DIAGNOSTIC AVEC LES ÉTATS MÉLANCOLIQUES

qui caractérisent si nettement le neurasthénique constitutionnel; il peut être vertigineux, ce n’est jamais un agoraphobe. Le premier analyse nettement ses sensations, a conscience de son impuissance morale; le second les interprète d’une façon erronée, je dirais volontiers délirante. A la vérité, l’appréciation de ces différences vous apparaîtra parfois un peu délicate, mais j’estime qu’avec de l’application et un peu d’habitude vous arriverez vite à sortir des écueils qu’offre le diagnostic des états neurasthéniques entre eux.

Vous devrez faire tous vos effortspour rétablir, car vous savez combien le pronostic est différent dans les deux cas.

Diagnostic avec les états mélancoliques et hypocondriaques. — Cette distinction établie, il vous semblera peut-être que la question de différencier les états neurasthéniques vrais et constitutionnels d’avec les affections nerveuses ou mieux psychiques qui les pourraient simuler devient chose facile. Il n’en est certes pas ainsi, etla meilleure preuve est que constamment vous aurez à réformer le diagnostic qui aura été porté de neurasthénie. Cela tient pour une grande part à ce que la neurasthénie ayant une symptomatologie très étendue, on emprunte son nom à tout propos pour masquer l’insuffisance d’un diagnostic qu’on n’a pas su ou voulu approfondir.

Mais il n’est pas moins certain que les difficultés sont souvent réelles en ce qui regarde surtout la différenciation des états héréditaires.

D’après ce que je vous ai dit, il a dû nettement vous apparaître qu’entre les états neurasthéniques qualifiés de constitutionnels et certaines affections d’ordre vésanique, les démarcations étaient bien peu tranchées. Elles le sont si peu

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que ces malades sont eux aussi de véritables vésaniques, dont les fonctions cérébrales se trouvent, sous une forme atténuée, perverties dans leur ensemble. C’est pourquoi vous aurez souvent bien de la peine à les différencier des états mélancoliques et hypocondriaques, avec lesquels ils offrent de nombreux points de contact. Dans ces derniers, toutefois, l’état mental est beaucoup plus profondément troublé ; même dans sa forme la plus mentale, passez-moi cette expression, le neurasthénique constitutionnel reste jusqu’à un certain point maître de sa pensée. Lorsqu’il est angoissé; son angoisse ne va jamais jusqu’au délire avec les conséquences qu’il comporte. L’expression symptomatique n’est jamais aussi accentuée surtout que dans la mélancolie anxieuse, par exemple ; il n’est pas moins vrai qu’elle rachète en ténacité ce qu’elle perd en acuité.

Pour ces diverses raisons, j’estime donc qu’il importe, même après avoir constaté les analogies qui les rapprochent, de différencier nosologiquement la neurasthénie constitutionnelle avec ses stigmates des divers états mélancoliques et hypocondriaques.

Toutefois, quelque intérêt qu’on puisse avoir à distinguer la neurasthénie constitutionnelle des états vésaniques qui la pourraient simuler, celui-ci me paraît beaucoup moins considérable que l’importance, j’y reviens, qui s’attache à la différenciation, dans les mêmes conditions, de la neurasthénie vraie. Vous n’oubliez pas, en effet, qu’à l’inverse de la neurasthénie constitutionnelle vous avez ici affaire à un état qui peut guérir radicalement, entièrement curable si les circonstances vous favorisent. Et cette curabilité

peut dépendre de vos efforts, de la conviction où vous serez d’avoir fait un diagnostic d’où le pronostic découle tout naturellement.

Diagnostic de la neurasthénie vraie avec la paralysie générale. — Or, il est une affection en face de laquelle il vous arrivera bien souvent d’hésiter, je veux parler de la paralysie générale au début; et il est, je pense, inutile d’insister pour vous faire comprendre quel intérêt vous aurez à ne pas commettre une erreur.

Il vous semblera peut-être au premier abord que je m’exagère les difficultés de ce diagnostic, en pensant au tableau si particulier qu’offre la paralysie générale avec son délire mégalomaniaque et ses phénomènes objectifs. Je vous répondrai toutefois que l’erreur a été souvent commise, que la paralysie générale la plus légitime revêt parfois des formes cliniques d’une appréciation fort malaisée, et pour vous faire saisir ces difficultés bien connues de tous les auteurs qui ont envisagé ces questions de pathologie mentale, je désire vous rapporter, comme exemple, le cas suivant que j’ai observé.

