous le poids du corps. Un voile s’étend devant les yeux, tout est gris, tout est terne ; il existe dans le champ visuel des taches noires, des mouches volantes, les objets rapprochés ou éloignés se confondent dans un môme plan; ces derniers phénomènes sont en rapport avec une asthénopie accommodative des plus marquées qui paraît bien favoriser l’existence de cet état vertigineux. En dehors de l’asthénopie, l’examen de l’œil ne révèle rien de particulier, si ce n’est que les pupilles, toujours égales, sont généralement dilatées, un peu paresseuses à la lumière. La rétine a sa couleur et ses contours normaux ; rien en un mot, cela a son importance, nepermct, de ce côté, de penser à une affection organique des centres nerveux.

Cet état vertigineux ne manque pas de s’exagérer lorsque les malades veulentsortir et vaquera leurs occupations.il lespousseà raser les murailles, àsuivrelesmaisons,illes porte àfuir latraverséedes grandes places. Il faut bien le différencier toutefois des angoisses de l’agoraphobie, laquelle n’appartient pas à la neurasthénie vraie, mais bien aux états héréditaires ou constitutionnels.

Le vertige, je vous l’ai dit, se montre surtout le matin au réveil ; comme presque tous les autres symptômes fondamentaux ou stigmates, il se calme avec l’alimentation pour rp paraître dans

l’intervalle des repas. Il disparaît généralement dans la soirée et n’existe plus pendant le repos au lit.

Les cérébrasthéniques et les myélasthéniques.

— Les sensations douloureuses dont je vous ai parlé ne sont pas les seules qu’éprouvent les neurasthéniques. Au type dans lequel prédomine la céphalée, il faut opposer, car les différences sont souvent bien tranchées en clinique, celui où une douleur de même ordre se localise particulièrement sur la colonne vertébrale. A côté des cérébrasthéniques, il faut placer les myélasthéniques. Chez ces derniers, il existe au niveau de la région lombaire, à son union avec la portion sacrée, une sensation des plus pénibles, sorte de courbature qui peut se limiter à cet endroit, mais s’étendre parfois aussi sur les fesses, irradiant jusque sur la partie supérieure des membres inférieurs, comme la céphalée pèse sur les épaules. Ces malades indiquent nettement avec la main la localisation de leur douleur, mais à ce niveau la peau n’est le siège d’aucun trouble objectif de sensibilité ; tout au plus les apophyses épineuses présentent-elles parfois une légère hyperesthésie à la pression. Souvent, dans ces cas, on note dans les membres inférieurs des sensations toutes particulières de faiblesse et d’engourdissement qui, ainsi que Pitres en a rapporté des exemples, peuvent aller jusqu’à simuler la paraplégie, et pourtant les sphincters fonctionnent d’une façon satisfaisante, les réflexes rotuliens sont normaux, égaux des deux côtés, bien que toutefois leur exagération soit fréquente dans les états neurasthéniques.

Si, chez les premiers sujets où prédominait la céphalée, on pouvait penser à une maladie orga-

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nique de l’encéphale, chez les seconds, l’idée d’une affection médullaire ne tarde pas à venir à l’esprit, d’autant que le tronc, l’abdomen, les membres supérieurs ou inférieurs sont fréquemment le siège de sensations douloureuses à localisations variées, susceptibles encore d’en imposer dans le meme sens.

Les stigmates viscéraux. — A ces troubles dans le domaine de la sensibilité générale, se joignent des perturbations de divers ordres du coté des viscères ou mieux des grandes fonctions viscérales de l’économie.

Je note en premier lieu les troubles des fonctions digestives. Il est rare, en effet, que le neurasthénique n’ait pas à un moment quelconque souffert peu ou prou de l’estomac ou de l’intestin. Sur ces troubles mêmes se sont échafaudées des théories que je crois inutile de vous faire connaître : j’aime mieux insister sur l’aspect clinique qu’ils offrent habituellement.

Dans cet ordre d’idées, ce qui prédomine d’ordinaire chez le neurasthénique, c’est la lenteur et la difficulté delà digestion. Le maîîïf," avant son lever, il ressent au niveau du creux épigastrique des tiraillements douloureux, il éprouve dans le ventre des tranchées et des gargouillements qui s’entendent à distance. Lorsqu’il se lève, la langue est un peu sale, la bouche pâteuse, 1 appétit languissant. Cependant l’alimentation va calmer ces sensations douloureuses ; de môme, bien comprise, elle amène toujours une sédation marquée dans l’état général.

