C. — INCONTINENCE D’URINE ESSENTIELLE
Nous n'aurons en vue que l’incontinence d'urine essentielle l'incontinence-névrose, manifestation de la neurasthénie urinaire. L'étude de toutes les incontinences d’urines nous entraînerait trop loin.
Innombrables sontles travaux qui, depuis Trousseau qui a consacré une remarquable clinique à cette affection jusqu’à nos jours, ont été faits sur l’incontinence d’urine.
Le traitement a surtout attiré lasagacité des médecius et des chirurgiens. Aussi est-ce sur sa thérapeutique que nous nous arréterons, puisque c’est elle qui offre un réel intérêt pratique.
Etiologie. — L’incontinence d'urine essentielle est rare chez l’homme adulte comme nous l’avons déjà dit. C’est une complication de la neurasthénie urinaire qui se rencontrera dans l'enfance
et chez la femme.
Pathogénie. — Il importe de bien distinguer les incontinences d'urine dite essentielles, c’est-à-dire celles qui se montrent sans lésion locale appréciable, sans autres maladies, d'avec les incontinences d'urine dites symptomatiques.
Quand nous disons essentielle, nous devrions dire que ces incontinences ont une cause, c’est-à-dire qu’elles sont sous la dépendance de la névropathie. Aussi les désignerons-nous sous le nom d'incontinences névroses.
Le mot incontinence lui-même est mauvais, car, comme le fait observer M. Guinon (1), mieux vaudrait dire miction involontaire
(1), LOUIS GUINON. De quelques troubles urinaires de l'enfance (névroses wrinaires de l'enfance). Thèse Paris, 1890,
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nocturne ou diurne. « Ce n’est pas une incontinence, c’est-à-dire une évacuation continue ou discontinue goutte à goutte ; c’est bien
une miction à plein jet, mais une miction non perçue ou trop peu perçue pour provoquer le réveil. » |
L’incontinence d'urine dite essentielle, si elle dépend d’une cause première unique, l’hystérie ou la névropathie, se présente dans des conditions cliniques très variées. 11 y a des cas, comme nousl’avons vu, qui correspondent à des pollakiuries. C’est pourquoi l’incontinence d'urine doit trouver sa place dans les manifestations de la psychopathie urinaire. En effet, chez les pollakiuriques, l’incontinence est rarement diurne. Le jour, le sujet, pour si impérieuses que soient les envies d’uriner, sent venir le besoin, il peut lutter contre la contraction vésicale, grâce au sphincter uréthral antagoniste. Pendant la nuit, au contraire, sous l'influence de l’engourdissement du sommeil, la volonté du malade ne pouvant plus lutter contre la contraction du detrusor urinæ, la miction s’opérera dans les: draps. Aussi dans ces cas, qui sont en réalité des pollakiuries, l’incontinence d'urine sera-t-elle rarement diurne.
L'anesthésie de l’urèthre profond, région qui commanderait au besoin d’uriner, d’après les données classiques, serait, pour certains auteurs, la cause de l’incontinence infantile en empêchant le passage de l'urine d’être senti par l’urèthre et ne permettant pas par conséquent au sujet de s’y opposer.
Comme le fait remarquer Guinon, cette cause ne saurait être admise, du moins pour ce qui est de l’incontinence dite essentielle, car les petits malades ressentent parfaitement le besoin d’uriner, trop bien même, puisque le jour ils ont parfois de la pollakiurie.
Dans quelques cas, ce qui serait plus vraisemblable, ce serait au contraire une hyperesthésie de l’urèthre postérieur, plus ou moins analogue à celle que l’on observe chez des adultes névropathes et pollakiuriques, chez lesquels la muqueuse uréthrale est extrêmement sensible, douloureuse même au passage de la sonde et que des cathétérismes réguliers avec de gros Béniqués arrivent
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à guérir de leur pollakiurie. Ne pourrait-on pas admettre pareille hyperesthésie chez des enfants névropathes dont l’incontinence nocturne, suite de la pollakiurie, est améliorée sinon guérie par le passage régulier de bougies dans le canal.
- Les théories émises pour expliquer l’incontinence nocturne sont innombrables :
Influence de la profondeur du sommeil (Valleix et Voillemier) ;
Rôle de l'habitude qui perpétuerait l’incontinence d’urine survenue à l’occasion d’un trouble passager des fonctions urinaires ou du système nerveux, habitude qui entretiendrait elle-même la pollakiurie consécutive à une polyurie initiale (Thompson) (1);
Irritabilité excessive de la vessie et négligence d’obéir aux sensations du besoin d’uriner ou la non-sensation de ce besoin (Desault) ;
: Névrose caractérisée par l’irritabilité excessive de la tonicité:
exagérée des fibres musculaires de la vessie (Trousseau) ;
Atonie du sphincter uréthral (Guyon).
J.-L. Petit rattachait l’incontinence nocturne des enfants aux trois classes suivantes :
1° Incontinence des enfants paresseux à se lever pour uriner;
2° Incontinence par sommeil si profond qu’il empêche de percevoir le besoin;
3° Incontinence des enfants qui pissent au lit parce qu'ils « rêvent pisser quelque part ».
Janet (2) a surtout insisté sur ce rôle du rêve dans la genèse de l’incontinence nocturne, qui ne serait autre que de la pollakiurie nocturne : « La miction involontaire nocturne des enfants, qui ne présentent ni épilepsie ni atonie du sphineter membraneux, est de cause purement psychique. Elle est la conséquence naturelle de la pollakiurie que présentent ces malades. Elle se produit, grâce à la profondeur de leur sommeil, à la suite d’un rêve qui leur fait croire qu'ils urinent dans un vase de nuit ou un
(1) THOMPSON. Wal. des voies urinaires. Trad. franç., 1889. (2) Loco citato.
où
urinoir. Ce rêve ne peut être retrouvé dans les souvenirs de l’enfant qu’à la condition que celui-ci soit réveillé immédiatement après l’émission de l'urine » (Janet).
Parfois le rêve ne s'adresse pas directement à la miction, mais à un objet ou à un phénomène qui la rappelle et ressemble plus ou moins au jet de l'urine. C’est ainsi que certains pisseront au lit en rêvant au bruit que fait l’eau dans un tuyau de descente un jour de pluie, au liquide qui s'échappe d’un robinet ouvert, etc.
A côté de ces incontinents qui ne sont en réalité que des pollakiuriques très marqués, il y a la catégorie des malades dont a parlé longuement M. Guyon, qui sont atteints (congénitalement ou par voie acquise) d’atonie du sphincter uréthral.
