Pseudo-urétéro-pyélites. Pseudo-pyonéphroses

Pour ce qui est des fausses inflammations de l’uretère, des fausses urétérites et pyélites, il est à penser qu’elles existent et ont été prises quelquefois pour de vraies pyélites.

(1) FÉRÉ. Loco citato.

Symptômes. — Notre excellent maître, M. Bazy (1), insistait dernièrement encore sur les erreurs de diagnostic dont il a été le témoin, concernant des pseudo-pyélites et des pseudo-pyonéphroses.

Avant d'entreprendre une intervention chirurgicalesur la région du rein qu’on peut actuellement considérer avec la sûreté de l’asepsie, comme sans danger, on ne saurait trop néanmoins se mettre en garde contre les apparences trompeuses d’une tumeur qui peut paraître rénale, alors surtout que la douleur concomitante et la présence de ce qu'on peut prendre pour du pus dans les urines, plaident en faveur d’une pyonéphrose.

Les néphrotomies exploratrices, qu’ont préconisées récemment certains chirurgiens étrangers, n’ont pas encore séduit nos chirurgiens français. L’innocuité de la chirurgie exploratrice, si elle s'étendait au rein, ne doit pas faire renoncer à éclairer de plus en plus les moyens d’investigations cliniques.

On ne saurait donc avoir trop présentes à l'esprit ces causes d'erreur dans l’appréciation des rétentions rénales suppurées. C’est pourquoi nous pensons qu’il est utile de vulgariser ces causes d’erreur. Nous résumerons à cet effet les cas signalés par M. Bazy. Il revient à nouveau sur l'importance qu’il y a à ne pas considérer toute urine trouble, renfermant même des productions glaireuses, comme purulente.

Des sels peuvent en effet quelquefois non seulement donner à l'urine une apparence trouble purulente mais encore former, quand on agite le vase dans lequel ils ont déposé, de longues mèches tourbillonnant au milieu du liquide, d'apparence glaireuse. Dans deux cas cités par M. Bazy l’urine trouble était accompagnée d'une tumeur dans la région du rein gauche qu’on avait prise pour une pyonéphrose.

Il s'agissait d’une hypertrophie de la rate de nature et d’origine indéterminés. Dans un autre cas de M. Bazy, où l'urine était trouble, on retrouvait un traumatisme antérieur sur la région lom-

(1) BAZY. Annales mal. org. génito-urin., mars 1899.

baire droite suivi d’une hématurie passagère. Il existait en outre une douleur spontanée et à la pression dans la région lombaire. Ce malade avait été envoyé avec le diagnostic de pyélite d’origine traumatique. On pouvait, en effet, avec quelque apparence de raison, penser à une pyélite possible. Néanmoins on ne constata pas d'augmentation de volume du rein ni de trouble dans les urines pendant tout le séjour du malade à l'hôpital. On ne pouvait donc admettre l'existence d’une pyonéphrose. Il se peut que l'urine, qui avait été considérée comme purulente, ne fût qu'une urine chargée de sels.

Dans un autre cas, il s’agissait d’une jeune Égyptienne qui se présenta à M. Bazy avec le diagnostic de pyélonéphrite gauche, pour laquelle on avait proposé, à l’étranger, une opération. Elle avait en effet souffert dans le côté gauche, douleur survenue trois ans auparavant, brusquement, sans cause appréciable, en même temps qu'elle avait eu, disait-elle, des urines troubles. Ces urines avaient été analysées et jamais on n’y avait trouvé, même au moment du plus fort trouble, de globules de pus. Maïs un à deux médecins avaient, sans analyse et à la simple vue du dépôt, conclu à l’existence de pus. L'examen du dépôt montra qu'il était formé par des sels : phosphates calciques dans un examen, urates de soude et acide urique dans un autre examen.

M. Bazy cite deux autres cas où la présence d’une tumeur paraissait imposer le diagnostic de pyonéphrose. L'erreur était donc plus facile.

