LES ASPECTS CLINIQUES DE L’AVITAMINOSE A
Les différentes manifestations de l’avitaminose À semblent toutes actuellement relever du rôle métabolique de la substance animale. Dans nos pays, il est rare qu’on puisse les observer au grand complet et dans une forme typique. Il est bien rare aussi que l’avitaminose soit absolument pure. Le plus souvent, les petits malades que l’on observe sont atteints de plusieurs carences incomplètes et simultanées. Aux avitam 1oses frustres, communes en France, répondent les avitamin ses pures et accentuées. Elles s’observent dans les pays pauvres, et dans les pays où l’alimentation est restreinte par habitude ou par l’exportation du beurre comme au Danemark. Ces différences chimiques résultent de ce que les différents cas observés ne sont pas tous au même stade évolutif de l'affection. Comme toute avitaminose, l'avitaminose À, ainsi que l’a montré MOURIQUAND, passe par quatre stades.
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1°) Un stade inapparent, absolument latent, où la révélation du trouble dystrophique ne peut jamais se faire, si le sujet ne rencontre pas son facteur de révélation.
2°) Un stade frustre, où il n'existe que des signes chimiques minimes, décelables seulement par un examen minutieux.
3°) Un stade évident, où les symptômes s'imposent.
4°) Un stade incurable, où l'administration de la vitamine déficiente reste sans action.
Avitaminose complète.
C'est au Japon et au Danemark que l’on a observé le plus grand nombre de cas d’avitaminose A complète. Elle est caractérisée par la xérophtalmie, les troubles de croissance, la prédisposition aux infections des voies aériennes supérieures.
« Sa manifestation la plus apparente est la xérophtalmie, où Kératomalacie, maladie décrite bien avant les recherches sur les vitamines, mais restée jusqu'alors sans cause connue.
« Elle débute par une microphtalmie apparente et une légère sécrétion muqueuse qui se concrétise sur le bord libre des paupières. Les cils tombent, il y a photophobie, puis la cornée devient sèche et mate. »
C’est le stade du Kérosis épithélial de la conjonctive. Lorsque les lésions s’accentuent, elles peuvent aboutir à la tache de Bitot, décrite en 1863, de forme triangulaire à base interne, coïincidant avec le pourtour de la cornée. Le Kérosis évolue rapidement vers l’altération cornéenne, si l’avitaminose se prolonge. C’est le stade de la Kératomalacie que l’on observe chez l’enfant et chez l’adulte après le Kérosis, mais qui est parfois d'apparition primitive chez le nourrisson (MOURIQUAND). La cornée, d’abord ramollie, devient blanc-jaunâtre, puis l’ulcération se produit suivant son grand axe. À une dernière phase, la cornée se perfore, l'iris fait saillie, le cristallin peut apparaître au fond de l'ulcération. L’affection a surtout été étudiée au Danemark par OLor BLEGVAD. « Mais ce n’est pas tout, on a beaucoup étudié les lésions viscérales créées par l’avitaminose A. On a noté l'atrophie des glandes à sécrétion interne, du testicule, du rein, du foie ,des troubles dans le métabolisme, des sels de chaux et l4 production de calculs, des altérations des épithéliomes.. Les otites, les sinusites, le catarrhe des voies respiratoires sont d’observation courante ». (M. RIBADEAU-DUMAS).
L’avitaminose frustre.
Elle correspond au deuxième stade décrit par le Professeur MoURIQUAND. L’anorexie est le premier symptôme observé, puis
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la croissance s'arrête, on peut également observer des troubles digestifs, de l’anémie, un état de dénutrition progressive. Le diagnostie n’est pas facile, les troubles peuvent être mis sur le compte d’un autre déséquilibre alimentaire, et d’autres avitaminoses se signalent au début par les mêmes symptômes, notamment par l’arrêt de la croissance.