Dans certains cas, effectivement, l'exploration de l’urèthre avec la bougie olivaire ne montre, chez les garçons surtout, aucune | résistance au niveau de la région membraneuse. On n’éprouve pas au passage de la boule à ce niveau la constriction ordinaire. Cette pathogénie, vraie pour quelques cas et qui légitime l’indication thérapeutique de M. Guyon : l’électrisation du sphincter uréthral pour fortifier ce muscle et lui rendre sa tonicité, ne peut être généralisée. Guinon s’est élevé contre cette interprétation exclusive:
« Nous n'avons jamais remarqué cette atonie, dit-il, et toujours chez les garçons l'olive était resserrée au niveau de la portion terminale de l’urèthre. Remarquons aussi que, si l’atonie du sphincter était la cause vraie, les filles, dont l'appareil musculaire est moins développé, seraient beaucoup plus exposées à l'incontinence, ce qui n’est pas. Dans cette hypothèse, l’incontinence devrait se constituer dès le plus jeune âge et devrait diminuer avec l’âge chez les garçons à mesure que la prostate approche de son complet développement, c'est-à-dire vers 10 ou 11 ans ; or, loin de s’améliorer, l’incontinence apparaît quelquefois vers 5 ou 6 ans, et augmente souvent les années suivantes. »
MM. Rochet et Jourdanet (1) signalent une catégorie d’in-
(1) ROCHET et JOURDANET. Les incontinences d'urine de l'enfance. Gazette des hôpitaux, 9 janv. 1897.
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continents dont ils ont observé trois cas très nets qui ne sont autre que des rétentionnistes qui urinent par regorgement. Cette rétention plus ou moins complète serait, du reste, sous l'influence de la névropathie.
Civiale (1) avait déjà constaté ces faits. IL avait trouvé chez beaucoup d'enfants atteints d’incontinence d’urine l’urèthre très irritable et la vessie pleine d'urine. Cette double constatation allait donc à l'encontre de l’opinion (Desault) qui attribuait l’incontinence d'urine infantile à une augmentation de la force expulsive de la vessie jointe à un affaiblissement de la résistance du col et de la théorie de la petitesse du réservoir urinaire chez l'enfant, Rochet et Jourdanet ont, en effet, trouvé chez trois enfants atteints d’incontinence d'urine, leur vessie pleine, dilatée même et un véritable spasme de l’urèthre membraneux tellement fort chez l’un qu’on dut se servir de l’anesthésie pour arriver à le vainere avec l’explorateur métallique.
On peut donc admettre que certains enfants dits incontinents sont, en réalité, des rétentionnistes puisqu'ils ont un urèthre membraneux très serré contracturé, et une vessie remplie d'urine distendue alors que le petit malade urine constamment. Les cathétérismes réguliers améliorent du reste l’incontinence chez ces malades. C’est pourquoi Civiale proposait les cathétérismes comme traitement systématique.
Quand l’incontinence est exclusivement nocturne, on peut admettre ces rétentions incomplètes dues au spasme du sphincter membraneux qui se manifesteront le jour par de la pollakiurie. Quand la rétention est plus marquée sinon complète (mictions par regorgement) le spasme uréthral, cause de la rétention, persistant aussi bien le jour que la nuit, l’incontinence pourra être aussi bien diurne que nocturne. L'urine s’écoulera presque constamment au dehors sous forme de suintement par le méat remplacé de temps à autre par une issue de liquide plus abondant en petit jet vite interrompu. La cause de ces rétentions plus ou moins complètes et de:
(1) CIviaLx, Traité des mal. des org. génito-urin.,t. III, p. 298.
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l’incontinence consécutive sera donc le spasme uréthral, d’origine névropathique, sur lequel nous nous sommes étendu au chapitre des faux rétrécissements. Du reste, chez les malades observés par MM. Rochet et Jourdanet, il y avait des stigmates hystériques très nets, si bien que ces auteurs se demandent si, dans l’incontinence-névrose infantile, l'incontinence par regorgement ne pourrait pas être due à une paralysie du muscle vésical analogue aux paralysies vésicales hystériques de l’adulte,
Quoi qu’il en soit du mécanisme, l’incontinence d’urine se rencontre chez des névropathes et elle est toujours liée à une tare nerveuse.
Trousseau avait déjà insisté sur les relations des névroses (hystérie, épilepsie) avec l’incontinence d'urine. Guinon a très bien mis en évidence cette étiologie générale. « Toutes les causes diverses qu'ont imaginées les auteurs doivent être ramenées à une seule, l'hérédité nerveuse sous toutes ses formes, le nervosisme et la dégénérescence à tous les degrés. » [Il arrive même à considérer l’incontinence nocturne comme un stigmate d’hérédité nerveuse. « C’est un stigmate bénin, car s’il peut coïncider avec la dégénérescence intellectuelle profonde, résultant d’une lourde hérédité psychique, il est aussi la manifestation discrète d'une hérédité nerveuse légère, du nervosisme bénin. 1l peut même s’isoler complètement comme la dernière trace de cette hérédité. » Il n’est pas douteux qu’en les cherchant on trouve chez ces petits malades des antécédents héréditaires ou personnels névropathiques. Comme le dit Féré (1), souvent « les sujets atteints d’incontinence nocturne névrose deviennent neurasthéniques, ataxiques ou plus souvent épileptiques. Il n’est pas rare de voir parmi les ascendants ou collatéraux des sujets affectés d’incontinence nocturne des personnes faisant partie de la famille névropathique à un titre quelconque, et principalement les épileptiques. Il est plus rare que cette affection se transmette directement par hérédité ». Choux (2),
(1) Archives de neurologie, 1884.
(2) Caoux. Considérations sur l’incontinence nocturne d’urine observée chez
après avoir étudié la psycho-physiologie de l’excrétion urinaire et de ses aberrations, arrive, dans un travail très consciencieux sur ce sujet, aux mêmes conclusions. La miction involontaire nocturne relèverait d'une. influence. psychique qui serait, selon lui, absolument comparable à la pollution nocturne.
Si celle-ci est quelquefois due à la réplétion des vésicules séminales, laquelle provoque un rêve érotique et ses suites, c'est souvent la voie inverse qui est suivie. L'imagination ardente éveille un rêve érotique et la pollution suit. De même, l’incontinence nocturne d'urine de cause psychique ne serait qu’exceptionnellement produite par l'abondance de l'urine; le plus souvent, sinon toujours, elle est due à un rêve mictionnel primitif avec urination consécutive. Hénoch avait déjà assimilé l’incontinence nocturne à la pollution nocturne et admettait les rêves mictionnels provoqués par la réplétion vésicale, mais il n’avait pas insisté sur l’origine de ce rêve mictionnel, c’est-à-dire les préoccupations urinaires nées elles-mêmes de la pollakiurie diurne.
Symptômes. — Les symptômes ne nous arrêteront pas longtemps tant ils sont simples. Tantôt l’incontinence s'établit par la seule persistance chez les enfants des habitudes du premier âge, tantôt elle apparaît plus tard, vers 4 ou 5 ans, chez l’enfant, jusque-là normal en apparence. Dès ce moment, l’enfant pisse au lit, soit toutes les nuits ou par séries. Certains urinent pendant le premier sommeil qui est le plus profond (Vogel), d’autres vers le matin (Trousseau). Les réveils provoqués ont une influence variable, mais souvent n’ont aucune influence sur l’incontinence.