Dans le premier, il s'agissait d'un homme de 35 ans, d’apparence bien portante, qui vint voir M. Bazy, accompagné de son médecin, lequel avait diagnostiqué une pyonéphrose intermittente en se basant sur : 1° l'existence des douleurs intermittentes dans le flanc gauche ; 2° sur les urines d'apparence purulente, également intermittente ; 3° sur la présence d’une tumeur dans le flanc gauche. |

L’interrogatoire du malade révéla néanmoins un fait qui éveilla des soupçons contre l’idée d'une pyonéphrose, c’est que la douleur

du flanc coïncidait avec l'apparition du trouble dans les urines. L’inverse eût été plus en faveur de l’idée de rétention de pus dans le rein, c'est-à-dire l'apparition de la douleur, indice de distension du rein coïncidant avec des urines claires. j

Nous reviendrons, du reste, sur ces signes différentiels au diagnostic.

L'examen soigneux de la tumeur annoncée montra à M. Bazy qu'elle était formée par une hypertrophie de la rate: « tumeur occupant le flanc, envahissant l'abdomen en avant, allant bien en arrière dans la fosse lombaire, se déplaçant dans le sens antéropostérieur, simulant le ballottement rénal, mais ayant en avant une limite tout à fait caractéristique. Elle se terminait par un bord à peu près tranchant et présentait dans son segment inférieur une échancrüre (échancrure caractéristique de la rate). Elle était en outre en rapport intime avec la paroi dont nul intestin ne la séparait ».

On fit uriner le malade. L’urine émise était en effet trouble, mais bientôt (trop tôt) apparaissait un dépôt au fond du vase. En agitant le verre, on voyait même, ajoute M Bazy, un dépôt tourbillonnant dans le liquide sous la forme de larges mèches d’apparence glaireuse. Mais ce dépôt disparut par l'addition de l'acide nitrique. La conviction de la non-existence d’une pyonéphrose était donc complète.

Notre maître cite encore l’observation d'une jeune femme, auprès de laquelle il avait été appelé pour juger de l'opportunité d’une intervention sur une tumeur du flanc gauche qui paraissait bien être une pyonéphrose avec évacuation intermittente. En effet, tout y était : début par une grippe, puis bientôt apparition d'une tumeur dans le flanc gauche, persistance de la fièvre, exacerbations de cette fièvre, douleurs spontanées et à la pression, et enfin, urines troubles, très troubles à certains moments, un peu moins à d’autres. On reconnut du reste que le trouble de l'urine disparaissait sous l'influence de l’acide nitrique. On écarta l’idée d'hydro-

néphrose en raison des caractères négatifs de cette tumeur. Elle

ne fournissait pas les caractères de la rate, car on ne sentait pas de bords tranchants en avant, ni ceux d’une tumeur rénale qui aurait eu un siège plus postérieur et se serait accompagnée de symptômes rénaux.

M. Bazy se décida à faire une incision exploratrice antéro-latérale parallèle au muscle droit. Il reconnut une rate énorme dont le bord antérieur débordait la ligne médiane à droite et allait se cacher profondément dans l'abdomen, recouvert par des anses intestinales, ce qui avait induit en erreur. Voilà donc un exemple de ce qu'on aurait pu prendre pour une pyonéphrose ou plutôt une hydronéphrose, qui n'était autre qu’une splénomégalie !

Diagnostic. — Le diagnostic des vraies pyélites et pyonéphroses d’avecles pseudo-pyélites et pyonéphroses reposera, avant tout, sur l’examen minutieux des urines dont le trouble, même accentué par la présence de flocons glaireux, peut être dû à des sels.

En outre, comme on peut le constater dans l'histoire des malades ci-dessus, on tiendra un grand compte :

1° De la coexistence des douleurs rénales et du dépôt dans l’urine ;

2° De l'absence de douleurs quand l'urine devient claire. En effet, cette intermittence du trouble de l'urine devrait correspondre à une rétention de pus dans le bassinet avec une distension plus ou moins forte du rein, distension qui produit la douleur ;

3° Le défaut de concordance entre les douleurs et la limpidité d'une part, entre l'absence de douleurs et le trouble de l'urine d’autre part, pourra à lui seul faire mettre en doute l'existence

d’une pyonéphrose ; 4° De même l'absence de phénomènes généraux et de la fièvre, surtout au moment où les urines sont claires et où du pus peut être retenu, éloignera l'idée de pyonéphrose. La rétention de pus s’accompagnerait, en effet, des phénomènes généraux habituels. E. 8

Ces signes de distension rénale purulente devront donc toujours être recherchés avant de porter le diagnostic de tumeur rénale septique, de pyonéphrose.

