ASSOCIATIONS MORBIDES

je veux parler de l’hystérie, dont les phénomènes s’enchevêtrent parfois si intimement avec les déterminations neurasthéniques, que l’appréciation dont je viens de vous parler devient souvent des plus difficiles. A tel point que M. Charcot créa justement le terme d 'hystéro-neurasthénie pour consacrer cette intime association. Mais je ne veux pas m’étendre, en ce moment, sur ce côté particulier de la question, devant y revenir. Ce que je désirais faire ressortir d’une façon nette, c’est qu’en regard de l’épuisement nerveux que je nommerai 'primitif dans la circonstance, bien que nous n’en ignorions pas les causes, il est des états neurasthéniques que je qualifierai volontiers de secondaires, Rajoutés. Et cette notion devra vous être familière : sans quoi, je vous l’ai dit, vous risqueriez de méconnaître ces états, masqués qu’ils sont par l’état pathologique qui leur a donné naissance et les entretient. Au point de vue curatif, vous jugerez dès à présent que cette notion n’est pas moins indispensable. Vous n’oublierez pas, toutefois, que ces manifestations appartiennent à la neurasthénie vraie la plus légitime.

Maintenant je désire vous montrer qu’à côté de la neurasthénie vraie, il existe une autre catégorie d’états qualifiés communément eux aussi de neurasthéniques, dont la différenciation ne me semble pas avoir été, de la part des auteurs qui se sont occupés de la question, suffisamment établie. A vrai dire, il devait en être ainsi au moins temporairement. C’est qu’en effet, dans les cas que je vais vous décrire, il ne faut pas vous attendre à voir le tableau morbide différer dans ses grandes lignes de celui que je vous ai exposé en traitant de la neurasthénie la mieux catégorisée. Je vous l’ai dit, le cerveau n’a à sa disposition qu’un nombre restreint de modes réactionnels pour traduire sa souffrance. En pathologie mentale, il vous faudra toujours un certain temps, une notable habitude pour vous reconnaître au milieu d’expressions symptomatiques qui présentent entre elles plus d’un lien de parenté, plus d’un point de contact. C’est en définitive le groupement, l’évolution de ces réactions, plus encore que leur figuration ellemême, qui devra vous guider dans ce dédale où vous risqueriez fort de vous égarer si vous n’étiez pas dûment avertis des difficultés que vous êtes appelés à y rencontrer.

Les cas dont je vais vous entretenir étaient bien connus de Charcot qui, les opposant à la neurasthénie vraie, les englobait dans son enseignement sous le nom de neurasthénie à forme

héréditaire , expression très juste, mais qui pourrait peut-être faire naître dans votre esprit une interprétation erronée, si je ne vous fournissais, dès maintenant, quelques explications.

La dénomination adoptée par Charcotou mieux la différenciation qu’il se proposait par là même d’établir entre les états neurasthéniques était basée, vous le voyez, sur l’étiologie; c’était, à proprement parler, une classification étiologique. De ce fait, tenant ""compte exclusivement du qualificatif qu’il appliquait aux malades de la deuxième catégorie, il vous semblerait peut-être que l’hérédité nerveuse n’eût rien à faire avec la neurasthénie vraie. Telle n’était pas cependant la pensée de mon maître. « Ne devient pas neurasthénique qui veut » était une maxime qu’il aimait à répéter et dont il avait appris à connaître depuis longtemps le bien fondé. Et il enseignait que les sujets à hérédité nerveuse chargée étaient plus que tous les autres prédisposés à l’état neurasthénique. Ils sont moins résistants aux chocs nerveux qui les peuvent atteindre, ils tombent plus facilement dans l’épuisement. Mais chez eux l’hérédité n’est pas suffisante pour produire de toutes pièces l’état neurasthénique : il faut, pour les faire trébucher, un concours tout particulier de circonstances, parmi lesquelles le surmenage physique et intellectuel, pris dans son acception la plus large, joue un rôle indispensable.

Il en va tout autrement pour les sujets qu’il appelle des neurasthéniques héréditaires. Chez eux, l’hérédité et souvent l’hérédité similaire est toujours présente, je dirais volontiers forcément présente. Elle est la cause immédiate du mal; lesennuis, les chagrins, le surmenage ne jouent dans

son éclosion qu’un rôle de second ordre, au point qu’à l’inverse de ce qui existe chez les malades de la première catégorie, ils manquent en réalité dans la majorité des cas.