[n'y a pas de rapports entre la quantité des boissons ingérées et la fréquence des évacuations. La suppression des liquides aux repas du soir diminue la quantité d’urine éliminée, mais ne supprime pas toujours la miction involontaire.
Le jour ils sont le plus souvent normaux, d’autres sont pollakiu-
les jeunes soldats et sur une de ses variétés d’origine psychique. Arc. gén. de médecine, 1893.
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riques ou seront incontinents d'occasion à la suite d'émotions. Les réflexes sont souvent exagérés et Frend (1) a constaté toujours une exagération du tonus musculaire des membres inférieurs, ce qui laisserait supposer que l’incontinence est due à un tonus exagéré de la vessie.
Marche. Durée. Terminaison. — [L'incontinence nocturne d'urine guérit généralement avant l’adolescence, ou elle passera à la pollakiurie simple. Devenu adulte, l'incontinent infantile sera exposé aux diverses psychopathies urinaires.
Diagnostic. — On conçoit l'importance qu'il y aura à faire le diagnostic clinique des différents mécanismes qu'emprunte la névropathie pour produire l’incontinence. Les moyens thérapeutiques en dépendront. Tout d’abord il faudra éliminer les incontinences symptomatiques que nous ne ferons qu'énumérer.
1° Les incontinences relevant d’affections nerveuses typiques : l'incontinence de l’épilepsie. « Cette variété d’incontinence, bien étudiée par Trousseau, se produit à la fin des crises d'épilepsie; elle peut être diurne et nocturne comme ces crises elles-mêmes ; elle se reconnaît à l’abattement que le malade présente à son réveil et aux morsures récentes que l’on observe sur les bords de la langue. Elle peut se présenter aussi bien chez les adultes que chez les enfants et comme, d'autre part, les autres variétés d'’incontinence sont absolument exceptionnelles à l’état adulte, Trousseau a pu dire avec quelque raison que tout incontinent nocturne adulte est un épileptique (2). » .
Lesincontinencesrelevant de lésions cérébro-spinales bien caractérisées (incontinénce compliquant le spina-bifida, le mal de Pott, la myélite transverse, l’ataxie locomotrice infantile décrits par Remak (3).
2 L'incontinence due à des maladies de la vessie elle-même :
(1) FREND. Veurol. Ceutralb., novembre 1893.
(2) TurriER. Traité de chirurgie, t. VII, p. 734. (3) REMAK. Berl, klin. Wochens., 1885.
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1° calculs vésicaux qui se traduisent précisément chez l’enfant:par le seul symptôme, l’incontinence; 2° parfois certaines tumeurs de la vessie. |
3° Les incontinences dues à des malformations de l’urèthre ou du pénis (épispadias, hypospadias, symphyse préputiale, absence du méat, etc., etc.), pouvant amener des mictions nocturnes ou diurnes, involontaires par plusieurs mécanismes soit réflexes, soit mécaniques; certaines tumeurs uréthrales chez la femme. Les malformations même légères de l'appareil génito-urinaire peuvent être cause d'incontinence d'urine qui peut guérir sous l'influence d’une thérapeutique rationnelle. M. Albarran (1) a rapporté à ce sujet l'observation d’une jeune fille qui présentait de l’incontinence d’urine diurne et dans la station debout seulement et qui fut reconnue atteinte, au cours de l'opération de la colporrhaphie antérieure pour cystocèle vaginale,de l'absence de la couche musculeuse del vessie et du vagin.
Chez la femme, en effet, il existe toute une catégorie d’incontinences uréthrales d’origine mécanique,sur lesquelles nous n’insisterons pas comme diagnostic, qu'il nous suffira de citer:
accouchements répétés relâchant les tissus et amenant une insuffisance des sphincters ;
taille uréthrale ou dilatation forcée de l’urèthre ;
dilatation pathologique de l’urèthre par des calculs, des corps étrangers ou des néoplasmes ;
opérations de fistules vésico-vaginales.
Ces incontinences d'urine chezla femme ont donné lieu à de nombreux travaux sur leur thérapeutique médicale etsurtout chirurgicale. Letraitement électrique a été préconisé par M. Guyon. Le traitementchirurgicalcomprend de très nombreux procédés opératoires qui visenttous le même but : resserrer le canal del'urèêthre etlesphineter vésical. Ces procédés peuvent être divisés en deux groupes : dans le premier on peut faire entrer ceux quicherchent à obtenir le resser-
(1) ALBARRAN. Nouvelle variété d’incontinence d’urine. Annales des mal. des org. génito-urin., décembre 1895, p. 1057.
rementparl'incision duseptum uréthro-vaginal(Schultze, Winckel, Franck, Engstræm et Desnos) ; dans le second, on peut ranger les procédés qui ont demandé ce resserrement à la déviation, à l’allongement, à la torsion de l’urèthre seuls ou combinés (Pawliék,Duret, Gerson, Pousson, Albarran et Hummelfarb.
Guignes (1) (de Lyon) donne sa préférence au procédé de Pousson, combinaison des procédés de Duret (incurvation) et de Gersung (torsion) et qui donne des succès dans l'immense majorité des cas. Ce procédé (2) consiste à placer d’abord une grosse sonde dans l’'urèthre, faire l’incision circulaire de Gersung, disséquer le canal sur 1 centim. et demi de long, puis inciser verticalement le tissu du vestibule jusqu’à la base du clitoris. Cela fait, attirer l’urèthre disséqué au sommet de cette incision, en le tordant de 120° et le fixer dans cette position: suturer la plaie qui reste au-dessous, formant ainsi un soutien à l'extrémité du canal. Pousson obtient de cette façon un canal retréci admettant à peine le n° 14 Charrière ; le méatest devenu une fente transversale cachée sous le clitoris.
4° Les incontinences dues à des altérations de la qualité de l’urineelle-même (certaines albuminuries,aciditéexagérée de l'urine dans le cours ou la convalescence de maladies fébriles, urines trop chargées d’urates chez les goutteux, etc.), tous ces états pouvant déterminer une irritation de la muqueuse vésicale amenant de la pollakiurie, puis, à la suite de celle-ci, de l’incontinence, comme nous l'avons vu.
5° Incontinences par lésions irritatives de voisinage (oxyures de l'anus, polypes du rectum, etc.) quiretentissent sur la vessie et en augmentent l'irritabilité.
La recherche de ces faits est très importante dans la pratique, puisqu'une thérapeutique très simple fait guérir rapidement parfois des enfants qu'on aurait pu prendre pour de vrais pisseurs au lit.
L'incontinence d'urine dite essentielle étant reconnue, on essayera de faire le diagnostic des différentes formes.
(1) GUIGNES. De l’incontinence d'urine vraie et essentielle chez la femme et de
ses divers traitements. Thèse de Lyon.
(2) PoussoN. Archives cliniques de Bordeaux, 1* janvier 1892.