On pourrait être tenté de chercher dans la perméabilité rénale au bleu de méthylène (Achard et Castaigne) ou à la rosaniline trisulfonate de soude (1) (Teissier), un élément important pour le diagnostic des pseudo-pyonéphroses. Il n’en saurait rien être puisque, dans le cas de pyonéphrose, l’autre rein est le plus souvent, fort heureusement, sain, ou du moins laisse passer, dans les délais considérés comme normaux, la substance colorante injectée.

On peut se demander néanmoins à quoi peuvent être dues ces douleurs rénales et les symptômes concomitants. Il reste l'hypothèse de la névralgie rénale que nous allons étudier.

$3. — Névralgies rénales. — Néphralgies.

L'étude des faux calculs du rein se confond avec celledes névralgies rénales essentielles puisque, le plus souvent, c'est de l’absence de calcul rénal constatée cliniquement et chirurgicalement qu’on conclura à lanévralgie rénale. Aussi nous étendrons-nous sur les névralgies rénales.

« A côté des douleurs, des coliques provoquées par de grosses lésions anatomiques du rein ou le passage d’un calcul, il existe des douleurs rénales qui, tout en se présentant avec le même tableau que les précédentes, ne relèvent d'aucune lésion anatomique et constituent de véritables névralgies » (Senator) (2).

La névralgie primitive dont l'existence a été démontrée par l'absence de toute lésion rénale au cours des opérations ou dans les autopsies, était du reste connue des anciens. Elle est extrêmement rare, aussi son diagnostic n'est-il jamais un diagnostic de certitude, mais plutôt de probabilité.

(1) G. DREYFUS. Contribution à l'étude de la perméabilité rénale. Thèse

Lyon, 1898.

(2) SENATOR. Névralgie rénale. Berlin. klin. Wochenseh., 1895, n° 13.

Historique. — Sydenham (1) le premier parle de néphralgie et expose les signes par lesquels on peut distinguer le paroxysme hystérique qui simule la colique néphrétique de la colique néphrétique elle-même, produite par la présence de graviers dans les conduits de l'urine.

Dans des termes analogues Sauvage (2) parle de la néphralgie hystérique et la considère commeune affection purement nerveuse. Alibert (3), en 1817, établit une classification des néphralgies. Il comprend sous ce terme des affections douloureuses variées du rein qu’il divise en: 1° néphralgie calculeuse, 2 néphralgie spasmodique, 3° néphralgie goutteuse. Les caractères de chacune de ces variétés étaient du reste peu tranchés. Onretrouve dans le Journal des progrès (4) la relation d’un cas de névralgie lombaire, guérie par l’acupuncture et qui avait été prise pour une néphralgie calculeuse. Un cas analogue avait été publié longtemps avant en 1765 par Baraïilon (5) : douleur aiguë dans le flanc gauche et dans la région du rein sans gravelle. Cette affection avait paru si extraordinaire à l’auteur qu'il avait intitulé sa publication « maladie singulière ». :

En 1822, Boyer (6) essaie de différencier la néphralgie calculeuse des autres néphralgies symptomatiques (rhumatisme lombaire, maladies des parties voisines du rein, hystérie). Il établit les éléments du diagnostic par les antécédents héréditaires ou personnels de lithiase, par les conditions de la douleur qui, en cas de calcul, survient toujours après un exercice violent et s’accompagne de l'émission d’une urine rouge et sanguinolente.

La néphralgie admise, il restait à en définir la nature et, pour lapremière fois Teale (7), en 1830, parle, vaguement il est vrai, de

(1) SYDENHAM. Opera, t.1, p. 278. Genève, 1769.

(2) SAUVAGE, Wosolog. method., in-4. Amstelodami, t. II, p. 112, 1768.