D’où l’existence de deux états : la neurasthénie vraie et la neurasthénie héréditaire ou constitutionnelle, qu’une qualification commune, une symptomatologie en apparence identique peuvent rapprocher, mais qui ne diffèrent pas moins en réalité radicalement l’un de l’autre.

Exemples de neurasthénie constitutionnelle. — Quelques exemples me semblent indispensables pour vous faire saisir ma pensée et interpréter ces différences dont vous comprendrez bientôt toute l’importance. Aussi bien procéderai-je pour vous exposer ces formes morbides comme je l’ai fait dans la description du véritable état neurasthénique. Je prends encore ces exemples dans ma pratique particulière où, mieux qu’à l’hôpital, j’ai pu à longue échéance suivre leur évolution toujours capitale dans l’espèce.

Le premier a trait à un homme de vingt-six ans. Employé dans un ministère, ses fonctions n’ont rien de bien fatigant. Il n’est pas ambitieux d’ailleurs; possesseur d’une certaine fortune, il en prend, il en laisse comme on dit vulgairement, les soucis de l’avancement ne le préoccupant guère. Son enfance ne présenta rien qui mérite d’être signalé. Il n’en fut pas de môme un peu plus tard. En effet, sa mère, qui l’accompagnait lors de la première consultation et dont je vous parlerai dans un instant, m’informa que de quatorze à dix- sept ans, étant encore au collège, son fils fut obligé d’interrompre à plusieurs reprises ses études par suite d’une maladie ner-

EXEMPLES

veuse, développée sans causes apparentes et qu’un médecin qualifia d’anémie cérébrale. Ses fonctions physiques étaient languissantes, il éprouvait des céphalées constantes, était taciturne, fuyait la société de ses camarades, avait perdu toute aptitude au travail. De ce fait, quoique doué d’une intelligence assez vive, il dut renoncer à se présenter au baccalauréat, au concours d’une école de l’Etat à laquelle il s’était primitivement destiné.

Quand, interrogeant le passé d’un malade qui vient réclamer vos soins, vous apprendrez qu’au moment de l’adolescence, voire client a déjà souffert de phénomènes analogues à ceux que je viens grosso modo de vous exposer, ne concluez pas à l’existence d’un état neurasthénique, au moins sous la forme vraie que je vous ai décrite. Celle-ci ne se montre pas à l’âge de quatorze ans; elle n’apparaît que plus tard, à l’époque où le sujet a suffisamment conscience de lui-même, de sa propre responsabilité pour tenter l’effort qui pourra le conduire à l’épuisement nerveux. 11 y a déjà longtemps que mon maître M. Brouardel, d’accord en cela avec M. Motet, a montré que le surmenage et ses conséquences n’existaient ni chez les enfants, ni dans la prime adolescence. S’il sedéveloppeàce moment des phénomènes que l’on serait porté à confondre avec l’épuisement nerveux, avec la neurasthénie vraie, tenez pour certain que derrière les études trop fortes qu’on invoque en guise d’explication, il y a tout autre chose que nous apprendrons bientôt à connaître.

Mais je reviens à mon malade. Ses études tant bien que mal terminées, dispensé du service militaire comme fils de femme veuve, il entra dans les bureaux du ministère où il est encore

aujourd’hui : un examen des plus faciles lui en avait ouvert les portes. Ses souffrances physiques et morales s’étaient calmées, sans toutefois l’avoir complètement abandonné. A vingt-deux ans, sans motif appréciable, vivant avec sa mère, à l’abri de toute émotion morale, de tout choc nerveux, il fut repris de douleurs céphalalgiques qui depuis lors, sauf quelques rares rémissions, n’ont fait que s’accentuer. Si on l’interroge, il décrit avec beaucoup de précision la douleur en casque des neurasthéniques, laquelle acquiert chez lui une grande intensité surtout après les repas. Partie de la nuque, elle envahit parfois toute la tête. Il lui semble avoir à l’intérieur du crâne quelque chose qui bouillonne à faire éclater les parois osseuses. Il ressent une chaleur intense qu’il prétend constater lui-même avec la main placée in situ. Ces douleurs se calment pendant la nuit, elles ne sont certainement pas d’origine organique, le malade n’est pas syphilitique, elles se seraient d’ailleurs accompagnées de phénomènes paralytiques depuis plusieurs années qu’ellesdurentpour ainsi dire sans discontinuité.

