HUITIÈME LEÇON

Anatomie pathologique du syndrome bradykinetique.

Par le Dr D. ANGLADE.

Messieurs,

Il est, assurément, quelque peu téméraire d’entreprendre dès maintenant un exposé des lésions du système nerveux dans le syndrome bradykinétique. Passe encore pour la variété de ce syndrome qui se rattache à la maladie « pseudo-bulbaire ». A l’étudier depuis de longues années, à pouvoir aujourd’hui comparer des documents anatomopathologiques nombreux empruntés à toutes les formes et à toutes les étapes de la maladie, j’ai acquis peut-être le droit de formuler quelques conclusions précises. Mais déjà je me sens un peu moins solide sur le terrain de la maladie de Parkinson, bien que j’aie eu l’occasion d’en étudier un assez grand nombre de cas. Et lorsqu’il s’agit du pseudo-parkinsonisme que nous appelons à Bordeaux bradykinésié post-encéphalitique, je suis franchement inquiet. Inquiet parce que le champ à étudier est démesurément étenduL parcè que les constatations que j’ai pu faire, grâce à l’obligeance de mes confrères de Bordeaux ou d’ailleurs, ne concordent pas toujours avec celles qui ont été faites par des observateurs fort avisés et de tous les pays. Inquiet en outre parce que l’encéphalite épidémique, très polymorphe dans ses manifesta-

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tions cliniques, me semble sujette aussi à des caprices dans l’ordre anatomo-pathologique. Et c’est à peine si nous commençons à voir la fin de certaines formes, en particulier celles qui se manifestent par de la bradykinésie précoce ou tardive.

Quoi qu’il en soit, puisque j’ai accepté la tâche, si aimablement offerte par mes amis les professeurs Verger et Cruchet, je l’accomplirai de mon mieux. Et j’aborderai tout de suite sa partie la plus difficile, la plus intéressante aussi, je me hâte de l’ajouter.

Le syndrome bradykinétique est susceptible d’apparaître presque dès le début d’une encéphalite épidémique; le professeur Cruchet vous en a rapporté un exemple très net. Nous sommes assez bien renseignés sur ce qui se passe dans le système nerveux au commencement de la maladie dans sa phase aiguë fébrile ou non.

Il y a incontestablement deux sortes de lésions, les unes sont circonscrites, nodulaires, visibles même à l’œil nu, tout au moins à la loupe; les autres, diffuses, ne peuvent être mises en évidence qu’avec le secours du microscope.

Vous verrez des nodules encéphalitiques sur l’écran avec plus de netteté que sur des reproductions photographiques ou même des dessins, car M. le médecin principal Rubenthaler est là, prêt à vous les projeter avec ses merveilleux appareils et aussi avec son ingéniosité qui n’a d’égale que sa haute compétence histo-pathologique. Ces nodules sont d’ailleurs aujourd’hui bien connus et figurés dans les livres classiques. Je n’ai pas grand’chose à changer à la description que j’en ai donnée après avoir vu les premières pièces prélevées à Bar-le-Duc, en 1917, par M. Cruchet.

On y trouve, entassés pêle-mêle, des éléments de la série conjonctive et de la série névroglique. L’aspect nodulaire n’est réalisé que lorsque l’amas de cellules embryonnaires formé aux dépens" de l’adventice névroglique, de l’adventice conjonctive, du mésartère et de l’endothélium s’est

