V. c. est déjà tombée à 0,0124. Il est vrai qu'à

106 ÉVOLUTIONS DE LA DIGESTION STOMACALE Mlligr.

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Minutes 120° 150° |:

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Fig. 24' bis.

i à TROUBLES DE LA FONCTION ÉVACUATRICE 107

Ée ; - T 30 minutes, en pleine période d’accroissement de F

V.c. est à 0,036, et, à 60 minutes, à 0,0345. Si l’on ne possédait qu'une seule analyse à 60 minutes — comme dans les conditions ordinaires, — on en conclurait, d'après la valeur de V. c., que la digestion est déjà en décroissance, tandis qu’en réalité la réaction intrastomacale est encore dans la période d’accroissement. Il s’agit ici d’une forte excitation stomacale dans le cours de laquelle T monte jusqu’à 0,570 et (C+H) à 0,420, après avoir déjà atteint à 30 minutes, la forte valeur de 0,370.

La dilution marche ici plus rapidement que la réaction digestive.

On voit ainsi que, même dans les cas où la digestion est de durée longue, mais limitée, il n’y a pas

- toujours concordance entre les indications de ; et de

V.c. D'une manière générale, dans les cas où la digestion est très rapide, ce qui a lieu surtout dans les fortes excitations glandulaires (types hyperpeptiques et hyperchlorhydriques), V. c. tombe à une faible valeur, presque limite, avant que le cycle chimique soit achevé et que le chlore fixe se soit reconstitué. Cette particularité se révèle par la coexistence d’une faible valeur de F avec l’abaissement de V. c.

Ce défaut de concordance se montre plus fréquemment encore dans les cas où l’on trouve une certaine

proportion de liquide résiduel, que celui-ci soit ou non souillé de débris alimentaires.

3 We SIN Dans nos observations, à l’acmé de F ui devrait

correspondre à une valeur moyenne de V. c., on trouve tantôt un chiffre faible, tel que 0,025, tantôt au contraire un chiffre encore élevé, soit 0,075. Le plus souvent un chiffre intermédiaire, mais sans signification précise. D'ailleurs, dans ces cas pathologiques où les conditions du fonctionnement stomacal sont très altérées, la valeur de V. c., est souvent anormale dès le début du processus.

Ce qui est frappant et de première importance, c'est que V. c. se comporte dans les cas pathologiques comme dans les conditions les plus normales : quel qu’en soit le point de départ (fort ou faible), cette valeur va toujours en décroissant jusqu'à une certaine limite, malgré la marche plus ou moins complexe des réactions intrastomacales. On n’observe ‘ que rarement des irrégularités dans cette marche; elles consistent en une légère augmentation, tantôt au début de l'évolution, tantôt après la chute de la valeur à sa limite inférieure. On en verra des exemples sur nos tracés.

En résumé, M. Winter a montré que l'estomac est, pendant le cours de la digestion, le siège de phénomènes physiques dont les variations de la concentra-

tion sont une des expressions. Il y a donc lieu de - considérer, outre le cycle chimique (relatif à la dissociation du chlore), un cycle physique, la réunion de ces cycles représentant ce que nous savons du cycle . digestif.

« Dans les conditions les plus normales, les deux “cycles, mis en évidence par les valeurs dosées et cal- -culées, portées dans l'analyse, affectent entre eux des rapports simples, en quelque sorte physiologiques.

. Ils sont tels que l’acmé du travail chimique, repré-

sentée par la plus forte valeur de i correspond à la

cuation, les deux cycles semblent marcher d'une Lu anière indépendante et représenter en quelque sorte “deux fonctions différentes.

Celle que révèle le cycle physique est particulièrement utile à considérer au point de vue de l'évolution rénérale des phénomènes. Il: importe surtout de retenir, pour l'interprétation des cas particuliers, que ce cycle est unique et progressivement décroissant ; que les valeurs faibles de V. c. indiquent toujours une fin de digestion, de telle sorte que la continuation ou la reprise des réactions chimiques, lorsque M. c. atteint une certaine limite, entraînent un surcroît de travail inutile, imposé à l'organe par l'intervention

HayemM — Digestion stomacale. 1

de conditions pathologiques que nous allons chercher à préciser dans le paragraphe suivant.