= 00 Les incontinences par regorgement se reconnaîtront par le cathétérisme qui dénotera une vessie pleine, même dilatée, et un spasme uréthral. |
Si la distension de la vessie n’est pas accompagnée de contracture sphinctérienne, on pourra penser àla parésie vésicale d'ordre névropathique ou hystérique. Une injection vésicale qui distendra la vessie sans réaction, avec un liquide ressortant sans force en bavant, pourra à la rigueur faire admettre cette cause bien exceptionnelle.
L’exploration uréthrale donnera encore de précieux indices (surtout chez les garçons) sur les autres mécanismes de l’incontinencenévrose. Elle revélera parfois l’atonie du sphincteruréthral (Guyon), ailleurs une hyperesthésie très marquée dt la région profonde de l’'urèthre.
À défaut de ces renseignements donnés par l'exploration, on se rabattra soit sur une sensibilité anormale de la vessie à la distension (Trousseau), soit sur l’origine psychopathique, la plus essentielle de toutes les incontinences, la plus immédiatement dépendante de l'influence nerveuse.
Traitement. — La thérapeutique de l’incontinence-névrose dont la base sera nécessairement le traitement de la névropathie, tirera desindications particulières adjuvantes des différentes formes et mécanismes que nous venons de passer en revue.
Si on a des raisons de supposer une excitabilité anormale de la vessie, une névrose du muscle vésical qui le rend trop sensible, même à une distension légère, le traitement classique par la belladone indiqué par Trousseau, pourra agir efficacement. L'illustre clinicien commençait par donner une pilule d’un centigramme d'extrait de belladone le soir au moment où l'enfant se couchait et pendant plusieurs jours consécutifs. Ilaugmentait ensuite d’une pillule progressivement et en laissantl’enfant pendant quelques jours à la même dose, jusqu’à 6, 7, 8 et même 15 centigrammes. Si la guérison était obtenue, pour la maintenir, surtout s’il n’y avait pas
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de symptômes de saturation ou d’intolérance du médicament, il continuait l’emploi de la belladone.
D’autres médicaments (bromure, chloral, opium) ontété employés dans ces mêmes cas avec plus ou moins de succès.
Se trouve-t-on en présence d'hyperesthésie de la muqueuse uréthro-vésicale amenant de la pollakiurie, on pourra obtenir de bons résultats de l'emploi des instillations de cocaïne au niveau de la région cervicale et de l’urèthre profond, ou même du cathétérisme simple sur la valeur thérapeutique duquel Civiale avait déjà insisté.
À. Peyer (1), pour qui l’« Enuresis nocturna » peut être provoquée par l’onanisme quidéterminerait l’inflammation de la portion prostatique de l’urèthre, cite 7 observations où letraitement par le passage de grosses sondes a amené la guérison. Il conseille d'examiner toujours les urines microscopiquement dans le dépôt desquelles on trouvera du mucus, des leucocytes et des spermatozoïdes, pour convaincre le sujet d’onanisme.
A-t-on affaire aux cas étudiés par M. Guyon, dans lesquels l’exploration directe du canal dénote de la parésie ou de l’atonie sphinctérienne ? Trousseau donnait alors de la noix vomique sous forme de sirop de sulfate de strychnine (5 centigrammes pour 100 grammes de sirop de sucre). Chez les enfants de 5 à 10 ans, ilcommençait par deux cuillerées à café (5 milligrammes environ) par jour, une le matin, une le soir. En laissant, au bout de 2 jours d’administration du médicament, deux jours de repos au malade, on augmentait d’une cuillerée à café, puis ainsi progressivement jusqu’à six cuillerées à café, puis encore six cuillerées à dessert et enfin même six duillerées à bouche par jour, en suivant les mêmes règles.
C'est à cescas que M. Guyon a appliqué le traitement de l'électrisation du sphincter. Il introduit chez les garçons sa bougie, revêtue d'un manchon isolantet à olive métallique découverte, dans l’urèêthre profond ; chez les filles, dans l'intérieur du col, en l’en-
(1) A. Peyer. Berliner Klinik, janv. 1890, fasc. 19.
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fonçant dans la vessie d'abord, puis en la retirant jusqu'à ce que le talon vienne appuyer sur le col. La bougie est reliée au pôle négatif, l’autre électrode est placée sur la symphyse.
Le courant est induit à interruptions rares, et la séance varie autour de 5 minutes.
Benedikt (1) a également préconisé le traitement électrique de la vessie. ILintroduit un cathéter réophore dans la vessie et l’autre réophore sur le pubis.
Le traitement galvanique serait plus sûr, pour cet auteur, que le traitement faradique. Le traitement électrique par le rectum pourrait aussi réussir. Il conclut en disant « que dans les cas où il n’a rien obtenu par le traitement galvanique, aucun autre traitement ne fut suivi de succès ».
Au cas de rétentions d’origine spasmodique, on pourra appliquer un traitement local, c’est-à-dire le passage régulier de sondes et de bougies pendant un certain temps, une fois par jour au moins. Ë
MM. Rochet et Jourdanet ont obtenu de bons résultats, dans ces incontinences par regorgement consécutives à la rétention d'origine spasmodique, du traitement par le cathétérisme. Si on avait lieu de croire que l'incontinence par regorgement soit due à une rétention non plus d’origine spasmodique, mais d’origine paralytique, le muscle vésical étant devenu plus ou moins atone, la méthode la plus rationnelle serait l’électrisation du corps de la vessie lui-même, jointe à des cathétérismes évacuateurs réguliers, comme le faisait Civiale, pour corriger les effets de la distension.
Pour combattre l'influence psychique, l'influence du rêve mictionnel, on peut disposer de différents moyens : on peut, tout d’abord, essayer de rendre le sommeil plus léger pour permettre ‘au petit pollakiurique de se lever pour satisfaire le besoin d’uriner. On a conseillé un peu de thé, de café au repas du soir; mais ce
(1) BENEDIKT. Jnternationale klinische Rundschau. Vienne, février 1890, n°* 5, 7,10 "
sont là peut-être des moyens plutôt muisibles chez des enfants dont la névropathie revêt la forme d’éréthisme.
Il est une thérapeutique populaire, celle des réveils réguliers et plus ou moins fréquents imposés au petit malade la nuit. Cette méthode peut donner à la longue quelques résultats, en habituant petit à petit la vessie à des évacuations réglées pour telle ou telle heure de la nuit. Le nombre des réveils forcés sera proportionné à l'intensité de la pollakiurie pendant le jour.
Faut-il punir et terroriser les petits incontinents? Les avis sont. partagés. Les uns soutiennent qu'en les terrorisant ils perdent de plus en plus confiance dans leur pouvoir de retenir les urines pendant la nuit. La crainte de la punition attire encore davantage, leur attention sur leur fonction urinaire, augmente leurs préoccupations mictionnelles et aggrave leur état. Il faut réserver, disentils, cette méthode aux enfants d'une certaine classe, mal élevés au point de vue de la propreté ou chez ceux chez lesquels on peut incriminer la paresse.