DU SYNDROME BRADYKINÉTIQUE

substitué au vaisseau; celui-ci n’est plus alors reconnaissable que par la présence d’hématies au centre. Entre cet état et la simple périvascularite annulaire, en passant par la mésartérite et l’endardérite, on observe tous les degrés de même que dans la dissémination du processus inflammatoire, sous forme d’infiltration nucléaire, à travers les tissus avoisinant le foyer principal. On trouve là des lymphocytes, des cellules germinatives de Flemming, des Mastzellen, des plasmocytes, dés polynucléaires, enfin des cellules qui me paraissent devoir être rattachées à ce que Rio de Ortegal désigne sous le nom de microglie. J’y ai vainement cherché la participation des cellules à bâtonnets (Stabchenzellen de Nissl) qui passent pour être des dérivés pathologiques de la névroglie. Je considère qu’il y a là un moyen de distinguer la périvascularite appartenant à F encéphalite épidémique de celle, parfois intense, mais rarement destructive, du vaisseau, qui s’observe dans T encéphalite de la paralysie générale. Ici, les cellules en bâtonnets sont très nombreuses, là elles sont rares, sinon tout à fait absentes.

Il n’est pas superflu de recueillir tous les moyens de distinguer l’encéphalite épidémique de l’encéphalite paralytique car, parfois, avec le microscope comme avec la clinique, on peut avoir de l’hésitation. J’ai souvenir d’avoir été très perplexe en présence d’un cerveau, venu dans mon laboratoire avec l’étiquette : encéphalite épidémique, placée par le professeur Gruchet, qui s’y connaît. L’aspect extérieur, la symphyse méningo-corticale très étendue et très prononcée, rappelaient ce que je n’avais encore jamais vu que dans la paralysie générale ou l’idiotie méningoencéphalitique. L’examen histologique a révélé une périvascularite corticale intense. Le diagnostic d’encéphalite épidémique s’est appuyé sur la rareté des Stabchenzellen, sur l’aspect des cellules pyramidales dont je parlerai dans un instant et, bien entendu aussi, sur la présence de nodules au niveau des noyaux du moteur oculaire externe, du locus niger, etc.

Pour en finir avec ce qui a trait à ces nodules, je répété-

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rai ce que j’ai dit en 1917, à savoir qu’ils ressemblent, à s’y méprendre, aux nodules rabiques. Il suffira, pour s’en convaincrej de voir défiler les uns immédiatement après les autres sur l’écran. On peut supposer qu’ils représentent une organisation de défense contre l’invasion des territoires nerveux, et en particulier du mésocéphale, par un virus filtrant.

Les formations nodulaires .mésocéphaliques sont assurément les lésions les pins visibles, celles, qui fournissent à la maladie, dans sa phase aiguë, quelques-unes de ses expressions symptomatiques les plus nettes, c’est-à-dire les paralysies des nerfs crâniens, par blessure de leurs noyaux d’origine. La présence, de ces nodules dans le noyau lenticulaire, ; surtout le putamen et le hoyau caudé, détermine des mouvements choréiques.

Dans le manteau cérébral, on trouve constamment une infiltration nucléaire, discrète le plus souvent, mais ce que j’ai retenu de plus saillant dans les nombreux examens que j’ai pratiqués, c’est l’aspect singulier des cellules-pyramidales. Elles se font remarquer par une aptitude spéciale à prendre les couleurs. On dirait que, les grains chromatiques ayant été préalablement dilués dans un liquide, elles sont uniformément teintées, la couleur pénétrant même dans l’espace clair des noyaux et suivant les prolongements protoplasmiques jusque fort loin de. leur point de départ cellulaire. Tout peut varier d’un cas à l’autre, le nombre des cellules pyramidales conservées, le degré et la forme de chromatolyse de certaines d’entre elles; ce qui est invariable, c’est la fusion générale des grains chromatiques et une manière de coulée de chromatine fondue, dans la cellule et ses prolongements. Le corps cellulaire a d’ailleurs subi fréquemment une sorte de pression intérieure des déchéances du réseau fibrillaire révélées par la formation de convexités à la place des concavités péricellulaires normales, vérifiées au surplus par les méthodes d’imprégnation des neuro-fibrilles. Grandes, moyennes et petites cellules nerveuses du cortex du cerveau, du cervelet, des noyaux gris, du pédoncule, de la protubérance et des cornes

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antérieures de la moelle m’ont offert un aspect identique à tous les stades et dans toutes les formes de la maladie, j’insiste sur ce point.