Exemple clinique. — Il y a trois ans environ, j’étais consulté par un homme de soixante-trois ans, encore robuste, qui venait se plaindre d’une grande inaptitude au travail, s’accompagnant d’une douleur de tête rappelant la céphalée en casque de la neurasthénie.

Ancien employé de commerce, notre malade s’était, par son intelligence, créé une situation des plus considérables; travailleur acharné, il avait réussi à fonder un grand établissement industriel. Les affaires étaient prospères et il envisageait le jour prochain où, « débarrassé des banquiers », comme il disait dans son langage

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commercial, sa maison lai appartiendrait libre de toutes charges.

Désireux d’arriver le plus rapidement possible à ce but, il s’était surmené au moral et au physique, et il attribuait lui-même à ce surmenage l’état nerveux, fait surtout de dépression, dont il souffrait. Sa fille, qui l’accompagnait, personne très nerveuse, mais fort intelligente elle aussi, corroborait ses dires : le surmenage semblait bien la cause réelle de la maladie. La mémoire était parfaite, l’examen le plus minutieux ne révélait l’existence d’aucun stigmate objectif.

Dans ces conditions, je posai le diagnostic de neurasthénie vraie et je prescrivis une cure de repos et d’eau froide dans un établissement hydrothérapique éloigné de Paris, afin que le malade ne fût plus tenté de s’occuper de ses affaires, que son état nerveux l’avait forcé momentanément à abandonner. La prescription fut acceptée, et deux mois plus tard, après un voyage en Suisse qui avait suivi la cure hydrothérapique, le sujet revenait à Paris. Je le revis alors : la céphalée avait disparu, la gaieté était revenue, il se sentait tout autre, disait- il, et très désireux de se remettre à la besogne. Je l’autorisai à reprendre ses occupations, tout en l’engageant à ménager ses forces.

Je pensais que le rétablissement était complet; aussi ne fus je pas médiocrement surpris lorsque, quelques semaines plus tard, c’est-à-dire environ cinq à six mois après le début des accidents nerveux que je croyais enrayés, je vis de nouveau sa fille entrer dans mon cabinet et me dire que la santé de son père lui inspirait les plus vives inquiétudes.

La gaieté que j’avais constatée et quej’estimais alors d’excellent augure s’était singulièrement exaltée, je dirai plus exactement, transformée. Pour fêter sa guérison, notre malade n’avait trouvé rien de mieux, quelques semaines après son retour, que de donner une grande fête à son personnel, accordant à tort et à travers des gratifications exagérées. Lui, si modéré jusqu’alors dans ses dépenses et dans les améliorations qu’il apportait à son établissement industriel, avait jugé bon de changer deux fois en quinze jours le système d’éclairage de ses magasins. De ce fait, iî avait dépensé plus de 20.000 francs qu’il se trouvait dansl’impossibilité de payer, devant faire face à d’autres échéances, celles-là nécessaires. Il ne parlait, d’ailleurs, rien moins que de tout transformer ; sa maison était appelée à devenir la première du monde : en un mot, il était atteint du délire mégalomaniaque le mieux caractérisé.

Je demandai à revoir le malade qui, enchanté plus que jamais des soins que je lui avais donnés, ne fit aucune difficulté pour se rendre près de moi, et hélas ! aussi pour m’exposer, sans que je l’y sollicitasse, les plans extravagants qu’il avait conçus et dont il poursuivait la réalisation. Le délire était des plus nets : un examen sommaire me convainquit bien vite qu’à ces troubles mentaux s’ajoutaient des signes physiques qui ne laissaient aucun doute sur la nature de l’aflection que j’étais appelé à voir évoluer dans un sens plus convaincant encore. Les pupilles étaient devenues inégales, leur pouvoir accommodatif persistait, mais le réflexe lumineux avait disparu ; le réflexe patellaire droit était exagéré, le gauche presque aboli. Enfin, à l’occasion de l’émission de certains mots un peu longs et difficiles à pro-

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noncer, on pouvait surprendre des contractions fibrillaires de la langue et des lèvres qui en disaient long sur la nature des phénomènes observés : le diagnostic de paralysie générale devenait évident. Un an plus tard, le sujet succombait à la démence paralytique.

Mon premier diagnostic avait-il donc été erroné; ou bien la paralysie générale restant indéniable, celle-ci avait-elle succédé à un état neurasthénique?