Les autres, au contraire, prétendent que ce traitement agit d’une façon heureuse en frappant le cerveau de l'enfant par une sorte de suggestion. C’est qu’en effet la suggestion peut être, à notre avis, d’une très grande influence. Nous donnons plus loin les observations de malades adultes névropathes qui avaient de l'incontinence d'urine essentielle depuis des années et qui ont été sinon toutes complètement guéries, du moins quelques-unes très améliorées sous l'influence des rayons X.
La suggestion hypnotique a été employée avec succès par Liébault (de Nancy) (1) : on peut, par exemple, après plusieurs tentatives dont le nombre dépendra de la susceptibilité nerveuse du sujet, tâcher d'obtenir le sommeil hypnotique. Celui-ci arrivé, on suggère à l'enfant de se lever à heures fixes, pour parvenir à ne faire uriner l'enfant qu'une fois par nuit et enfin lui défendre de
se lever pour uriner avant son réveil.
(1) LIÉBAULT (de Nancy), Revue de l'hypnotisme, sept. 1886.
DE Ares Autant nous sommes partisan des moyens de suggestion à l'état de veille par quelque procédé que ce soit susceptible de
frapper l'imagination du sujet, autant nous sommes éloigné de ,
l'emploi de la suggestion hypnotique qui, fort heureusement du reste, a perdu de sa vogue d’uncertain temps. Cullerre (1) a traité, ilest vrai, avec succès par la suggestion hypnotique des incontinents diurnes, et Edgard Bérillon (2), parlant de l’incontinence d’urine nocturne de l’enfance, arrive à cette conclusion, que l’incontinence nocturne d'urine, sauf de très rares exceptions, résulte d’une éducation défectueuse et non d’un état pathologique et que dans la grande majorité des cas le traitement moral suffit pour débarrasser définitivement les incontinents de leur déplorable infirmité. L’ingestion de bleu de méthylène pourra être essayée comme moyen puissant de suggestion. Nous trouvons dans une observation récente de MM. Brissaud (3) et Lereboullet, que ce mode de traitement a été employé avec succès à plusieurs reprises sur un hystérique qui était atteint d’une incontinence d'urine intense nocturne et diurne. À ce sujet, ces auteurs font remarquer que l'incontinence vraie d'urine est exceptionnelle comme phénomène hystérique.
« Les incontinences d’origine psychopathique pure et qui dépendent uniquement du rêve mictionnel nocturne restent en somme comme les plus difficiles à guérir. Ces incontinents psychiques guérissent spontanément à ün moment donné, quand ils commencent à devenir adultes et que d’autres préoccupations, les préoccupations génitales notamment, les envahissent. Les rêves amoureux remplacent alors les rêves mictionnels et l’incontinence nocturne disparait. Mais plus tard ce sont des sujets qui deviennent des hypochondriaques génitaux, qui grossissent les rangs des pseudo-spermatorrhéiques ou des malades qui, après une blen-
(1) CULLERRE. Archives de neurologie, juillet 1896.
(2) EDGARD BÉRILLON. Annales des mal. des org. génito-urin., 1892.
(3) E. BrissAUD et P. LEREBOULLET. L’incontinence d’urine chez les hystériques, Semaine médicale, 30 avril 1899.
norrhagie, s’hypnotisent eux-mêmes sur leur canal gone en voir sortir constamment la goutte imaginaire. »
Comme nous l’avons déjà dit, nous pensons qu’on pourra obtenir quelques résultats en soumettant ces incontinents psychopathes à des séances de plus en plus prolongées de rayons X. On aura soin de frapper leur imagination par la mise en scène et en
‘leur affirmant qu'ils vont guérir sous l'influence de ce traitement. On les placera soit assis ou couchés et l’on appliquera l’ampoule lumineuse au-dessus delarégion vésicale. La malade de l’observation 66, qui pissait au lit depuis dix-huit ans et avaiten même temps de la pollakiurie diurne, passait la nuit qui a suivi la première séance de rayons X sans uriner au lit. Cela ne lui était pas arrivé, nous a-t-elle dit, depuis dix-huit ans. Il faut bien admettre, dans ce cas comme dansles suivants l'influence puissante de la suggestion produite par les rayons de Rôntgen. Les jours suivants, après quelques séances de plus en pluslongues derayons X, elle n’urinait plus au lit. Nous n'avons pas revu la malade, il est vrai, au bout de six jours. Est-ce à dire qu'elle a été complètement guérie ? Nous ne pouvons pas l’aflirmer, mais c'est possible.
La malade de l’observation 67, âgée de quinze ans, qui perd ses urines la nuit depuis son enfance, voit son incontinence nocturne d'urine cesser après deux séances de rayons X pour reparaître une fois encore et cesser après onze séances de rayons X. L’incontinence reparaît encore une fois plus tard, mais de plus en plus éloignée; on peut la considérer comme très améliorée.
La’ malade de l'observation 68 a été également très améliorée. Son incontinence d'urine n'apparaissait que de plus en plus loin. De même la petite malade de l'observation 69 a été très améliorée par les rayons X.
La malade de l'observation 70, qui perdait ses urines la nuit, 2 à 3fois par semaine, et cela depuis sa naissance, après une vingtaine de séances de rayons X, ne perdait plus ses urines que de loin en loin accidentellement et non régulièrement comme auparavant.
= JD
Nous ferons remarquer que toutes ces malades étaiént des névropathes, quelques-unes avaient des stigmates ‘hystériques, mais elles étaient bien atteintes d’incontinence d'urine essentielle.
Elles n'étaient pas épileptiques, et nous n'avons pas trouvé de cause locale à leur incontinence.On pourra nous objecter que de ce: fait qu’elles étaient hystériques, leur dire est suspect, car on sait combien les hystériques sont portées à tromper leur médecin. On. pourrait donc mettre en doute les bons résultats qu'elles accusaient. Pour deux de ces observations, cette objection ne saurait prévaloir puisque les mères de ces deux malades, que nous avons interrogées, nous ont assuré que leurs filles étaient très améliorées et que pendant un certain laps de temps elles les avaient considérées comme guéries, elles ne mouillaient plus leur lit.
Nousreconnaîtrons volontiers qu'ilfaudrait un plus grand nombre d'observations pour juger de la valeur de ce traitement; nous avons voulu simplement l'indiquer comme un moyen puissant de suggestion qu'on pourra employer dans toutes les manifestations de la névrose. Nous avons observé un cas de spermatorrhée (observation 71) qui a été guéri sous l'influence des rayons X.
Ne peut-on pas se demander si les cas d’incontinence d'urine traités par la méthode de M. Guyon : l’électrisation de l’urèthre membraneux, qui ont été guéris ou améliorés après une seule séance, n'ont pas subi l'influence favorable de la suggestion ?:
L’électricité, quelle que soit sa modalité locale ou généralisée, nous paraît être un puissant moyen de suggestion etsans vouloir méconnaître les effets de l'électrothérapie, nous pensons que bien souvent elle n’agit que comme psychothérapie.