La céphalalgie, j’insiste sur ce fait, revêt en outre chez lui un caractère tout particulier; elle constitue une véritable obsession ; il en souffre constamment; mieux encore, il en est constamment obsédé. Pendant les rares moments où elle le quitte, il en a la crainte, la hantise; elle l’a forcé à multiplier des congés qui ont singulièrement contribué à entraver sa carrière administrative. Il a voyagé, éprouvant d’abord quelque soulagement à voir du pays ; mais, une fois de retour à son poste, il est redevenu plus souffrant que jamais, d’autant qu’il est survenu des vertiges très tenaces qui ont encore compliqué le

EXEMPLES

tableau morbide. A une certaine époque, la douleur s’est déplacée ; elle est descendue, pesant sur les épaules à la façon d’une chape de plomb, puis, sans abandonner complètement la tête, elle a envahi le côté droit du thorax. A ce moment, notre malade s’est cru pleurétique et s’est rendu dans le Midi pour soigner son poumon. Puis il a pensé qu’il avait une maladie de cœur parce que, quittant le côté droit, la sensation douloureuse s’était fixée sur la partie gauche de la poitrine. Alors il eut des crises d’angoisse qui firent songer à une angine de poitrine, bien extraordinaire chez un sujet de vingt-cinq ans dont le cœur ne présente aucune altération organique. Toutes ces sensations, il les a minutieusement analysées, classées, étiquetées, consignées par écrit, réalisant ainsi le type de X homme aux 'petits papiers de Charcot; il en a conservé le souvenir comme si toutes dataient d’hier, car sa mémoire est des meilleures et il croit fermementavoireu,au moins en germe, de nombreuses maladies dont il redouteencorc aujourd’hui l’agression. C’est ainsi qu’ayant d’aventure contracté une légère blennorragie, il n’est pas sans inquiétude sur l’état de son canal; il s’est fait sonder à diverses reprises par crainte d’un rétrécissement. Il a des douleurs dans la prostate, porte constamment un suspensoir et a renoncé au commerce sexuel, qui d’ailleurs le fatiguait horriblement.

Malgré tous ces avatars, l’état général est resté assez satisfaisant; il existe môme un embonpoint précoce; les pupilles réagissent à la lumière, J)ien qu’un peu paresseuses à l’accommodation; les réflexes rotuliens sont normaux, mais forts ; l’appétit est conservé, avec lenteur de la digestion.

Naturellement notre malade a consulté de nombreux médecins et non des moindres ; presque tous l’ont qualifié de neurasthénique. A la vérité, le diagnostic paraît exact : les stigmates principaux sont présents : la céphalée en casque, les vertiges, l’insomnie et le tremblement léger que j’ai passés sous silence, la lenteur des fonctions digestives; le tout, joint à une asthénie moraleetphysiquedes plus marquées, semblebien caractéristique de l’état d’épuisement nerveux.

Eh bien! à mon avis, le diagnostic doit être tout autre. Ce malade n’est pas un véritable neurasthénique, il souffre de tout autre chose que d’épuisement nerveux vrai. Sa maladie est née d’elle-même, sponte sua , dès l’adolescence, en l’absence de toute cause appréciable susceptible en réalité de la provoquer; elle a résisté à tous les traitements, au repos, aux distractions qui pouvaient la faire disparaître, ne s’alimentant à aucune source réelle. Si donc le sujet est un neurasthénique, il l’est devenu et y est resté, vous en conviendrez, dans des conditions bien particulières par rapport à la neurasthénie vraie, et son état mérite dès lors une qualification toute spéciale!