COMPARAISON ENTRE LE CYCLE PHYSIQUE ET LE CYCLE ÉVACUATEUR. MODES D'ÉVOLUTION QUI EN RÉSULTENT

Nous pouvons maintenant aborder un des points les plus intéressants de cette étude, celui qui ressortit aux rapports qu’affectent entre eux les phénomènes intrastomacaux et les actes mécanico-moteurs.

D'après les considérations précédemment développées, lorsque pour des raisons diverses, l'évacuation stomacale est perturbée, la marche des réactions chimiques s’en ressent plus ou moins gravement; ces réactions tendent à se perpétuer ou à reprendre une certaine intensité lorsqu’elles s'étaient affaiblies. On peut ainsi, dans les cas d'évacuation retardée, se

demander si l’estomaccontinue à renfermer du liquide

en raison de la persistance des phénomènes chimiques ou même simplement de la prolongation de la sécrétion, ou bien, si, au contaire, les anomalies relatives au cycle chimique ne sont pas la conséquence du trouble mécanico-moteur.

L'examen de cette question est un des points les plus difficiles, les plus controversables de la sémio=

logie gastrique, parce que nous ne possédons pas de,

procédés capables de mettre en évidence, d'une manière directe et précise les troubles de la sécrétion:

Mais nous venons de voir que les phénomènes com- & plexes dont l'estomac est le siège sont liés entre eux … de telle sorte que le cycle physique, représenté par la à courbe de la variation de concentration, est unique, à . de marche régulière et indépendant d’une part, des 4 perturbations des réactions chimiques, de l’autre, des troubles de la fonction motrice.

De la comparaison du cycle physique et du cycle évacuateur, nous allons pouvoir faire jaillir de nou- . veaux éclaircissements sur les troubles moteurs, et … bientôt aussi sur les modifications quantitatives de la | “sécrétion gastrique.

En examinant sur nos tracés comment se comporte ces cycles vis-à-vis l’un de l’autre, nous trouvons deux catégories de cas.

| à Dans la première, le cycle physique et le cycle éva- | cuateur sont pour ainsi dire concordants. Nous dirons

que l'évolution est harmonique. … Une seconde catégorie de faits, beaucoup plus nombreux, se distingue par une marche discordante des deux cycles : l’évolution est désharmonique. Évolution harmonique. — Dans l'évolution harmonique, que le cycle physique soit rapide ou lent, il en est de même de l'évacuation ; le cycle chimique suit

aussi la même marche. Tout bone les indications

T de F° de V. c., de Q; le fonctionnement stomacal

teste semblable à celui que nous considérons comme

Ab ; ; L normal; F est à l’acmé, quand V. c. atteint une valeur

moyenne; il en est de même de Q, qui disparait après l'achèvement des cycles des deux précédentes valeurs.

Il y a rupture de cette concordance entre le cycle physique et le cycle évacuateur dans l’évolution désharmonique, quelle que soit d'ailleurs la marche du cycle chimique. }

Évolution désharmonique. — La désharmonie se traduit par deux troubles de sens opposé, d’où la nécessité de distinguer les évolutions désharmoniques en deux variétés bien distinctes : l'évacuation prémas turée et l'évacuation retardée. |

ÉVAGUATION PRÉMATURÉE. — Je désigne sous le | terme d'évacuation prématurée celle qui a lieu avant, | l'achèvement du travail digestif. Il ne faut pas la. confondre avec le mode que nous avons dénommé «évacuation courte ». Certes, le plus souvent l’éva-# cuation prématurée suit de près l'ingestion du repas d'épreuve, elle est donc souvent de la catégorie des» évacuations de durée courte, mais elle en est une espèce particulière, pouvant se retrouver dans les évacuations de durée plus longue.

C’est un phénomène intéressant, qu'on rencontre fréquemment dans la pratique. Il y a longtemps que je l'ai signalé, soit dans mes publications, soit dans mes cours; mais je n’ai pu en faire une étude com

plète qu’à l’aide des données nouvelles, révélées par la variation de concentration.

L’estomac se vidant en plein travail, la formule de l'évacuation prématurée est V. c. > avec Q < : disparition du liquide, c'est-à-dire du contenu stomacal, à un moment où la digestion est encore peu avancée.