(3) ALIBERT. Vosolog. natur., t. I, p. 210, in-4. Paris, 1817.

(4) STRAMBIO. Journal des progrès, 1829, t. I, p. 253.

(5) BARAILON. Jowrn. de méd. et de chir., par M. ROUX, juillet 1767,t, XX VII, p. 340. |

(6) Boyer. Malad. chirurgicales. Paris, 1822, t. VIII, p. 498.

(7) TeaALe. Edinb. med. and surg. J.,t. XXXIII, p. 433, 1830.

la néphralgie essentielle du rein en dehors de la lithiase et en tant que névrose même de l’organe.

Chopart (1), à la même époque, s’exprimait ainsi au sujet de la douleur dans les calculs du rein : « On a vu des accès d’hystérisme imiter si bien ceux de la néphrite par la nature, le siège et le trajet de la douleur, par la suppression de l'urine, les nausées et les vomissements, qu'ils pouvaient tromper facilement les personnes même attentives à discerner les caractères particuliers qui désignent l’affection de tel ou tel viscère. »

Rayer (2), dans son Traité des maladies des reins, conteste la néphralgie essentielle. Les observations données jusque-là peuvent être aussi bien considérées comme des névralgies lombaires, quelques-unes comme des cas de ce que nous appelons aujourd’hui la colique appendiculaire (un cas de Mignot) (3). Cet auteur avait du reste publié une observation complète de néphralgie guérie par le sulfate de quinine. |

Valleix (4) qui avait fait un traité des névralgies, ne parle même pas de la néphralgie, qu'il englobe dans lesnévralgies iléolombaires. L

Sandras (5), dans son Traité des maladies nerveuses, donne pour la première fois une description détaillée de ce qu'il appelle la névralgie des reins. « Les névralgies des reins ne sont pas communes, si l’on en retranche toutes les lombalgies, toutes les néphrites avec ou sans calculs rénaux, deux sortes d’affections qui, par leur siège et la vivacité des douleurs qu'elles peuvent causer, seront souvent capables d’induire en erreur, étant beaucoup plus communes. Ces névralgies rénales se caractérisent par une douleur de nature névralgique, reconnaissable, pour les malades qui ont éprouvé d’autres accidents de même espèce, par des

(1) CHopART. Mal, des voies urin., t. I, p. 257, Paris, 1880.

(2) RAYER. Maladies des reins, t. LIT, p. 599, Paris, 1841.

(3) MIGNOT. Journ. de méd. et chir. prat., 1846, p. 155-159,

(4) VALLEIX, Traité des névralgies ou affections douloureuses des nerfs. Paris,

(5) SANDRAS. Traité des maladies nerveuses, t. II, Paris, 1851,

sensations très pénibles dans la région des reins, une sensibilité excessive au toucher dans ces régions. Il n’y a ni chaleur, ni tuméfaction appréciable de l'organe, souvent on voit un peu de malaise de l’estomac, des vomituritions ou des vomissements ; les urines restent claires, nerveuses, elles sont rendues souvent et en abondance, ne sont troubles et épaisses que par exception. L'apparition de la douleur est brusque et capricieuse, son intensité arrive immédiatement à son maximum, puis se produisent des intervalles sans douleurs et presque comparables à la santé. Il n'y a point de pissements de sang, ni de tuméfaction du rein, ni de chaleur : la réaction fébrile est nulle ou presque nulle. Les accidents persistent longtemps sans que des désordres matériels se manifestent même dans la nature des urines. Cette affection se voit chez des sujets qui ont une hérédité névralgique très prononcée. »

Quelques années plus tard, Texier (1) de Villefagnon donne une étude soignée des signes cliniques qui caractérisent et distinguent la néphralgie.

Malgré cela Laboulbène (2), dans sa thèse d’agrégation, ne fait que mentionner, tellement elles sont rares, les névralgies rénales. « Il croit simplement qu’il s’agit dans ces cas-là de congestion légère de l'organe analogue à celle que Beau a décrite dans l’hépatalg'ie. » Lécorché (3), comme nous l’avons déjà vu, défend l’existence de la néphralgie.