Aussi le meilleur signe est-il l’altération de la conjonctive. Il serait possible de la dépister à l’aide du microscope cornéen, et de l’éclairage à fente, dispositif utilisé par MM. MOURIQUAND, ROLLET, Mme CHaix. Mais, en pratique, il est préférable de rechercher à déceler une lésion cornéenne qui peut être annoncée par une conjonctivite d'apparence banale, ou une blépharite suspecte. L’on ne négligera pas non plus la valeur étiologique d’une rhino-pharyngite, d’une otite, d’une laryngite. Nous avons vu que ces infections résultaient probablement d’une distrophie épithéliale. Si le diagnostic est fait, le traitement obtiendra des résultats remarquables et les accidents consécutifs à une évolution plus prolongée de la carence ne seront pas observés.
Tel est l’essentiel de l’avitaminose frustre que l’on observe en France. Même sous cet aspect, il est rare de la rencontrer, de sorte qu'il n’est pas fréquent d’avoir à donner un traitement électif. Le plus souvent c’est devant un malade dystrophique, et manifestement mal soigné et polycarencé, que l’on donnera de l'huile de foie de morue, ou une autre source de vitamine À, conjointement aux autres vitamines. :
Quant aux complications infectieuses, nous avons vu ce qu’il fallait en penser.
Pour éviter, et pour combattre la carence, il faut donc donner à l’enfant une alimentation riche en vitamine. Nous allons montrer la richesse de certains aliments et, en particulier, du plus riche d’entre eux : l’huile de foie de morue.
Une fois exprimée, l’huile de foie de morue est de couleur brunâtre, il faut la raffiner. En premier lieu, l’huile est passée sur une toile qui retient les impuretés. En second lieu, elle subit un destéarinage qui l’enrichit de 18 à 25 %, car la stéarine retirée ne contient pas de vitamine A. Au cours de ces opérations, la teneur vitaminique de l’huile baisse beaucoup, elle baisse encore davantage lorsqu'elles sont poussées plus loin, par la neutralisation de l'acidité à 1 % des huiles brutes, et par le blanchiment que l’on ne pratique plus guère aujourd’hui. Il reste à placer le produit obtenu dans des « tanks » ou fûts. Actuellement, on cherche à le placer à l'abri de l'air, en remplaçant celui-ci par un gaz inerte comme l'azote. De plus lorsque l'huile est en définitive mise en flacons, l’on veille à ce que l’opération ait lieu à l’abri de
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l'air, à ce que les flacons soient en verre jaune pour faire écran aux rayons ultra-violets, à ce qu’ils soient déposés dans un endroit frais, la chaleur, la lumière, et l'oxygène étant les trois destructeurs de la vitamine A.
Autrefois, l’on surveillait moins qu'aujourd'hui ces diverses opérations, il en résultait que l’huile s’appauvrissait beaucoup, actuellement on a pu relever beaucoup la teneur en vitamine des diverses huiles de foie de morue, en combattant les causes de destruction. Le raffinage a été principalement simplifié. L'idée ancienne que les huiles blanches étaient meilleures que les huiles encore colorées n’a plus cours aujourd’hui, au contraire, et les analyses actuelles tendent à faire admettre la proposition inverse. Voici un tableau qui montre dans l’ensemble l’exactitude de la conception actuelle. Il permet de comparer, au surplus, les valeurs différentes des huiles de provenance norvégienne et celles qui sont livrées par l’armement français.
Teneur en vitamine A des huiles de foie de morue
Teneur en vitamine A, d'huiles provenant de
étrangères. armement français.
Dosage en unités internationa- Poe en unités internationales. es.
1932 | 1932 Spécification.— Teneur en vi- | Spécification— Teneur en vitamine A. tamine À.
Blanche-vapeur . DD DEUST EE ee 962 < Lie Tin EE CR RO IT nel 1.045 € ER RDA € MP RTS IE LION 586 Blanchetcodex ren 1.420 Ambréenc coder 750 1933 1933 Spécification.— Teneur en vi- Spécification.— Teneur en vitamine A. tamine A.