Nous n'abandonnerons pas le traitement de l’incontinence d’urine sans consacrer quelques lignes au traitement de l’incontinence d'urine chez la femme. Nous n’avons en vue, bien entendu, que l’incontinence dite essentielle, puisque l'incontinence symptomatique chez la femme a donné lieu à de nombreux procédés de thérapeutique chirurgicale qui ne rentrent pas à proprement parler dans le cadre de notre sujet et que nous avons déjà résumés.
Nous citerons un mode de traitement parle massage qui a fait l’objet d’un travail du D'Bagot, de Dublin (2). Cet auteur procède ainsi : |
1°" temps. — Percussion et tapotement des régions lombaire et sacrée, la malade se tenant debout.
2° temps. — Pétrissage, de la vessie par l'hypogastre, la malade étant couchée.
3° temps. — Massage avec l’index introduit dans le vagin (ou dans le rectum chez l'enfant) du col vésical que l’on presse contre le pubis.
4° temps. — Exercice des adducteurs des cuisses ; l'opérateur
écartant celles-ci autant que possible, pendant que la malade s’y oppose ou essaye de les rapprocher.
M. Bagot a guéri trois malades dont il donne les observations, par cette méthode en omettant parfois le troisième temps.
Dans deux autres cas, il a employé également avec succès la méthode de Sænger (de Berlin) qu'il avait vu employer par son inventeur lui-même à Leipzig. Ce massage consiste à introduire tous les jours ou tous les deux jours une sonde métallique dans l'urèthre de la femme et à exercer, avec ou sans cocaïnisation préa= lable, dans chaque séance 10 à 12 pressions énergiques en bas, à droite et à gauche alternativement. Sænger insite sur ce fait que la pression doit être élastique et suffisamment forte pour que l'écoulement de l'urine se fasse entre la paroi externe du cathéter et l’urèthre.
Ordinairement une douzaine de séances sufliraient quand l’incontinence dépend d’une faiblesse ou d’une parésie de l'appareil musculaire sphinctérien de la vessie ou même d’une autre cause périphérique ou centrale. Ce procédé est à peu près inefficace, ajoute l’auteur, lorsque l'écoulement involontaire de l’urine est dû à une dilatation anormale du col vésical et de l'urèthre. Dans ce cas, il faut rétrécir chirurgicalement le canal par quelques opérations telles que celle de Pawlik, de Schultze, etc.
(1) BAGOT. Dublin Journal of med. sciences, octobre 1891, E. 7
‘Le professeur Laroyenne, de Lyon (1), a préconisé un traitement à peu près analogue, qui consiste dans la dilatation forcée del'urèthre applicable à ces incontinences d'urine, dites essentielles, qui sont surtout nocturnes, parfois aussi diurnes, quelquefois même presque continues et qui se rencontrent surtout chez des hystériques ou des filles de névrosésetalcooliques. Il est à remarquer que divers traumatismes de la vie génitale, et en particulier celui que produit l'accouchement, peuvent amener la guérison, de cette infirmité. ;
Le procédé employé par M. Laroyenne est le suivant : d'une façon générale on peut se passer de l’anesthésie, la cocaïne suffit souvent. Mais comme on a affaire à des jeunes filles pour qui la seule idée d'une intervention manuelle est un tourment, il est préférable d'employer soit l’éther, soit le chloroforme.
La malade est alors placée dans la position obstétricale, les cuisses écartées et fléchies sur le tronc. Avec deux pinces hémostatiques, on saisit les deux lèvres du méat urinaire. Celui-ci est ainsi solidement fixé. On introduit alors successivement les bougies d'Hegar. En général on doit aller jusqu’au n° 42, mais ce ne peut être absolu, car il importe de surveiller l’état de l’urèthre et ne pas lui occasionner des lésions qui aggraveraient singulièrement l'affection. Le n° 42 des bougies de Hegar donne une dilatation suflisante pour permettre l'introduction du doigt ; l'urèthre peut ainsi supporter une grande surdistension qui ne doit pas cependant être excessive, sous peine de rompre le sphincter.
Les suites sont en général fort simples. Il est à remarquer néanmoins un fait dont il faut soigneusement prévenir la malade et son entourage : durant 3, 4, 5 jours l'urèthre béant laisse suinter l'urine d’une façon continue, mais l’incontinence diminue. progressivement pour disparaître. La vessie devient continente.
Le D' Narich (2), de Smyrne, a rapporté également deux cas
(1) LÉON GROS. L’incontinence essentielle d'urine chez la nullipare et son traitement par la dilatation forcée de l'urèthre. Thèse de Lyon, 1898.
(2) Journal de médecine de Paris, 20 déc., 1891. Technique du massage. Annales des maladies des organes génito-wrin., 1892, p. 61.
d’incontinence d'urine guéris par le massage de l’urèthre et du col de la vessie,
On a encore recommandé une variété de massage interne de la vessie par sa distension à l’aide de l’eau chaude, procédé précoaisé par Braxton Hicks, Nissen et Marion Sims, quand la capacité vésicale a notablement diminué à la suite de fistules, cystites, etc. |
Sims (1), en effet, dans l'American Journal of obstetrics consacre un article au traitement de « The non-retention of urine in young girls and women ». Il reconnaît qu’il n’y a pas de maladie plus désagréable, plus difficile à guérir, ou plus démoralisante pour le malade qu’une maladie de la vessie, qui demande l’évacuation constante de cet organe. Il a eu l’occasion d'observer plusieurs cas de guérison chez des enfants ou des adultes au moyen de la dilatation forcée de la vessie par l’eau chaude.
Il relate l’observation d’une jeune fille de 17 ans, fille d’un riche banquier, qui, sans lésions génitales et avec un bon état général, n'avait pas d'autres symptômes que celui de ne pouvoir retenir l’eau plus de quinze minutes dans la journée. La nuit, pendant son sommeil, elle n'avait pas de contrôle sur sa vessie, si bien que l’urine s’écoulait d’une façon permanente. Elle ne s’est jamais connue sans être mouillée tous les matins et cela depuis l’âge de deux ans. Elle avait de ce fait une vie d’enfermée, ne pouvant jamais accepter d'invitation en ville, et quand elle voyageait, elle était obligée de se munir de tout un arsenal spécial (seaux, draps de rechange) pour cacher son infirmité.
Sims ajoute judicieusement qu'il doute qu’il y ait rien de plus affreux pour une jeune fille. Elle avait vu beaucoup de médecins, et suivi plusieurs traitements sans résultats.
Après un examen minutieux et sous l’anesthésie au protoxyde d'azote, Sims trouva les organes pelviens normaux, mais il fut étonné de trouver que la vessie mesurait seulement deux ou trois
quarts de pouce, du méat externe à la paroi postérieure. Il n’y avait
(1) Sims. American Journal of Obstetrics, septembre 1889.
pas de corps étranger, mais il pouvait sentir, dit-il, la surface rugueuse et inégale de l'enveloppe interne de la vessie. Il n'y avait
“en somme rien de pathologique, et il n’arrivait qu’à uné conclusion, celle que ce fût le cas d’un enfant non habitué à vider de lui-même la vessie au moment du besoin.