En effet, examinons-le de plus près. Chez lui, en dehors des stigmates neurasthéniques qu’il possède au grand com plet, il y a quelque chose de plus, de dominant, de capital : ce sont les préoccupations, les interprétations fausses qui l’obsèdent. Les préoccupations sonl hypocondriaques, les interprétations presque délirantes, puisqu’elles l’ont conduit à se croire atteint de toutes les maladies en rapport plus ou moins éloigné avec les sensations douloureuses qu’il éprouvait. Il n’est pas jusqu’aux vertiges qui ne l’aient fait

EXEMPLES

tomber à un moment donné dans une agoraphobie qui l’a tenu confiné à la chambre pendant plus de trois semaines consécutives. Dites que c’est un hypocondriaque si vous le voulez, mais ne le considérez pas comme un neurasthénique, malgré les apparences. C'est un vésanique au petit pied, sous une forme sans éclat; ce n’est pas un neurasthénique, au moins dans le sens que nous attribuons à ce mot et qu’il importe de lui conserver. Vous commettriez une double erreur au point de vue nosographique et clinique. Car la nature et l’évolution des deux états morbides sont singulièrement différentes. A l’encontre de ce qui existe dans la neurasthénie vraie, chez lui, le système nerveux n’est pas accidentellement épuisé; il est congénitalement faible, débile, dévié même dans ses fonctions les plus essentielles, il est, en un mot, héréditairement mal constitué pour un fonctionnement normal.

Et sa mère va nous donner les raisons de cette manière d’être, en même temps qu’elle nous fera prévoir l’évolution que la maladie de son fils revêtira très probablement.

Elle est âgée de soixante-cinq ans, et c’est sur le tard qu’elle a conçu son enfant d’un père dont la santé nerveuse paraît avoir été satisfaisante. Elle l’a formé à son image, car, elle aussi, du plus loin qu’elle se souvienne, a constamment souffert d’un état nerveux qui rappelle singulièrement celui de son rejeton. Elle se reconnaît, dit-elle, dans son fils dont elle a éprouvé toutes les souffrances. Surtout sa vie a été tourmentée parla peur des espaces, par l’agoraphobie qui a empoisonné toute son existence. Il lui est, depuis plus de quinze ans, impossible de sortir à pied ; elle ne va qu’en voiture fermée; la trépidation du

chemin de fer lui est insupportable et l’angoisse au suprême degré. Vous le voyez, sa monomanie s’est pour ainsi dire canalisée : moins que son fils, elle souffre de symptômes variés, mais ceux qu’elle éprouve ont acquis une intensité redoutable; l’obsession qui est leur dominante à tous les deux les exonère, à mon avis, de la neurasthénie vraie pour en faire des tributaires de lafvesanie. J

Mais alors, me demanderez-vous, ponfquoi attribuer à de tels malades la qualification de neurasthéniques? A cela je répondrai que l’ensemble morbide dont ils souffrent est constitué par nombre de stigmates qui appartiennent à l’épuisement nerveux. Mais la ressemblance qui a déterminé la qualification n’est qu’apparente, le fonds même diffère radicalement. Et c’est pour cela que Charcot, tout en conservant une dénomination identique dans les deux cas, qualifiait encore ces sujets & héréditaires', j’aimerais mieux, pour ma part, les appeler constitutionnels. Pour le professeur de la Salpêtrière, la neurasthénie héréditaire ou constitutionnelle différait radicalement de la neurasthénie vraie, de l’épuisement nerveux que nous avons appris à connaître. Je ne demanderais pas mieux, en ce qui me concerne, que d’appeler autrement ces malades. Je n’ignore pas que M. Magnan les traite de dégénérés ; mais je trouve cette expression encore plus défectueuse.

A la vérité, nos sujets peuvent trouver place dans la dégénérescence mentale, état si compréhensif aujourd’hui qu’il ne tardera pas, si on n’y met bon ordre, à absorber toute la pathologie mentale, pour le plus grand dommage d’une saine nosographie clinique. Mais c’est une place à part qu’il faut leur attribuer, et comme

PRONOSTIC

l'ensemble symptomatique dont ils souffrent ressortit par ses manifestations à la neurasthénie, pourquoi les jeter, eux aussi, dans le pêle-mêle déjà si confus des dégénérés?

Dans ces conditions, la meilleure façon de les distinguer, c’est peut-être encore de les appeler neurasthéniques, en leur attribuant toutefois un qualificatif qui a la prétention d’établir une différenciation. La maladie de Huntington s’appelle la chorée chronique : elle ressemble à la chorée de Sydenham, dont elle a pris le nom. Qui songerait à identifier ces deux affections, dont l’une ne dépasse pas la puberté et guérit, alors que l’autre débute dans l’âge mûr et se termine par un état démentiel, bien que leurs manifestations extérieures offrent de tels points de contact qu’on s’est cru obligé de leur attribuer la même dénomination ?