La paroi épendymaire subit, par places, l’atteinte du processus aigu encéphalitique. On remarque dans les points

frappés une prolifération nucléaire d’origine exclusivement épendymaire. Les noyaux s’infiltrent dans le réticulum sous-jacent à l’épendyme et le gonflent. Ils s’accumulent aussi de manière à former des bourgeons saillants à l’intérieur des cavités ventriculaires.

Lorsque la mort ne survient pas dans la phase aiguë de la maladie, celle-ci au lieu de guérir peut s’installer sous la forme chronique. Après avoir guéri en apparence, il arrive

ETATS PARKINSONIENS IO

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aussi qu’elle reparaisse sous des formes parmi lesquelles la bradykinétique n’est pas la moins fréquente.

Que se passe-t-il dans le système nerveux des encéphalitiques « prolongés » ou à complications retardées ?

A la terminaison de la phase aiguë correspond anatomiquement l’extinction progressive des foyers inflam-' matoires. Les nodules se résorbent, pour ainsi dire, laissant à leur place une cicatrice névroglique, plus ou moins réduite, selon qu’il y a eu par exemple paralysie, récupération partielle ou quasi intégrale. Au lieu d’une cicatrice pour marquer l’emplacement d’un foyer inflammatoire refroidi, on peut rencontrer — le fait n’est pas exceptionnel — un groupe d’astrocytes de grande taille mais peu nombreux en général.

Autour des vaisseaux, le reliquat le plus visible est l’épaississement de l’adventice névroglique. Suivant une règle que je considère comme générale, mais non absolue, dans les processus de défense du système nerveux, le dernier mot est à la névroglie qui s’installe sur le lieu du champ de bataille et l’occupe à peu près intégralement. Ici il ne reste rien, ou presque rien de la prolifération conjonctive. Les vaisseaux sont parfois épaissis. Ce n’est pas le cas pour celui qui est représenté dans la figure i8. Il n’y a guère plus rien qui subsiste de la paroi vasculaire proprement dite : tandis que l’adventice névroglique, considérablement hypertrophiée, se confond avec un réseau fibrillaire dense enveloppant la région avoisinante. Une semblable lésion donne au cerveau l’aspect criblé.

On verrasurla/igu/’clP la disposition, plus typique encore, de la névroglie proliférée aux alentours d’un vaisseau consécutivement à une poussée d’encéphalite aiguë. En certains points du pourtour adventiciel, on remarque un chevelu épais, ailleurs une coulée de stratification fibrillaire encore très pourvue de noyaux. A.distance du vaisseau, paraît un segment de cicatrice située au lieu et place d’un nodule. Des figures de ce genre reviennent souvent sous le microscope, notamment dans la protubérance et les noyaux gris. Elles sont instructives, car elles rendent compte

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des résultats du conflit aigu provoqué par la présence du virus, des raisons pour lesquelles des foyers mal éteints se rallument et, aussi, du premier stade d’un processus dont le dernier terme peut être la lacune cérébrale.

C’est après avoir vu les premiers cerveaux d’encéphali-

l’eiicé-

d’être capable de réaliser l’étatlacunaire.

Peut-être M. le professeur Verger se souvient-il que je lui avais fait part de mon impression sur ce point il y a déjà plusieurs années; il se trouve que c’ést précisément chez un homme de son service, ayant présenté le syndrome de labradykinésie post-encéphalitique, que j’ai pu vérifier l’existence de lacunes typiques. Je ne tire vanité d’avoir été prophète alors, que parce que l’événement a donné raison une fois de plus à ma manière d’interpréter la genèse d’un grand nombre de formations lacunaires.

Il s’agit bien, ici aussi, d’une artério-sclérose lacu-

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naire, mais avec cette réserve que la sclérose a porté sur la couronne névroglique qui environne le vaisseau. Ge cercle a exclu peu à peu de son sein les éléments cellulaires, ne gardant qu’un réseau de grosses fibres névrogliques dont le tassement a entraîné la mortification et l’effritement. La figure 20 représente à un fort grossissement la paroi d’une lacune qui s’effondre peu à peu..

