EN FRANCE

L'an et le du mois d

par-devant nous, juge de paix du canton d arrondissement d département de

s'est présenté le sieur {nom, prénoms), né le à [profession, domicile), lequel nous a déclaré que son fils {nom, prénoms, date, lieu de naissance, domicile), désirant, bien qu'il soit encore mineur, s'assurer la qualité de Français, il réclamait, au nom de celui-ci, la nationalité de Français, en vertu de l'article 9, § 2, du Gode civil, et renonçait, en tant que besoin, par avance, au droit que lui confère l'article 8, § 4, du Gode civil, de décliner la nationalité française dans Tannée de sa majorité.

A Tappui de sa déclaration, le sieur nous

a remis :

1° Son acte de naissance ou de mariage (1) ;

2^ L'acte de naissance de son iils ;

(1) Les pièces en langue étrangère doivent être accompagnées de leur traduction.

Pièces qui seront annexées à la déclaration qui sera transmise au ministre de la justice.

ÉTAIENT PRÉSENTS

1* Le sieur {nom^ prénoms)^ âgé de profession

de demeurant à

2® Et le sieur {mêmes indications) ;

Lesquels nous ont attesté l'individualité du comparant, ont déclaré que ce qui précède est à leur connaissance personnelle et ont signé avec le déclarant et nouS; juge de paix, après lec» ture faite.

DECLARATION