Peu de temps après, en 1876, Maurice Raynaud (4) publiait une observation curieuse de néphralgie, au cours d’une ataxie locomotrice : les crises avaient tout à fait l'allure de la colique néphrétique, l’auteur reconnut cependant qu'il ne s'agissait pas de colique d’origine calculeuse. L’autopsie confirma le diagnostic porté pendant la vie en montrant la sclérose médullaire et l'ab-

(1) Tex1ER. Moniteur des Sc. méd. et pharmac., 1860, p. 121 et 131.

(2) LABOULBÈNE. Des néphralgies viscérales. Thèse d’agrégation, Paris, 1860, p. 74.

(3) LÉCORCHÉ. Zraité des maladies des reins. Paris, 1875, p. 578.

(4) MAURICE RAyNAUD. Des crises néphrétiques dans l’ataxie ‘locomotrice.

Archiv. génér. de méd., 1875, p. 325.

Ait

sence de toute lésion rénale. C'était la première fois qu'une démonstration anatomique se faisait de la névralgie d’origine médullaire.

Axenfeld et Huchard (1),tout en admettant l’existence possible de néphralgies, font des réserves à ce sujet. Il fallait d’abord qu'on eût constaté l'absence de toute altération matérielle de l'appareil urinaire et prouver qu'on ne s'est pas laissé tromper par une douleur lombaire ou une névralgie du plexus lombaire.

Les progrès de la chirurgie opératoire des reins, tant à l'étranger qu'en France,allaient permettre de faire constater, par une exploration négative des reins, l'erreur des cas diagnostiqués « calculs du rein. »

La clinique et l’intervention démontraient la réalité de ces douleurs rénales sans calculs. Mathews Duncan (2) en 1878 et 1879, étudiait dans un courttravail quelques-uns de ces cas en particulier. Kirkham (3) en 1885, Harrisson Younge (4) en 1887 apportaient de nouvelles observations, et Ralfe (5) la même année présentait au Congrès médical de Dublin une série de faits cliniques avec des considérations sur les causes et la pathogénie des néphralgies. Malécot (6) réfuta les théories du médecin anglais. Pour lui, tous les cas de néphralgies, de reins douloureux sont des cas de lithiase où l'observation a été incomplète, insuffisante ou trop courte; il en sera de la néphralgie comme de l’hépatalgie de Beau. Nous citerons encore une observation de Sabatier (7) et un mémoire de Mac Lane Tiffany (8) qui rassemble 21 observations de néphral-

(1) AXENFELD et HUCHARD. 7raité des névroses, Paris, 1883, p. 207.

(2) MATHEWS DUNCAN. Aching. Kidney med. Times, 16 nov. 1878 et 8 mars.

(3) KIRKHAM. Néphralgie simulant une colique néphrétique. Med. Times, 4 avril 1885. :

(4) HABRISSON YOUNGE. Névralgie simulant un calcul du rein. Brit. med. J., sept. 1887, p. 675.

(5) RALFE. Sur certaines névralgies (néphralgies) simulant les calculs du rein. Brit. med. Journ., 28 janv. 1881, p. 182. -

(6) MALÉCOT. France médicale, 25 oct. 1887.

.(7) SABATIER. Néphralgie hématurique. Revwe de chirurgie, 1889.

(8) MAC LAXE TIFFANY. Division of the capsule of the Kidney for the relief of nephragia. Annals of Surgery, p. 104, août 1889,

gies pour préconiser comme traitement la division de la capsule.

Nous trouvons enfin une observation rapportée par Legueu (1) de névralgie rénale chezun névropathe, chezlequel une exploration rénale après incision lombaire fut négative et fut suivie d’une amélioration passagère jusqu’au jour où le malade apprit, par une indiscrétion, que le calcul qu'il croyait avoir été enlevé, n'avait pas été trouvé.

Legueu discute le diagnostic de ce cas /et conclut à celui de néphralgie chez un névropathe,ou pour mieux dire à une névralgie rénale idiopathique chez un héréditaire névropathique.