Pronostic. — Mais cette similitude de nom me force encore à insister sur la nécessité absolue qu’il yak différencier les états neurasthéniques entre eux, car entre la neurasthénie vraie et celle que je continuerai donc, avec Charcot, d’appeler neurasthénie héréditaire — faute, si vous le voulez, d’une qualification meilleure — il existe véritablement des différences radicales d’évolution et partant de pronostic. Et pour établir ces différences, la notion étiologique, plus encore que l’expression symptomatique qui pourrait vous tromper au premier abord, vous sera du plus précieux secours.

Le négociant dont je vous ai rapporté l’histoire devait presque forcément guérir de son état nerveux si ses affaires prospéraient et s’il pouvait se reposer de ses fatigues, car il était manifeste que l’affection n’avait chez lui d’autres sources que

le surmenage physique et intellectuel auquel il s’était livré.

Ne sentez-vous pas qu’il ne saurait en être ainsi de notre second malade chez lequel le mal s’est développé en l’absence de toute cause réelle, et qui, souffrant du système nerveux, ne fait pour ainsi dire que subir sa destinée? Et pourtant il paraît exister de nombreuses ressemblances dans la forme entre ces deux cas que séparent en réalité des différences incontestables dans la nature.

Chez les neurasthéniques vrais, l’étatmorbide est accidentel, rien ne s’oppose en principe à une guérison complète; leur affection ne récidivera que s’ils s’exposent à nouveau aux causes qui l’ont fait naître.

Chez les autres, au contraire, les rechutes sont au bout des accalmies ; ils traîneront une existence misérable, toujours souffrants, toujours obsédés par leur mal qui, dans certains cas même, s’aggravera et pourra les conduire à une forme vésanique plus caractérisée, à la mélancolie anxieuse en particulier.

J’ajoute cependant, puisque nous sommes sur le chapitre du pronostic, qu’il ne faudrait pas accorder trop de bénignité à la neurasthénie vraie. Je vous ai dit que pour entrer dans la neurasthénie il en fallait la façon, expression qui peint bien ma pensée. Mais vous me croirez encore si j’affirme que cette façon ne doit pas moins exister lorsqu’il s’agit d’en sortir. Les sujets tombés dans l’état neurasthénique à l’occasion d’une maladie chronique, les tabétiques, les paralytiques agitants ont bien des chances de ne pas voir s’améliorer leur état nerveux parce que celui-ci est né et reste sous la dépen-

PRONOSTIC

dance de maladies qui ne tendent guère à venir à résipiscence.

C’est pour cela aussi, dans un autre ordre d’idées, que, dans le pronostic de la neurasthénie vraie, il faut tenir le plus grand compte de la condition sociale des sujets.

Pronostic suivant la condition sociale. — Le négociant dont je vous ai parlé avait déjà acquis, au moment où débuta son mal, une aisance qui lui permit d’abandonner pour un instant sa maison et d’aller se refaire dans le calme, loin de ses occupations. Que serait-il advenu de notre peintre s’il avait dû continuer à travailler pour vivre? Il aurait partagé le sort lamentable de ces malheureux ouvriers , mécaniciens , employés de chemins de fer ou autres, dont je vous parlerai bientôt, en traitant plus particulièrement de l’association hystéro-neurasthénique. Devenus incapables de travailler, une fois en proie à l’épuisement nerveux, ils tombent dans la misère, errent d’hôpital en hôpital, impuissants à se ressaisir devant l’incertitude du lendemain. J’aurai aussi à vous dire combien la thérapeutique devra tenir compte de ces indications particulières.

Ces considérations tirées de l’état social s’ap-

Eliquent également aux neurasthéniques dits éréditaires. Le jeune neurasthénique constitutionnel que j’ai pris comme exemple et dont l’existence matérielle est assurée par une sinécure dans un ministère à laquelle s’ajoutent de bonnes rentes vit, en somme, tant bien que mal, avec son affection nerveuse.