De ce fait, le petit déjeuner du matin, ordinairement bien toléré à cause de sa facile digestibilité, procure du soulagement. Il est même nécessaire que le second repas ne tarde pas trop ;

sans cela les tiraillements au creux de Uestomac reparaissent, les bâillements se montrent, une sensation de faiblesse envahit tout l’individu.

Le neurasthénique, en effet, est un épuisé qui a sans cesse besoin de réparer ses forces et pour cela de s’alimenter. C’est pourquoi chez lui l’appétit est généralement remplacé par une sensation de besoin qui doit être vite satisfaite. 11 doit donc manger souvent, mais peu à la fois, puisqu’il lui faudra, comme tout autre, digérer le§ aliments qu’il aura pris, que ses fonctions digestives sont particulièrement laborieuses et s’effectuent toujours au détriment de l’état général. Aussi, chez les malades dont l’estomac est resté relativement bon, et j’ajoute, le sommeil demeuré suffisant, le pronostic sera- 1- il presque toujours •favorable.

On comprend dès lors que ce soit surtout après le repas de midi, après le grand repas, ce* lui où les aliments ont été absorbés en quantité relativement considérable, que se montrent les troubles dyspeptiques si fréquents chez les neurasthéniques. Le soulagement, le bien-être habituellement causé par l’alimentation est à ce moment de courte durée. Presque au sortir de ce repas, en réalité toujours trop copieux pour la puissance digestive de leur estomac, les malades sont envahis par un sentiment de réplétion générale, de lourdeur tant physique que morale qui les pousse à dormir. L’épigastre devient douloureux, le ventre est légèrement ballonné; parfois surviennent des régurgitations acides; il existe, en un mot, tous les signes de la dyspepsie nervo-motrice. Dans l’intervalle des deux principaux repas, il n’est pas rare de constater un certain degré de dilatation qui, si l’on exa-

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mine les viscères abdominaux avec attention, ne siège pas uniquement sur l'estomac, mais intéresse aussi l’anse du côlon et le cæcum. Ces phénomènes liés à l’atonie générale des fonctions viscérales avaient pu faire penser que l’état neurasthénique lui-même était sous la dépendance directe d’une dilatation de l’estomac, de fermentations intestinales, que la maladie prenait sa source dans une auto-intoxication de l’individu. A notre avis, dilatation et fermentations sont secondaires; elles peuvent d’ailleurs manquer, et s’il est indéniable cependant que les troubles digestifs existent dans un grand nombre de cas, il ne faut pas pour cela les placer au premier plan et leur attribuer l’importance pathogénique qu’ils ne possèdent pas en réalité.

La preuve encore de ce que nous avançons est qu’il nous est arrivé, chez nombre de neurasthéniques, de négliger complètement le côté gastrique, en nousbornant à prescrire un régime à la fois simple et substantiel et de voir ces troubles s’amender et disparaître à mesure que l’état nerveux général sur lequel nous faisions porter tous les efforts de la thérapeutique redevenait meilleur. Dans la neurasthénie, à moins d’associations morbides, il n’y a pas de maladie gastrique ou intestinale à proprement parler : l’estomac et l’intestin, nous le répétons, participent à la dépression, à l’asthénie générale de toutes les fonctions, et rien de plus.

Après quelques heures ainsi passées dans les malaises d’une digestion laborieuse, le neurasthénique éprouve du soulagement; il se sent mieux au physique et au moral, car l’absorption des matériaux introduits dans le tube digestif a remonté momentanément ses forces, mais la di-