Blanche-vapeur . . .... 456 BEN PRESS ee 550 « CR Sep: À À LR sd REA FORT UPS 1.350 « SD DAC RES 60 CROATIE SAR 1.600 « Ro 10 1 CORRE Ans CA Ses UT Are 1.400 AL LENS MEME ere 2.500 CHR TR RER NT eee 1.700 CRE VIENNE ER A 3.450 1934 1934 LE ENS Ve Ta Spécification.— Teneur en vidd Teneur en vi tamine À.
Blanche-vapeur . ...... 420 Spécification . . ..... in Ambrée vierge ........ 580 s OA 500 Blonde filtrée .......... 900 A ET 1.100
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1935 1935 Spécification.— Teneur en vi- Spécification.— Teneur en vitamine A. tamine A.
Ambrée vierge ....:.. 680 Codex AMIE ERA 1.200 Blanche vapeur ...... 590 Brute re be ERre 850 Ambrée vierge ....... 1.035 Le dt CPE TS 900 MOUICIOAIC er 530 Re Ce one Ambrée vierge ....... 784 ÉNP NURNIIIETRE armee A ee 0 800 MR NN 1.070
L'on voit donc aisément que la plupart des huiles raffinées sont moins riches que les huiles brutes. L'on remarque également que les huiles françaises sont, en général, plus riches que les huiles norvégiennes et étrangères.
Influence des lieux de pêche et de la saison.
Ces différences viennent en grande partie des lieux de pêche, non parce que le poisson se trouve plus favorisé à Terre-Neuve qu’en Ecosse ou en Norvège, mais parce que selon le lieu, l’époque de la pêche n’est pas la même, et que les poissons se trouvent à un état physiologique différent. D’une part, son alimenlation se ressent de la richesse du plankton supérieur au printemps, d'autre part, à l’époque du frai, les foies de morue sont pauvres en huile et petits. A Terre-Neuve, la pêche a lieu au moment où les morues on! un foie volumineux, chargé en huile. En Norvège, la pêche se pratique souvent à l’époque du frai. Néanmoins, dans l’ensemble, les huiles venues de Terre-Neuve sont presque toujours supérieures aux autres quelle que soit la saison. Ainsi le même chalutier rapporte, en 1933, une huile de Terre-Neuve contenant 2.500 unités de vitamine A, une huile d'Islande contenant 1.200 unités. Un autre, un échantillon de Ferre-Neuve à 3.500 U. I. et un échantillon d'Islande à 1.500 unités. La raison de ces variations n’est donc pas absolument éclaircie ; en pratique, il sera préférable, si on le peut d’utiliser des huiles d’origine terre-neuviène. Voici quelques tableaux qui illustrent ces variations selon le lieu d’origine et la saison de pêche :
Influence des lieux de pêche.
1933 Terre-Neuve : 2.500 Unités, 1 Février ; 3.400, Novembre. Islande : 1.200 Février ; 1.350 Printemps ; 1.300 Mai ; 1.600 Eté ; 1.400 Eté ; 1.300 Printemps ; 1.500 Printemps ; 1.300 Juillet. Norvège : 550 Eté (Mer Blanche).
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1934 Terre-Neuve : 1.050 Septembre ; 1.200 Décembre : 900 Décembre.
Islande : 550 Avril.
Norvège : 800 Printemps ; 750 Printemps.
1935 Terre-Neuve : 950 Mars ; 3.250 Août.
Norvège : 300 Juillet ; 376 Août ; 780 Août ; 800 Août : 1.070 Août.
Voici un autre tableau qui permet la comparaison entre des huiles d’origine différente, et donne la dose nécessaire de chacune d’elles pour que la croissance se réalise. (DRUMMOND).
Vitamine A. Unité ter Dose de UPS:
Origine Description croissance ui (F7 I be
par semaine inter.