Les cavités les plus grandes et les plus rapprochées se trouvent dans la protubérance. Elles sont à peine visibles sans le secours de la loupe ou du microscope dans le noyau lenticulaire. Leur prédominance dans le globus pallidus n’est pas établie. Dans les hémisphères cérébraux on les repère à la loupe, sous forme de grains bleus. En réalité, la masse névroglique est creusée d’une cavité à son centre et on n’y retrouve pas toujours les vestiges d’un capillaire.

Dans le cervelet du même sujet on remarque, au niveau du hoyau dentelé, une large plaque névroglique très dense qui s’effondre dans sa partie centrale.

Pas de lacunes dans les pédoncules cérébraux, le bulbe, la moelle. Ce qui est d’ailleurs de règle, même dans la maladie lacunaire par excellence : la paralysie pseudo-bulbaire.:

Dans les pédoncules des bradykinétiques post-encéphalitiques, pour n’être jamais lacunaires, les lésions n’en sont pas moins très importantes. Elles sont à considérer dans l’aqueduc de Sylvius, le noyau rouge et le locus niger.

Le revêtement épendymaire de l’aqueduc offre presque toujours une localisation de l’épendymite que je considère comme la règle dans l’encéphalite épidémique bien qu’elle ait échappé à mon observation, dans les tout premiers cas que j’ai examinés.

Dans la période aiguë, c’est, je l’ai dit, un boursouflement, par places, un aspect crénelé de la couche épithéliale avec prolifération des cellules de l’épendyme et infiltration des noyaux dans les assises fibrillaires qui le soutiennent. Par la suite, c’est la formation de tubérosités au sein desquelles on reconnaît des trousseaux de grosses fibres ( fig.2d),qui se détachent, et tombent dans la cavité ventriculaire à la faveur d’une rupture de la barrière épen-

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dÿmaire. Au stade intermédiaire, la tubérosité est formée de fibrilles étroitement pelotonnées et plus fines.

Sons l’aqueduc de Sylvius, j’ai rencontré une fois la

destruction cicatricielle de la majeure partie des noyaux de la 3 e paire. Et cependant, grâce aux suppléances par les cellules restantes, le sujet, après avoir présenté une paralysie de l’oculo-moteur commun avait récupéré la plupart des mouvements. Une seule fois, chez une femme syphili-

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tique et paralysée de la 3 è paire, j’ai trouvé une grande lacune à la place des noyaux principaux, et cette lacune était unique.

Le noyau rouge des bradykinétiques post-encéphaliti ques, hormis l’état — qui ne lui est pas particulier — des cellules ganglionnaires et une infiltration nucléaire assez abondante, ne m’a pas paru offrir des lésions dignes d’être retenues. Il n’en est pas de même du locus niger. Là, on ne rencontre pas non plus des lacunes ni même des mailles cicatricielles serrées, malgré la destruction quasi-totale dès cellules noires. Le processus de prolifération névroglique ne dépasse pas le stade de fin réseau au milieu duquel les grands astrocytes opèrent sans trêve leur travail de neuronophagie. Il semble bien que, dans la substance noire, l’encéphalite ne soit jamais ni silencieuse ni nécro. ante ( fig.22 ). Elle est pourtant insulaire, habituellement, mais non toujours, centrée par un vaisseau. La névroglie est très peu abondante et difficile à mettre en évidence, dans les pédoncules de sujets cérèbralement normaux. Elle est, on le voit, copieuse dans les îlots encéph ali tiques ; ce qui ne veut pas dire que sa coloration n’exige pas quelques précautions. Pour ne pas les avoir prises, des observateurs, avisés cependant, sont tombés dans l’erreur de nier l’hyperplasie névroglique la plus certaine.

Lorsque le noyau dentelé n’est pas creusé de lacunes, on y remarque une hyperplasie névroglique nette et diffuse.