ÉTATS NEURASTHÉNIQUES. — 2e édit. 2

gestion est à peine terminée que le besoin d’alimentation se fait à nouveau sentir. Il se trouve de ce fait dans la si (nation pénible d’un individu qui doit sans cesse s’alimenter et éprouve la plus grande peine à digérer les aliments une fois qu’ils ont été ingérés. Le goûter de cinq heures, toujours peu copieux, de même que le petit repas du matin, le soulagent véritablement, et le meilleur moment de la journée est généralement pour lui celui qui précède le dîner, qu’il retarde d’ailleurs toujours volontiers. Il le redoute, parce qu’il sait que, sous l’influence des lenteurs de la digestion, surviendra ce besoin de dormir avec poussées de chaleur au visage qui le forcera à se mettre de bonne heure au lit, où il connaîtra bientôt l’insomnie. Pendant la nuit, il éprouvera encore le besoin de réparer ses forces, et le meilleur moyen de procurer du sommeil aux neurasthéniques qui en manquent si souvent consiste simplement peut-être à leur faire absorber, sans quitter leur li t, des aliments de facile assimilation. La dyspepsie des neurasthéniques est donc, vous le voyez, d’une nature toute spéciale, d’origine dynamique et non organique. Chez ces malades, le système nerveux fait sans cesse appel à l’estomac, à l’alimentation pour se procurer les forces dont il manque, mais son aide indispensable fait défaut aubon accomplissement des fonctions digestives; d’où la nécessité, je ne saurais trop y insister, de traiter directement l’état nerveux luimême pour assurer le bon fonctionnement de l’estomac.

Les perturbations digestives ont naturellement leur contre-coup sur les fonctions intestinales. Je vous ai parlé des borborygmes, des flatulences qui troublent le sommeil des lieu-

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rasthéniques et s’accentuent, en particulier le matin avant le lever. Ces phénomènes s’accompagnent toujours d’une irrégularité clans les garde-robes. Souvent on note une constipation parfois opiniâtre, mais plus souvent encore celle-ci alterne avec de la diarrhée. Les aliments sont insuffisamment digérés, les selles très odorantes, parfois décolorées ou au contraire très bilieuses, en coïncidence avec des alternatives d’acholieetd’hypercholie, le foie participant aces irrégularités fonctionnelles. Enfin il est fréquent d’observer chez ces malades les manifestations toujours si tenaces de Y entérite muco-membraneuse .

J’insiste sur cette entérite qui, si elle n’appartient pas en propre à la neurasthénie, en complique souvent et très désagréablement l’ensemble symptomatique. Quand chez ces malades vous verrez après une période de constipation survenir un tympanisme douloureux s’accompagnant parfois de poussées fébriles, vous devrez examiner les selles généralement alors diarrhéiques, vous les trouverez glaireuses ou encore sanglantes, entremêlées de fausses membranes.

En coïncidence avec l’entérite, parfois aussi isolée, vous pourrez observer chez certaines femmes neurasthéniques des douleurs utérines particulièrement marquées à la période des règles et qui sont également liées à la production et àl expulsion defaussesmembranes réalisantl’ensemble clinique de la dysménorrhée membraneuse.

On comprend que Y état général se ressente de ces troubles dans la digestion et l’absorption des matières alimentaires ; la nutrition devient languissante, parfois l’embonpoint est conservé, mais le plus souvent on voit se manifester un amaigrissement réel, même considérable ; les

traits sont tirés, le faciès terreux, la force dynamométrique diminuée, ces phénomènes étant toujours en corrélation marquée avec l’état nerveux général qui les tient sous sa dépendance.

Les fonctions urinaires participent à ces perturbations. Par moment les urines, claires, limpides, véritables urines nerveuses, sont abondamment excrétées, mais dans les intervalles variables de cette polyurie, le liquide urinaire est peu abondant, chargé, riche en couleur. Le taux de l’urée est généralement faible, bien qu’il se fasse aussi de véritables décharges azotées; par contre, il existe presque constamment une phosphaturie très marquée qui indique une élimination exagérée des éléments dont le système nerveux a besoin pour assurer son fonctionnement régulier. En dehors de ces particularités, dans les cas non compliqués, il n’existe ni sucre ni albumine dans les urines.

Le cœur s’associe à ce déséquilibre général de toutes les fonctions de la vie organique. La pression artérielle est presque toujours faible chez les neurasthéniques; au lîlüîmTëlle se déprime facilement et s’exagère de même, elle se trouble, en un mot, sous l’influence des causes les plus banales en apparence. Alors qu’elle s’était déprimée dans l’intervalle des repas, sous l’influence de la digestion, elle s’exagère considérablement et cette exagération se traduit par des bouffées de chaleur au visage, des battements (des artères céphaliques qui font des neurasthéniques de faux congestifs; il existe des frissons erratiques, les pieds sont habituellement froids et se réchauffent difficilement.