Dans certains cas, V. c. est dans le voisinage de 0,100 et même au-dessus, ce qui semble indiquer une “diminution du pouvoir de dilution, une sorte d'arrêt “de la sécrétion. L’estomac se vide parce qu'il est incapable d'accomplir son travail. Dans d'autres cas, il semble exister un trouble moteur qui empêche l'estomac de retenir le chyme un temps suffisant. | Quand ce trouble moteur consiste en une incontinence du pylore, on en fait facilement le diagnostic à l’aide de l'insufflation de l’estomac.

Nous aurons l’occasion de citer des exemples d'éva- “cuation prématurée. Dès maintenant, en voici un cas . caractéristique.

- Neurasthénie avec troubles intestinaux. Absence de dilatation stomacale.

Extraction à 70 minutes.

C—0,10 T—0,39% A—0,113 H— 0,000 F — 0,284 MP 02 = 1,38 V.c.—0,09820

18 cm de liquide épais, bien émulsionné; peu de peptones.

ÉVAGUATION RETARDÉE. — Le trouble moteur que je veux signaler ici est constitué par un retard plus ou moins marqué de l'évacuation sur le travail utile de l’estomac.

Il importe de le bien comprendre et de ne pas le confondre avec d’autres troubles morbides ayant pour résultat la présence, pour ainsi dire constante, de liquide dans la cavité gastrique.

Pendant longtemps, j'ai dû apprécier le travail de

l'estomac à l’aide de la courbe (5) de dissociation

du chlore, et j'ai pu ainsi reconnaître un certain nombre de cas d'évacuation retardée. Mais depuis que M. Winter m’a fourni des indications sur la V. c., je vois que c'est encore la marche de cette valeur qu'on doit consulter pour ne laisser échapper aucun des faits d'évacuation retardée.

Lorsque V. c. est au-dessous de la moyenne, soit sensiblement vers 0,02, et plus bas encore quand il s'agit d’hyperchlorhydrie, l’estomac a accompli le travail utile qu’il est susceptible de faire; il doit être vide. S'il ne l'est pas, l'évacuation est retardée.

Le trouble morbide peut présenter plusieurs degrés. Il peut y avoir un retard relatif et de durée limitée, si bien que l’évolution entière du fonctionnement stomacal peut alors ne pas dépasser la durée moyenne de la digestion du repas d’'épreuve. Cette particularité intéressante a nécessairement échappé aux

auteurs qui n'ont pu tenir aucun compte des rap- … ports entre le cycle digestif et le cycle évacuateur.

.- Dans les degrés prononcés d'évacuation retardée, -on trouve encore du liquide dans l'estomac après le jeûne de la nuit; l'évacuation est pour ainsi dire indéfiniment retardée.

- L'existence de liquide résiduel le matin à jeun, a préoccupé les auteurs et a été l’objet d’interprétations iverses.

4 Pour délimiter ce qui appartient en propre dans ce phénomène au trouble que nous étudions, examinons quelles sont les diverses causes possibles de présence -pour ainsi dire indéfinie de liquide dans la cavité gastrique*.

À 1° Le liquide stomacal peut se trouver retenu dans l'organe par un obstacle quelconque à son passage - dans l'intestin, alors que les autres conditions de sa progression restent inaltérées. C'est la rétention. Nous S donc à distinguer une évacuation retardée par ) élen hion.

F 2° Le liquide trouvé dans l’estomac, à un moment où celui-ci devrait être vide, peut résulter d’une expulsion incomplète, l'orifice de passage restant

libre. L'évacuation est alors retardée par insuffisance motrice.

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bar)

1. Pour la commodité des descriptions, il serait utile de trouver une expression, un mot, pour désigner le fait de la présence à l’état de jeûne de liquide stomacal.

3° On peut retirer de l'estomac une certaine quantité de liquide après le travail stomacal lorsqu'il se produit un reflux de l’intestin vers l'estomac. Il peut donc y avoir une apparence d'évacuation incomplète lors de régurgitation intestinale, phénomène bien distinct, en somme, d’un trouble d’origine gastrique.

4° Enfin, théoriquement tout au moins, la présence de liquide dans l’estomac après le travail de la digestion, peut provenir d’une prolongation anormale de la sécrétion, les autres conditions d'ordre statique ou fonctionnel restant intactes. Nous aurons à examiner bientôt jusqu’à quel point on peut admettre l'existence d’un pareil trouble.