HerrenNeuves. 1928 Eté . DR OTe 500 HerremNeuve. =: 19298 ETÉR RER 1LoorRre er 660 MerresNeuve Re 19292 Hiver 0SÉor 2 000 HerresNenvene- 1929MME1ÈR LESC RP PRE EC 00 HerreNeuvemrvr 19298 Eee DNROT ERA 500 IÉGCOSSeE ER 1928 Ari D'ARTS 200 ÉCOSSC RTE 1929 Février LOT EE 100 ÉCOSSCE AM r 1928 Avril OT Ce 500 STAR EN EMMA: 1929 Mars rc el 000 ISlandes 19292 MA: 0 See 22000 NOEVÉSE ee ee 1928 Février . TR EE 140 NOBVÉSCR CR en lO27mKREVrIens. LOST 100 NORVÉSCRS PE 1928.Février… ÉDITER TE 140
Tel est donc l’aspect d'ensemble de la richesse en vitamine A de l’huile de foie de morue. Celle-ci est très bien tolérée par les enfants et constitue, en plus d’un apport en vitamine, une source de corps gras particulièrement riches, en particulier en stérols.
Aux enfants qui présentent des signes de carence frustres, on donnera, de préférence, une huile venant de bonne source, sans rechercher à se procurer un produit raffiné. La dose moyenne habituelle est de 2 à 4 cuillères à café par jour.
Il existe de nombreuses préparations qui sont particulièrement concentrées en vitamine A, et permettent de donner une grande quantité de vitamine A sous un faible volume. Dans le service de la Salpêtrière et dans d’autres services, l’on fait fréquemment usage d’un produit à base de flétan, qui contient 25.000 unités de vitamine par centimètre-cube. D’autres produits sont également employés. Les résultats obtenus avec ces produits sont particulièrement intéressants dans l’action locale de la vi-
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tamine. Dans les rhino-pharyngites, rhinites-laryngites, ils peuvent donner des résultats. Mais dans la pratique habituelle, au point de vue digestif, mieux vaut donner de l'huile de foie de morue, qui a l’avantage d’être économique, et d'apporter comme nous venons de le dire mieux que des substances minérales.
LEULE” CAUTSET:SES:DERIVES;
Le lait de vache est un excellent aliment vitaminique. Il contient une quantité de vitamine A suffisante à assurer la croissance. L'enfant néanmoins, comme nous l’avons vu, ne possède pas une grande réserve de carotène avant le moment où l’on peut lui donner des bouillies de légumes.
D’après DUTCHER et HOWEYWELLE (1927), le lait frais en contient une quantité telle que 2,5 cm3 par jour de lait de vache, apportés à la ration d’un rat jusque là carencé, suffisent à déterminer une reprise de croissance, et à l’assurer par la suite.
D’après MACEY, ONTHOUSE, BRUKKE, GRAHAM, il suffirait que le rat en reçoive 12 à 13 grammes par jour. Cette vitamine qui suffit longtemps à l’enfant est surtout contenue dans la graisse du lait. Dans les lait pauvres en crème, ou écrémés, elle est en moins grande abondance. L'action de la chaleur et de l’oxygène sont néfastes, à ce point de vue le lait frais est supérieur au lait bouilli pendant longtemps.
Le lait sec. — Cette préparation est pauvre en vitamine A, surtout lorsque le procédé industriel employé est celui de la pulvérisation, destinée à retirer l’eau. La vitamine A, très raréfiée par l’écrémage est encore oxydée par l’action lente de l’oxygène dans les petites particules de vaporisation.
DUTCHER trouve ainsi une déperdition de 35 % pour les laits préparés par le procédé des cylindres chauffés, et de 40 % pour le lait évaporé à sec en présence d’air. SUPPLÉE et Dow, en 1927, pour obtenir une croissance de 12 à 15 grammes par semaine chez le rat carencé, devaient injecter 10 centimètres-cubes de lait reconstitué à partir de ce lait sec.
Le babeurre présente exactement les mêmes inconvénients que le lait sec. Le babeurre d’une marque habituellement employée, essayé à une dose de 6 centimètres-cubes entraîne la mort des animaux en 5, 8 et 11 jours. A la dose de 8 centimètrescubes, la mort ne survient qu’au bout de 15 jours.
Le lait condensé. — Le lait condensé sucré serait appauvri en vitamine A, après les opérations de concentration et le contact de l’air.