Je pourrais vous citer un autre myélasthénique du même ordre qui, après avoir essayé sans succès de toutes les carrières, a fini par se

réfugier dans une maison de campagne, en un bourg de province, où il est la terreur d’un médecin qu’il obsède de ses doléances.

La condition de fortune de ces deux malades leur permet à tous les deux de vivre sans trop d’encombre, de tenir encore un certain rang dans la société qui les entoure . Mais supposez pour un instant qu’ils se fussent trouvés dans l’obligation de gagner leur pain quotidien, quelle n’aurait pas été leur existence ? Il est bien à craindre que de chute en chute ils ne fussent tombés, en fin de compte, dans cette catégorie si nombreuse de déclassés, incapables d’aucun effort physique ou moral, où Charcot et Jlenedickt avaient reconnu qu’il existait un si grand nombre de neurasthéniques constitutionnels.

Car, dans ces conditions sociales, si l’on peut comprendre qu’à un moment donné le neurasthénique vrai puisse se ressaisir, il n’en est pas de même lorsque l’état constitutionnel, est en cause. C’est le væ victis avec toutes ses conséquences, dans notre société où la lutte doit être de tous les instants lorsque la fortune n’existe pas pour créer l’indépendance.

Fait clinique. — L’exemple suivant, emprunté encore à ma pratique, servira une fois de plus à prouver ce que j’avance. Il a trait à un voyageur de commerce actuellement dans le service, où je l’ai momentanément recueilli ; je suis ce malade depuis plus de cinq ans et puis, par le menu, vous détailler son histoire clinique.

Vers 1891, il me fut adressé par le directeur de la fabrique de produits chimiques où il était alors employé. Il a une hérédité nerveuse des plus chargées ; son père est mort paralytique général, une de ses sœurs est hystérique.

PRONOSTIC

Ses débuts dans le commerce furent assez heureux : il possédait, en particulier, certaines qualités physiques qui lui servaient avantageusement près du public auquel il avait affaire. Toutefois, ses rapports avec ses patrons, voire avec ses clients, n’étaient pas toujours des plus faciles; il avait des irrégularités de caractère, était sombre et soupçonneux, s’inquiétant d’un rien, consultant dans les villes où il passait les médecins pour les maladies les plus diverses qu’il s’imaginait avoir. A la suite d’un léger embarras gastrique, il se crut atteint d’une affection de foie et de ce fait se rendit à Pougues. Quand il en revint, l’état de son tube digestif s’était amélioré. Par contre, moralement, il était tout à fait déprimé; de plus, il souffrait d’une céphalalgie bitemporale qui l’inquiétait au suprême degré, de verliges qui l’obsédaient; il était incapable de tout travail.

Un séjour de deux mois dans sa famille le remit un peu d’aplomb; il put alors reprendre ses occupations. Mais une année ne s’était pas écoulée qu’il revenait me voir, accusant cette fois une douleur violente dans la région lombosacrée. Les jambes étaient faibles, et comme à cette faiblesse se joignait de la spermatorrhée, il se crut en proie à une maladie de la moelle épinière, dont d’ailleurs il ne présentait aucun signe réel. Il avait aussi des palpitations, des étouffements, de véritables angoisses. Un traitement hydrothérapique le soulagea. Pour hâter sa guérison, il pensa qu’il était bon d’entrer, en dehors de mes conseils, dans une maison de santé où, pour des raisons que j’ignore, on entretint chez lui l’idée fausse d’une affection médullaire. Soumis à une thérapeutique exa-

