SIGNALEMENT

Le sieur-

déserteur de nationalité (.

natif d

département ou province d

demeurant en dernier lieu à

allant à département

d âgé de ans

taille d'un mètre — cheveux

.centimètres.

front.

sourcils nez

barbe visage

yeux — bouche menton, teint —

Signes particuliers.

Pièces présentées -

Signature du porteur :

Nota. — Cette souche doit être classée avec soin dans les archives delà Mairie.