En outre de cet état habituel, il survient, fréquemment, du côté de l’organe central de la cir-

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culation, sous forme de paroxysmes, des troubles douloureux qui ne manquent pas, lorsqu’ils exislent, d'inquiéter singulièrement les malades et leur entourage : je veux parler de phénomènes qui simulent parfois às’yméprendre l’ensemblecliniquedel’angine de poitrine la mieux caractérisée.

L 'angor pectoris des neurasthéniques est des plus réelles et, bien que d’essence dynamique, revêt souvent, j’y insiste à dessein, les allures des troubles cardiaques d’origine organique. Rien ne manque au tableau : ni l’angoisse précordiale, ni les irradiations douloureuses dans le bras gauche ; la poitrine semble serrée dans un étau. Mais à l’inverse de ce qui existe dans l’angine vraie, le pouls, au lieu d’être petit, misérable, voire intermittent, est au contraire ample, plein et régulier ; les battements du cœur sont forts, violents, bien frappés, les palpitations en quelque sorte régulières. Parfois la peau de la région précordiale est le siège d’une sensibilité exquise, le simple contact des vêtements est mal toléré. Il faut se méfier dans ces cas de l’association fréquente de laneurasthénie avec Phystérie.

Ces accès douloureux, malgré leur aspect terrifiant, ne présentent en réalité aucun danger, mais, je le répète, il fautbien avoir appris à les connaître, car ils inquiètent considérablement les malades et contribuent à exagérer leur état nerveux.

Les fonctions génitales des neurasthéniques se ressentent, elles aussi, de la dépression générale de l’organisme. Le coït peut encore s’accomplir, mais presque toujours il est suivi d’un sentiment de fatigue extrême, de l’exagération douloureuse de la plaque sacrée, lorsqu’elle existe ; aussi ces sensations conduisent-elles assez rapidement ces malades à l’inappétence sexuelle. Parfois

encore les neurasthéniques sont tourmentés par des érections nocturnes très tenaces et très fatigantes auxquelles le coït ne remédie en aucune façon. Ces érections s’accompagnent de pollutions qui s’ajoutent à la faiblesse générale, en l’exagérant. Ou bien le coït est incomplet, trop rapide, l’éjaculation suivant presque aussitôt l’érection. Dans ces cas, si l’examen du sujet était incomplet, on pourrait penser à une affection organique de la moelle épinière. Chez d’autres enfin, chaque défécation est suivie de l’écoulement par l’urètre d’un liquide filant dans lequel l’examen microscopique permet de reconnaître, mêlés à quelques spermatozoïdes, les éléments delà sécrétion prostatique. Cette spermatorrhée, assez fréquente, liée tant à la réplétion des vésicules séminales chez les continents et à l’expulsion mécanique de leur contenu par le bol fécal qu’à un certain degré d'atonie des vésicules elles-mêmes, est souvent l’origine de préoccupations hypocondriaques. Elle contribue, dans certains cas, à la constitution de cette forme morbide particulière décrite sous le nom de neurasthénie sexuelle et qui appartient bien plus à la vésanie, à l’aliénation mentale qu’à l’état neurasthénique proprement dit.

Je terminerai cette longue nomenclature des symptômes physiques, en vous indiquant le tremblement, un des rares phénomènes objectifs chez les neurasthéniques. Fréquemment observé, il est menu, vibratoire, à petites oscillations et presque toujours généralisé, affectant à la fois les membres supérieurs et inférieurs. La langue échappe rarement à ses vibrations, qui gagnent parfois les lèvres et déterminent alors de légers troubles de l’articulation des mots dont on devra tenir compte dans le diagnostic toujours diffi-

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cile de la neurasthénie avec la paralysie générale au début.

État des fonctions cérébrales. — La débilité, l’épuisement qu’on observe à des degrés divers mais d’une façon constante dans les fonctions organiques, se retrouvent exaltés encore, si possible, danslesfonctionscérébrales desneurasthéniques.

Leur état mental , très important à connaître — car la maladie est au fond d’origine essentiellement psychique — se juge donc, dans son ensemble, par une dépression générale des facultés psychiques, avec ce caractère qu’aucune d’elles n’est à proprement parler ni pervertie ni annihilée, au moins en ce qui regarde la neurasthénie vraie que j’envisage seule en ce moment.