Je dois, pour en finir avec ce qui regarde la bradykinésie post-encéphalitique, insister sur l’état du bulbe et de la moelle.

Dans le bulbe, j’ai remarqué l’atrophie très accusée des olives.

Dans la moelle, la sclérose est généralisée. Les cellules des cornes antérieures baignent, pour ainsi dire, dans un réseau névroglique serré. De chaque côté du canal de l’épendyme, sur une ligne, transversale passant un peu en avant de ce canal, près de la base des cornes antérieures, on reconnaît deux zones de sclérose périvasculaire plus accentuée. Le même aspect se retrouve à tous les étages

DXJ SYNDROME BRAD YKINÉTIQUE 151

de la moelle. J’ai l’impression que cette sclérose médullaire dépasse la mesure de ce qu’on peut observer à titre de répercussion des diverses formes d’encéphalite. Je ne serais pas surpris qu’elle fût pour quelque chose dans la réalisation du syndrome hradykinétique en général et postencéphalitique en particulier.

Je me suis appliqué a ne produire ici que des faits soumis à un contrôle sévère, ce qui ne veut pas dire qu’ils soient élucidés complètement.

J’omets volontairement de parler des corpuscules ou masses diverses décrites par différents auteurs soit dans les noyaux gris (Guiraud), soit dans la corticalité (Donnagio.) J’en ai rencontré moi-même et ils apparaîtront sur l’écran. Pour en parler, mieux vaut attendre de les avoir plus complètement observés et, si possible, identifiés.

Ce que j’ai retenu suffit au moins pour nous permettre de suivre anatomiquement les grandes étapes du processus

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encéphalitique, dont la cause profonde ne nous est pas connue. Il va sans dire que ce processus offre des prédominances territoriales qui correspondent aux formes cliniques, choréiques, hémiplégiques, etc.

La tendance de ce processus à réaliseéla formation lacunaire le rapproche de celui de la «paralysie pseudo-bulbaire»; et M. Verger vous a montré les points de ressemblance clinique qui existent entre les syndromes bradykinétiques procédant de l’une ou l’autre de ces maladies.

Mais il y a aussi, du point de vue anatomo-pathologique* des différences importantes.

En premier lieu, les cellules pyramidales du cortex des pseudo-bulbaires sont du type sénile et non pas du type encéphalitique. Les vaisseaux y présentent de l’endartérite en même temps que de la péri-artérite. Les hémorragies ne sont pas rares; on retrouve presque toujours les traces des ictus apoplectiques qui ont marqué très habituellement, le début ou la première période de la maladie.

Dans le mésocéphale, les fibres névrogliques sont volumineuses et cassées. Les cellules épendymaires, régulièrement alignées sur les parois ventriculaires, sont gonflées de masses brunies par la fixation à l’acide osmique.

Enfin la sclérose névroglique de la substance noire est plus diffuse et n’affecte pas la forme insulaire si nette dans l’encéphalite.

Je ne pense pas que le diagnostic différentiel demeure malaisé jusqu’au bout d’un examen complet. Toutefois,la seule comparaison de quelques lacunes empruntées les unes au cerveau d’un pseudo-bulbaire, les autres au cerveau d’un encéphalitique, pourrait laisser ce diagnostic hésitant.

.J’outrepasserais évidemment les limites, dans lesquelles j’ai résolu de me tenir, si je cédais à la tentation de traiter ici, avec ampleur, la question qui m’est chère, des lacunes cérébrales en général. Il me sera permis cependant d’insister sur ce fait que les lacunes des pseudo-bulbaires sont marquées au coin de la sénilité. Non seulement au pourtour des cavités mais à distance, la névroglie offre un aspect

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particulier dû au plus gros calibre des fibres, à leur coloration plus vive, au développement de leur protoplasma, farci des produits de la désintégration cérébrale.