Il résulte de ces faits que l’évacuation retardée ne doit être confondue, ni avec la régurgitation intestinale, ni avec l'excitation sécrétoire post-digestive et qu’elle peut avoir deux origines différentes : la rétention et l'insuffisance motrice.

Rétention. — La rétention gastrique est un état pathologique fréquent, relevant de causes diverses, assez nombreuses. L'énumération détaillée de ces causes ressortit à la pathologie proprement dite.

Je dirai seulement ici qu'on doit en distinguer deux variétés : la fonctionnelle et la mécanique ou statique.

La rétention fonctionnelle est le résultat d'un spasme

réflexe du pylore, s’opposant d'une manière plus ou"

moins complète à l'évacuation de l’estomac. C'est un

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état passager, réalisé au plus haut degré dans le trouble morbide complexe, décrit sous le nom de crise gastrique.

La rétention mécanique est la conséquence des déformations permanentes, parfois progressives de l'estomac ou du pylore ou encore des parties immédiatement sous-jacentes. Elle est indépendante de toute modification fonctionnelle, bien qu'elle puisse être combinée avec un trouble de cet ordre.

L'organe se trouve dans des conditions statiques qui en gênent l'évacuation. Est-il possible de distin-

- guer — en s'appuyant sur les résultats obtenus en

dressant des courbes d'évolution — ces deux espèces

de rétention? Notre collection fournit sur ce point des renseignements assez complets.

Toutes les courbes représentées figures 31, 32, 33, 34, 37, 38, 39, se rapportent à des cas de rétention mécanique d’un diagnostic certain, parfois vérifié à l’autopsie ou pendant le cours d’une opération (p. 191 et suiv.).

Si, dans ces courbes, nous considérons la marche

du cycle chimique, le seul qui puisse présenter des

caractères particuliers, nous voyons que ce cycle peut affecter des formes diverses et que, par suite, aucune de ces formes ne peut être considérée comme patho- &nomonique de la rétention mécanique.

Dans la plupart des Cas, On trouve dans la rétention mécanique du liquide à jeun souillé de débris

alimentaires (quand les malades mangent et ne vomissent pas tous les ingesta) ; ces débris sont d'autant plus abondants que la sténose est plus serrée. Mais l'absence de débris dans le liquide à jeun ne permet pas d’écarter l'hypothèse d’un obstacle pylorique ou sous-pylorique, ainsi qu’en témoignent plusieurs de nos observations suivies d’autopsie.

Il se peut même que dans des cas où il n'y aqu'un retard dans l'évacuation, sans présence de liquide résiduel le matin à jeun, la cause de la rétention soit statique.

IL en était ainsi chez un de nos malades atteint de périgastrite. Son cas est bien instructif, car ce malade souffrait de crises gastriques pendant lesquelles

l'estomac renfermait une grande quantité de liquide :

résiduel le matin à jeun, tandis qu’en temps ordinaïre il était vide à ce moment et présentait seulement à considérer une évacuation retardée. Or (ainsi que l'autopsie l’a démontré), c'est l'évacuation simplement retardée, sans liquide à jeun qui était d'origine mécanique (périgastrite), tandis que la rétention avec liquide à jeun était d'origine fonctionnelle. En état de crise, le malade, comme c’est la règle, vomissait tout les ingesta ; s’il en avait conservé une partie, on aurait pu trouver des débris alimentaires dans le liquide à jeun.

Il n'y a donc pas, en définitive, d'éléments d'ordre physico-chimique permettant de distinguer la réten-

OP

tion fonctionnelle de la mécanique. Le médecin arrive souvent à faire ce diagnostic important en s'appuyant sur d’autres considérations.

Dans l'espèce, le signe le plus valable relève de la durée du phénomène.

La rétention fonctionnelle est passagère, paroxystique, la mécanique est durable.

Insuffisance motrice. — À côté de la rétention fonc-

tionnelle vient se ranger, comme cause d'évacuation - retardée, l'insuffisance motrice. C'est un état morbide

des plus communs, connu aussi sous les termes

. d’atonie gastrique, de myasthénie. Le plus souvent la diminution de la motricité est la conséquence - d'une véritable atrophie de la couche musculaire’.

1. G. Hayem et G. Lion, Des lésions de la couche musculaire de l'estomac dans les gastrites non compliquées d’obstacle méca-

- nique; rapports de ces lésions avec les altérations de la muqueuse

et avec la dilatation (Arch. générales de médecine, 1903).