L’activité cérébrale dans la neurasthénie se trouve considérablement entravée, plus encore que diminuée : toute occupation intellectuelle devient un lourd fardeau ; par exemple, il coûte extrêmement aux malades de prendre une décision. Mais s’il existe réellement une dépression générale des facultés mentales, l’analyse de cellesci ne révèle pas moins qu’aucune d’elles n’est abolie : la mémoire, quoique paresseuse, est intacte, le jugement dans son ensemble reste sain. S’il veut faire un effort, le neurasthénique est capable, au moins pour un instant, de recouvrer sans lacunes la plénitude de ses fonctions intellectuelles. A 1 inverse du mélancolique qui puise sa tristesse et son abattement dans les interprétations délirantes, véritables perversions mentales, ou du paralytique général qui ne jouit plus de son propre contrôle, le neurasthénique se rend un compte exact de son état mental, de la dépression psychique dans laquelle il se trouve. Il s’en rend compte et il s’en afflige, et c’est même

cette conscience exagérée de son état qui le plonge dans la tristesse. Mais, je le répète, le raisonnement reste juste, les préoccupations sont en réalité légitimes, contrairement à ce qui existe dans les affections dont je viens de vous parler et, je puis le dire immédiatement, dans les états qualifiés d’héréditaires ou de constitutionnels où les perversions idéatrices forment le fond de l’état mental.

De tout cela il ne résulte pas moins un trouble profond dans la vie intellectuelle. Les conceptions restent nettes, mais alors que le passage de la conception à son exécution chez l’individu normal se fait d’ordinaire sans trop de peine, chez le neurasthénique, il ne peut s’exécuter sans effort. Et cet effort qu’il doit fournir à chaque instant, le malade se sent dans la presque impossibilité de l’entreprendre. Alors, ou bien il s’abandonne complètement à sa dépression mentale, restreignant autant que possible et volontairement son champ d’activité psychique, devenant indifférent, au moins en apparence, et apathique; ou bien il s’angoisse, l’effort toujours très pénible qu’il doit donner restant disproportionné avec l’incitation qui l’a fait naître et surtout avec le résultat qu’il sait devoir en obtenir.

On conçoit pratiquement où conduit un tel état d’esprit, non seulement à l’exclusion de toute initiative, mais encore à l’abandon presque forcé des occupations habituelles lorsque cellesci, ainsi qu’il arrive très fréquemment chez ces sujets, sont d’ordre intellectuel.

Cette interprétation de l’état mental des neurasthéniques nous conduit encore à la thérapeutique rationnelle à mettre en œuvre pour faire disparaître la dépression , l’épuisement qui en

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son! la base; j’aurai soin de me guider sur ces indications lorsque nous étudierons le traitement.

Variétés de formes. — L’état mental que je viens d’analyser est surtout l’apanage des sujets qualifiés spécialement de cérébrasthéniques, chez lesquels le mal, avec son cortège habituel de céphalée, de vertiges, de troubles viscéraux, semble particulièrement porter son action dans le domaine psychique ou mieux céphalique. Il ne s’observe pas moins, mais plus atténué, chez les myélasthéniques , les réactions médullaires, à l’encontre des réactions cérébrales, dominant ici la scène morbide. Ces deux variétés d’un même mal méritent cependant d'être conservées et distinguées en clinique, car elles peuvent, je vous l’ai dit, prêter à des interprétations différentes au point de vue du diagnostic.

Je vous signalerai encore une troisième variété de l’état neurasthénique, de moindre importance, qui n’avait pas échappé à Beard, et sur laquelle M. Charcot a lui aussi attiré l’attention, celle où ^association des phénomènes appartenant aux deux formes précédentes se localise particulièrement à une moitié du corps : c’est la forme dimidiée de la neurasthénie.

Je n’irai pas plus loin dans ces divisions; il existe évidemment d’autres types, de même que j’ai, dans l’étude de ce grand complexus qu’est la neurasthénie , passé bien des symptômes sous silence, mais je crois inutile de multiplier les espèces, d’autant, je le répète, que je n’ai en vue en ce moment que la neurasthénie vraie; j’aurai, d’ailleurs, l’occasion de combler ces lacunes.