Dès lors, pour caractériser une lacune, retenez qu’il est utile d’explorer ce qui se passe ailleurs qu’auprès d’elle*

Le cerveau du parkinsonien authentique, pur, indemne d’appoint de sénilité, est remarquable par la conservation relative des cellules de la corticalité. Elles ont leurs contours, leur volume, des grains chromatiques bien distincts et correctement orientés. Dans les grandes cellules pyramidales, la masse pigmentaire est cependant augmentée de volume. Dans les formes mono- ou hémiplégiques, les cellules motrices correspondantes sont évidemment raréfiées et atrophiées proportionnellement au degré de paralysie. Il y a bien partout un degré notable de surcharge névroglique plus accentué au voisinage des vaisseaux. Il

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y a bien aussi, à travers le parenchyme cérébral, des amas suspects dont la signification est à chercher. Cela n’infirme pas la règle de l’intégrité du manteau cérébral.

La maladie de Parkinson fournit même l’exemple net d’une sorte de sérénité corticale, quasi-imperturbable^? tandis que dans les étages nerveux inférieurs les désordres les plus graves se produisent.

Je ne pense pas, et je l’ai dit dans mon rapport sur h Les lésions du système nerveux dans la rigidité musculaire et l’agitation motrice» [Congrès des aliénistes et neurologistes , Ouimper 1922), que le syndrome parkinsonien doive rentrer tout entier dans un syndrome pallidali J’en ai donné pour raisons que, dans la maladie de Parkinson et les syndromes bradykinétiques pseudo-bulbaires ou post encéphalitiques, le globus pallidus n’est ni le seul ni le plus atteint des territoires cérébraux ; que surtout une destruction profonde du noyau pâle peut exister sans bradykinésie concomitante.

C’est plus bas que résident les lésions de la maladie de Parkinson et, tout spécialement, dans le pédoncule, le pont de Varole, le cervelet, le bulbe et la moelle..

Brissaud avait deviné les lésions du locus niger: Trétiakofï les a constatées; mes recherches n’ont fait, sur ce point > que confirmer et compléter des constatations, déjà fort bien faites. Je dirai seulement que le mode de destruction du locus niger , dans la maladie de Parkinson, n’est pas identique à celui qui s’observe dans la bradykinésie pbst-encéphalitique. Au lieu d’être insulaire, la sclérose est diffuse. Il y a raréfaction et atrophie générales des cellules noires au lieu d’ïlots désertiques. La différence est radicale.

La protubérance est le siège d’une atrophie reconnaissable sur la table même d’autopsie, et le microscope révèle une sclérose très accentuée au nivèau de la substance grise, propre à l’organe. Les cellules pontales sont très raréfiées ou en dégénérescence lipoïdo-pigmentaire. Cette lésion protubérantielle est tout à fait nette.

Dans le cervelet des parkinsoniens, j’ai toujours ren -

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contré une sclérose du noyau dentelé et parfois, comme dans un cas qui m’a été remis par M. le professeur Sabrazès, des plaques à contenu névroglique couvrant plusieurs folioles cérébelleuses. Le pédoncule cérébelleux supérieur est le siège d’une atrophie plus discrète; les lésions du noyau rouge sont inconstantes et peu caractéristiques.

Dans le bulbe, les olives sont très nettement atrophiées.

Dans la moelle des parkinsoniens, même jeunes, on remarque la surabondance de la névroglie àu niveau des cornes antérieures sur toute la hauteur de l’axe spinal. Les fibrilles névrogliques se colorent aisément et on a l’impression que les cellules radiculaires antérieures, visiblement ratatinées sur elles-mêmes, sont gênées au sein d’un réseau de soutien trop dense. Ici, point de prédominance de l’hyperplasie au niveau de la base des cornes antérieures.

Cela dit, je me garderai bien d’obéir à la tentation d’expliquer les faits cliniques par les lésions anatomo-cliniques pathologiques. Je laisse ce soin à M. le professeur Verger qui saura, sur les faibles clartés que je lui apporte, édifier une théorie lumineuse, sinon définitive.