ÉTATS NEURASTHÉNIQUES. — 2e édit. 4

gérée : pointes de feu, injections de liquides organiques, il alla de mal en pis, toujours souffrant de la colonne vertébrale, toujours vertigineux et de plus redevenu céphalalgique. A ce compte, les quelques économies qu’il avait réalisées ne tardèrent pas à s’épuiser; il fut obligé de quitter l’établissement où son affection s’était en réalité aggravée et vint échouer une première fois dans mon service. Je pus me convaincre à loisir qu’il n’avait aucune affection organique du système nerveux, que ses troubles céphaliques et médullaires étaient purement fonctionnels; j’essayai de le remonter par un traitement tonique approprié, m’efforçant en outre de lui faire comprendre combien ses inquiétudes et ses craintes étaient exagérées. Il sortit encore souffrant, lassé de l’hôpital, et essaya de se remettre à l’ouvrage. Mais son inaptitude au travail était devenue de plus en plus grande, il n’était plus à la hauteur des fonctions qu’il avait un instant occupées. Il chercha à s’employer dans une autre maison de commerce, mais n’y réussit que médiocrement. Finalement, comme sa mère, chez laquelle il était retourné, restée veuve et sans fortune, ne pouvait le garder plus longtemps à ne rien faire, il revint de nouveau à l’hôpital. Bien que d’une bonne constitution physique, il ne cesse de se plaindre des douleurs les plus variées, il est incapable de se livrer à une occupation qui lui assure le pain quotidien. Il présente tous les stigmates de la neurasthénie et, de ce fait, a toujours été considéré comme atteint de cette affection par les nombreux médecinsqu’il aconsultés : enréalité, c’est un vésanique, et je doute qu’il se relève jamais de l’état de profonde déchéance où il est tombé.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Si cet homme, au lieu de naître pauvre, d’être obligé de travailler pour vivre, avait eu de la fortune, l’asthénie morale et psychique dont il souffre depuis si longtemps n’aurait pas eu pour lui les conséquences auxquelles il succombe. A la vérité, il aurait vécu malheureux, consultant sans cesse, quelquefois soulagé, jamais guéri ; il aurait été grossir le bataillon des incapables, des propres à rien , qui sont légion , où l’on trouve tant le neurasthénique vrai que le neurasthénique appartenant à la forme constitutionnelle. Mais enfin, il aurait vécu, et serait peut-être mort considéré, grâce à son argent. Mais, sans ressources, que va-t-il fare lorsqu’il quittera l’hôpital ? Il a déjà des révoltes contre la société ; j’envisage pour lui l’avenir sous les plus sombres aspects.

Diagnostic des états neurasthéniques entre

eux. — Après ces considérations, illustrées par des exemples sur le pronostic des états neurasthéniques, il me faut aborder l’étude du diagnostic différentiel de ces états nerveux. Je reviendrai encore sans lasser, je l’espère, votre attention sur la différenciation à établir entre la neurasthénie vraie et l’état héréditaire ou constitutionnel de même nom.

L’étiologie, je vous l’ai dit, nous fournira une excellente base d'appréciation. Alors que l'état neurasthénique vrai a pris naissance sous l’influence de causes réelles auxquelles il vous sera le plus souvent facile de remonter, l’état dit héréditaire ou constitutionnel semble sortir ses effets spontanément, sans y être sollicité. Parfois

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

il paraît avoir débuté d’une façon aiguë, mais en allant au fond des choses, vous constaterez qu’en réalité il a presque toujours existé, qu’il a pu s’exalter à un moment donné, mais qu’en somme ce n’est là, et rien de plus, que la manière d’être pour ainsi dire normale de l’individu. De ce fait, sa révélation a toujours été d’une façon générale singulièrement plus précoce que celle de l’état neurasthénique vrai qui frappe rarement les adolescents, par exemple ; qui ne se montre qu’à la période de l’existence où pèsent les responsabilités, où le sujet doit lutter contre les mille exigences de la vie journalière susceptibles de le conduire à l’épuisement nerveux. Au point de vue étiologique, vous constaterez encore que le neurasthénique constitutionnel est toujours un héréditaire au premier chef, parfois sous une forme similaire, alors que l’hérédité nerveuse fait beaucoup plus souvent défaut, ou au moins ne joue qu’un rôle accessoire, provocateur, chez les sujets de l’autre catégorie.

Dans la comparaison clinique des deux états, les différences qui les séparent sont aussi des plus évidentes, bien que leur symptomatologie semble prêter à confusion au premier abord. Elles éclatent surtout dans l’analyse de l’état mental. Le neurasthénique vrai, je vous l’ai dit, est un épuisé ; c’est un surmené qui a déchargé complètement sa pile et se trouve dans la nécessité de se refaire au moral comme au physique. Son étal mental se ressent de cet épuisement ; le sujet est incapable d’un effort intellectuel, mais ses fonctions psychiques, tout affaissées qu’elles soient momentanément, ne sont pas perverties au sens propre du mot. Il ne présente jamais à un degré comparable ces obsessions, ces phobies