Cette négligence continuelle arrivait à faire diminuer la capacité de la vessie qui devenait tellement contractée qu'elle ne pouvait plus retenir d’eau du tout. Dans la journée, la malade pouvait dire quand sa vessie était pleine et la vider volontairement. Mais le résultat devait être une paralysie partielle de la vessie qui expliquait que pendant le sommeil la vessie, du fait de sa « petitesse », se remplissait et débordait au point de mettre constamment la jeune fille dans une mare chaude.
L'idée vint à Sims que s’il pouvait augmenter la capacité de la vessie pour faire contenir l’eau sécrétée la nuit, la malade serait, guérie. À cette époque, ajoute-t-il, il n’avait pas encore entendu parler de la dilatation forcée de la vessie pour guérir un cas semblable, mais il était familiarisé avec les lavages de la vessie. Il employa un cathéter en argent, avec un petit tube communiquant avec une seringue Davidson d’une contenance d’une once d’eau tiède. A la ‘première expérience, la vessie ne put contenir que trois quarts d’once. Les lavages furent continués tous les jours en progressant de quantité. L’injection provoqua souvent de la douleur, mais la malade, si désireuse de guérir, s’y prêtait très bien.
La quantité d’eau était augmentée d’une demi-once à une once par jour. Au bout de deux mois, elle pouvait contenir douze onces et pour la première fois de sa vie elle se réveilla dans son lit à sec. À partir de ce moment, on augmenta la capacité de la vessie jusqu’au moment où elle put contenir dix-huit onces et sans douleur, Au bout de trois mois, l’incontinence avait disparu complètement et se maintint sans récidive.
Sims ajoute qu'il a eu quelquefois recours avec succès à un courant faradique appliqué directement sur le col de la vessie.
Le deuxième cas cité par Sims est celui d’une jeune femme juive
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de Ohio, qui perdait ses urines nuit et jour. Elle présentait un bon état général et pas de lésions de l'appareil génital.
La vessie était très contractée, on ne put injecter la première fois qu'une once d’eau. Les jours suivants, on arriva jusqu’à six onces très facilement, puis à douze onces au bout de huit semaines. Arrivée à douze onces elle put conserver ses urines. Sims fait observer qu’il ne faut laisser que très peu d'eau dans la vessie après chaque injection.
Une fois vingt et une onces atteintes, la malade fut guérie et définitivement, car revue plus tard la guérison se maintenait.
Le troisième cas était celui d’une jeune fille juive de 13 ans, non réglée, qui avait toujours pissé au lit. La vessie ne contenait le premier jour du traitement que trois quarts d’once. Augmentation graduelle jusqu'à dix onces. À partir de ce moment la malade put conserver ses urines. La guérison s'était maintenue cinq mois après.
Il a observé deux autres cas de jeunes filles semblables. Il relate encore le cas d’une femme de 50 ans qui, trois ans auparavant avait été prise d’une cystite violente traitée par les moyens ordinaires, mais accompagnée d’une telle irritabilité vésicale que l'urine ne pouvait être conservée plus de cinq minutes. Il n’y avait du reste pas de pus dans l’urine. Au bout de trois mois de dilatation avec de l’eau boriquée, on arrivait à une capacité de trente onces et la malade pouvait rester six heures sans uriner.
Cette méthode de traitement nous a paru intéressante à signaler avec quelques détails.
Nous n’insisterons pas sur les différends appareils imaginés pour remplir le même but, c’est-à-dire dilater la vessie. Citons le pessaire du D' Malcolm Niclean qui s'applique d’une part contre la symphyse et dont la contre-pression est faite par l'abdomen. Ces appareils sont en général mal supportés.
Diagnostic général des faux urinaires vésicaux, de la neurasthé-
nie vésicale, avec le tabes à forme vésicale.
Nous avons fait, à propos de chacune des variétés de la névrose vésicale, le diagnostic différentiel avec les affections organiques locales ou de voisinage. Nous avons, en d’autres termes, essayé de différencier les faux urinaires vésicaux d’avec les vrais urinaires vésicaux, c’est-à-dire les fausses cystites d’avec les cystites organiques, les rétentions d'urine nerveuses d’avec les rétentions d'urine symptomatiques, l’incontinence d'urine dite essentielle d’avec les incontinences d’urine symptomatiques.
Nous avons réservé pour un chapitre spécial le diagnostic des faux urinaires vésicaux (irritabilité vésicale, fausses cystites, rétention d'urine et incontinence d'urine) d'avec les manifestations vésicales du tabes si fréquentes qu’elles en constituent très souvent les signes révélateurs.
Nous pensons qu'après l’étude de la neurasthénie urinaire et plus particulièrement de la neurasthénie vésicale le tabes à forme vésicale doit trouver sa place naturelle, puisque dans la pratique courante de la clinique, on devra toujours rechercher l’ataxie locomotrice et ce ne sera qu'après son élimination qu’on fera le diagnostic de la neurasthénie urinaire.
« Les troubles de l’excrétion urinaire sont très fréquents et de plus précoces, ce qui, joint à une individualité symptomatique très marquée, les classe parmi les meilleurs signes du tabes au début. Parfois ils constituent la manifestation initiale dela maladie de Duchenne etnaturellement presqueïitoujours alorsles malades s’adressent à un chirurgien s'occupant particulièrement des affections des voies urinaires. Celui-ci fait l'examen local et ne trouve abso-
lument aucune lésion du canal, de la prostate ou de la vessie qui puisse expliquer les troubles dont se plaignent les malades, C’est la raison pour laquelle M. Guyon désigne très justement ces malades sous le nom de « faux urinaires » (1).
Les symptômes exclusivementuréthraux sontrares dansle tabes. Fournier ne note que la proportion de 2p. 100 environ sur les cas de tabes à forme urinaire où il existaitcomme symptôme prémonitoire une cuisson uréthrale pendant la miction, une sorte de crise uréthrale, de douleur pendant la miction à typepermanent ou fulgurant (uréthralgie).
L’anesthésie uréthrale, par contre, peutse rencontrer quelquefois ; les malades n’ont pas la sensation du contact de l’urine pendant la miction. Ils sont obligés de se regarder pour savoir s’ils.ont fini d’uriner.
Quelques-uns de ces malades ne peuvent pas uriner dans l’obscurité ; ils ont perdu en quelque sorte le sens musculaire vésicouréthral.
On peut constater tous les phénomènes du spasme uréthral, associés à des phénomènes vésicaux qui sont de beaucoup les plus fréquents. En effet, M. Fournier a noté sur 100 environ tabétiques à début urinaire :
45 fois la parésie vésicale sans rétention
34 — l'incontinence d'urine. - 8 — la rétention complète.
6 — l’anesthésie vésicale.
5 — les coliques vésicales.