En toute sincérité, la question ne me sembla pas douteuse un seul instant; je m’étais trompé, j’avais pris pour un neurasthénique un véritable paralytique général. Et j’ajoute, sans essayer de vouloir me disculper et sans revenir sur l’état que j’avais constaté lors de mon premier examen, que l’erreur dans laquelle j’étais tombé était alors, il me semble, bien difficile à éviter. Quel diagnostic porter en dehors de la neurasthénie, chez un homme manifestement surmené, sans perversions mentales, sans stigmates objectifs alors constatables? A la vérité, notre malade avait eu autrefois la syphilis, mais le rôle de cetle infectionestencore discutableau moinsdans l’étiologie de la paralysie générale vraie; et, d'autre part, mon maître M. le professeur Fournier n’a-t-il pas montré la fréquence de ce qu’il a appelé la neurasthénie parasyphilitique?

J’estime donc qu’il est des cas, j’ajoute de nombreux cas, où vous pourrez vous tromper comme je l’ai fait moi-même et qu’il vous arrivera, à vous aussi, de vous trouver en présence de malades chez lesquels la période prodromique de la paralysie générale se traduira par la symptomatologie de l’état neurasthénique en apparence le plus légitime.

A la vérité, cette période prodromique n’est pas toujours très longue et l’évolution du mal pourrait vous éclairer, mais c’est au moment où l’on vous conduira le malade pour la première fois qu’on vous demandera de vous prononcer, et je puis vous affirmer que vous aurez parfois de grosses difficultés à surmonter pour ne pas commettre une erreur. Outre des considérations d’affection bien compréhensibles en l’espèce, il y aura peut-être, comme dans le cas que je viens de vous exposer, de gros intérêts à sauvegarder, et c’est le savoir et l’expérience qui devront dicter votre réponse.

Dans les cas que j’ai en vue et qui sont, je le répète, peut-être plus fréquents qu’on ne l’imagine communément, l’étude de l’état mental ne vous sera pas toujours d'un très grand secours, surtout si vous le comparez aux ressources que vous offriront les stigmates physiques. D’autant que chez certains sujets, les femmes en particulier, la paralysie générale au début sejuge assez souvent par des phénomènes de dépression mélancolique ou hypocondriaque qui voisinent de bien près avec l’état mental des neurasthéniques. Vous vous attacherez donc à la comparaison des troubles, des stigmates objectifs que l’on observe dans l’une et l’autre de ces maladies. Or, je vous l’ai dit, ces stigmates objectifs sont très rares dans la neurasthénie.

Examinons d’abord l’état des pupilles. Chez les neurasthéniques, celles-ci sont souvent un peu dilatées d’une façon permanente, elles réagissent lentement à la lumière et à l’accommodation, ce qui produit l’asthénopie accommodative que je vous ai signalée; par contre, elles restent toujours égales, à moins d’anomalie physiologique.

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Il n’en est plus de même dans la paralysie générale où très fréquemment elles sont inégales, ne réagissent plus à la lumière alors que le réflexe accommodatif demeure conservé. Plus souvent encore peut-être, restant inégales, ne réagissentelles, ni à la lumière ni à l’accommodation, ainsi que je l’ai bien des fois observé.

Chez les neurasthéniques, les réflexes rotuliens sont conservés; dans certaines formes, ils sont même exagérés sans aller jamais, bien entendu, jusqu’à la trépidation spinale ; dans tous les cas, ils sont semblables des deux côtés. Or, phénomène très important et insuffisamment signalé, très souvent, au début de la paralysie générale, on note que les réflexes sont de valeur inégale : le droit est aboli ou faible, alors que le gauche est conservé ou fort. Ou bien encore ils sont abolis des deux côtés, ou il y a de la trépidation épileptoïde, mais ces dernières modalités n’existent généralement qu’à une époque où le diagnostic n’a plus besoin d’être minutieusement contrôlé.

Quant au tremblement, on le constate dans les deux cas, mais en supposant qu’il soit pour les deux affections d’égale intensité, dans les membres supérieurs par exemple, vous observerez dans ces conditions qu’il est singulièrement plus marqué au niveau de la langue et des lèvres chez les paralytiques généraux que chez les neurasthéniques. Un neurasthénique peut avoir un tremblement très manifeste des mains, sa parole n’en reste pas moins nette et distincte, tandis qu’un paralytique général a dès lors des troubles de l’articulation des mots tout à fait caractéristiques. Le premier peut hésiter et chercher ses mots; le second les modifie dans leur composition.