Les troubles urinaires peuvent précéder de longtemps les autres manifestations du tabes: 5 ans dans un cas de Fournier (2), 8 ans dans un cas de Féré. La rétention d'urine brusque et complète avait été le premier symptôme prémonitoire à longue distance du tabes. Cette précocité des phénomènes urinaires avant l'apparition de tout autre symptôme tabétique explique que ces faux uri-
(1) P. Mate. Leçons sur les maladies de la moelle. 1892. (2) FOURNIER. Tabes à début vésical. Semuine médicale, 8 mai 1884.
naires soient considérés comme de faux urinaires purs névropathiques et non comme des tabétiques. Il en est chez lesquels on a eu soupçonné une pierre vésicale.
Curtis raconte avoir été mandé en consultation par deux médecins, auprès d’un malade chez lequel ils soupçonnaient l’existence d’un calcul et dont l’examen négatif de la vessie fit penser au tabes.
La parésie vésicale estle symptôme le plus fréquent ou du moins le plus précoce. Les malades n’urinent qu'avec effort, ils sont forcés d’attendre un certain temps avant l'apparition de l'urine. Ils sont obligés de pousser. Au lieu de « lâcher l’eau », suivant l’expression vulgaire mais pittoresque, ils sont obligés pour ainsi dire de la « pomper » en poussant de toutes leurs forces. Avant de voir apparaître la première goutte, ils attendent une à deux minutes, et quelquefois plus, un quart d'heure dans un cas de Fournier. La vessie ne se vide pas en une seule fois, au milieu de la miction l'urine s'arrête tout à coup et ne s’écoule qu'au bout de quelques secondes et après effort et en un jet mince et projeté sans vigueur. Comme le dit Fournier, ces malades n’urinent plus qu’ « en plusieurs actes ». On pourrait même dire, avec Marie, que les « entr'actes » sont si longs que les spectateurs, quand il y en a, ne tardent pas à se lasser. Fournier raconte l’histoire d’un de ses clients à qui cette parésie vésicale valut une querelle avec un monsieur dont il avait lassé la patience. Plusieurs malades lui donnaient ce détail typique qu'ils n'osaient plus se risquer dans un urinoir public parce qu'ils craignaient de se faire remarquer des expectants qui attendaient leur tour derrière eux.
Parfois l'effort est assez intense pour provoquer en même temps le besoin simultané de défécation. Un des ses clients racontait à M. Fournier qu’il n’osait plus uriner dans la rue, parce qu’il craignaït que l'effort nécessaire à l'expulsion de l'urine ne s’accompagnât de l'expulsion de matières fécales, |
Certains malades ne peuvent uriner qu'accroupis, parce que leurs efforts dans cette position ont une plus grande efficacité.
L’incontinence par ordre de fréquence vient après la parésie vésicale. Elle est essentiellement intermittente, souvent exclusivement nocturne, presque toujours partielle, incomplète. L'incontinence d'urine absolue de même que la rétention d'urine complète sontrares.
En général, voici ce qui se produit : quand le malade a besoin d'uriner, une quantité d'urine le plus souvent minime s’échappe involontairement, mais alors le malade réagit pour se retenir.Il se retient en effet pour évacuer le surplus volontairement. La conséquence de cette émission involontaire c’est que les malades sont souvent « mouillés »,surtout quand ils sont forcés d'attendre. Quelquefois le matin au réveil, ils ont un petit écoulement d'urine, parfois à propos d'une émotion, d’un mouvement brusque ou de quelque particularité idiosyncrasique, comme ce malade de Fournier qui avait de l’incontinenee quand il mettait ses mains dans l’eau froide.
Ce symptôme est majeur dans le diagnostic du tabes au début, car, toute réserve faite pour l'incontinence symptomatique d'une affection vésicale, il est presque caractéristique du tabes.
Le ténesme, les faux besoins avec douleur très vive pendant ou à la fin de la miction rappelant la cystite du col, s’observent également.
D'autres fois, il y a une véritable anesthésie vésicale. Un client de Fournier pouvait rester une journée entière sans uriner et sans s’apercevoir qu'il n’avait pas vidé sa vessie ; il urinait par raison à des heures fixes.
D'autre fois encore.ce sont de véritables coliques vésicales survenant par crises extrêmement douloureuses, comparables comme accuité des souffrances à ces fameuses coliques gastriques du tabes. Cette cystalgie s'accompagne d’irradiations douloureuses dans les membres inférieurs, la région lombaire et le long des cordons spermatiques, irradiations d’autant plus douloureuses que le malade a moins rapidement obéi au besoin d’uriner (Guyon).
Fournier (1) cite un fait observé par Magnan, relatif à un malade qui dans la période préataxique du tabes fut sujet à d’horribles crises vésicales survenant à intervalles variables en moyenne de . 15 jours à un mois. Chacune de ces crises apparaissait subitement en déterminant dans la vessie des souffrances atroces avec ténesme, efforts incessants pour uriner et expulsion intermittente de quelques gouttes d'urine, lesquelles n'étaient rendues qu’au prix de contractions déchirantes prodigieusement douloureuses, puis, après une durée de vingt minutes environ, tous ces phénomènes s’apaisaient comme par enchantement, tout rentrait dans l’ordre et le malade ne ressentait plus aucune douleur, urinaït le plus facilement du monde, le plus normalement.
Tels sont les symptômes susceptibles de donner le change et faire croire à l'existence de coliques néphrétiques, de cystite aiguë, voire même de calcul vésical.
Geffrier (2) a signalé un trouble urinaire qu’il considère comme pathognomoniqué, sorte de combinaison de rétention et d’incontinence qui paraît résulter delaperte du sens musculairequ'ila désigné sous le nom d’ataxie vésicale, auquel Féré préfère celui d’incoordination vésicale. Tous ces faits ont été bien étudiés dans la thèse de Geffrier, qui fait de tous ces troubles urinaires que nous venons de passer en revue, c’est-à-dire l'expulsion involontaire et parfois inconsciente d’un filet d'urine, l’incoordination vésicale, l’anesthésie urétrale et vésicale, autant de signes pathognomoniques du tabes. Féré ne partage pas cet avis puisque ces divers symptômes peuvent se rencontrer dans différentes affections spinales ou cérébrospinales.
Quoi qu’il en soit, on peut dire avec Fournierqu'en l’absence de maladie des voies urinaires ces signes doivent faire soupçonner une affection du système nerveux et en particulier l’ataxie qui est la plus fréquente. Cette présomption ne sera pas inutile pour le
(1) FourNier. De l’ataxie locomotrice d'origine spécifique, 1882. (2) GEFFRIER. Thèse, Paris, 1884.
malade puisqu'on pourra, trop rarement il est vrai, enrayer l’évolution des lésions médullaires par un traitement intensif.
MM. Héresco(1)et Druelleont publié en effet récemment l’observation d’un maladesyphilitique depuis 15 ans, atteint d'incontinence d’urine aussi bien diurne que nocturne datant de 4 mois, qui avait été précédée de rétention. Cet homme, qui présentait des signes de pseudo-tabes, fut guéri de son incontinence grâce aux injections de calomel. |
(1) Annales des maladies des organes génito-urinaires, janvier 1899.