Comme nous le verrons plus loin, on pourrait discuter ce cas et se demander si les phénomènes présentés par ce malade n'étaient autre qu'une crise d'hystérie avortée avec polyurie nerveuse, une sorte d'hystérie locale.

Néanmoins Legueu, après avoir. rappelé les observations de Ralfe, Le Dentu (2), Maurice Raynaud, qui mettent en doute l'existence d’une néphralgie essentielle et après avoir rejeté le terme de néphralgie qui, comme celui de cystalgie, doit disparaître, à son avis, de la nosologie médicale, admet l'existence de la névralgie rénale idiopathique sans altération de l'appareil urinaire ou d’un autre organe.

L'auteur s'appuie pour établir laréalité de cette entité morbide, la névralgie rénale, sur : 1° l'examen des observations cliniques simples ; 2° les observations suivies d’explorations rénales ; 3° les observations suivies de néphrectomies.

« La névralgie rénale existe donc réellement idiopathique ou symptomatique ou réflexe, elle mérite de prendre place dans le le cadre nosologique à côté des autres névralgies viscérales connues vérifiées et démontrées. Quelle est l’altération des nerfs du rein dans ces cas de névralgie ?

Est-ce une irritation partie des centres ou une excitation partie

(1) Lequeu. Des névralgies rénales. Annales des mal. des org. génit.-urin.,

août 1891, p. 564.

(2) Le DenTu. Mal. chirurgicales du rein, 1891.

de la périphérie ? Y at-il névralgie ou névrite ? on ne sait rien de précis sur ce sujet. » Si la lecture des observations rapportées par M. Legueu permet d'admettre l'existence de la névralgie symptomatique d’origine tabétique, par exemple (cas de Beau), en outre, nous avouons que les arguments de M. Legueu nous laissent moins convaincu de l'existence d’une névralgie rénale idiopathique. Il faut tenir compte que les médecins ou chirurgiens qui ont observé les maladessur les observations desquels Legueu base son opinion, connaissaient moins bien les manifestations de l’hystérie, cette grande simulatrice comme on l’a dit, que nous ne les connaissons aujourd'hui ; que d'autre part on ne pratiquait pas aussi volontiers l’incision du rein, ce qui est indispensable pour affirmer non l'absence absolue de pierre, mais la probabilité de la non-existence.

Comme l’objecte Shepherd (1) à propos d’un cas de soi-disant néphralgie où une première exploration du rein fut négative et où une deuxième intervention, avec incision rénale cette fois-ci, fit trouver une pierre méconnue, nous pensons avec cet auteur que « plusieurs des cas appelés néphralgies sont probablement dus à une petite pierre cachée dans le rein sans qu’elle produise aucune altération sérieuse de l'organe.

Nous pensons qu'il faudra, dans ces cas de néphralgie où on a des raisons sérieuses de douter de l’existence d’une pierre, rechercher tous les stigmates de la névrose, soumettre le malade à tous les moyens susceptibles de produire une suggestion curatrice en cas de néphralgie-névrose.

C'est ainsi que nous avons pratiqué pour un malade (obs. 77) manifestement névropathe, qui se plaignait depuis plusieurs années avecdesintermittences de bien-être, de douleurs dans le rein gauche. Nous ne retrouvions pas les signes caractéristiques du calcul rénal, la douleur n’était pas provoquée par les mouvements et calmée par le repos ; il n'existait pas d’hématurie ; pas de signe local dans la région lombaire. Le malade racontait, il est vrai, avoirfait

(1) SHEPHERD, Montreal medical Journal, vol. XVII, 197.

plusieurs années auparavant une saison à Contrexéville où il avait eu une crise légère de colique néphrétique. On pouvait penser, avec quelque apparence de raison, à une néphralgie idiopathique chez un sujet manifestement nerveux.

Nous le soumîmes à plusieurs reprises aux rayons X sans résultat. Les douleurs reparurent. Il fut envoyé à la Salpêtrière où l’on constata des stigmates de névropathie générale, mais où l’on conclut néanmoins à une néphralgie symptomatique.

Le résultat négatif de la suggestion indirecte et du traitement antinerveux qui fut également institué, les commémoratifs d’une colique néphrétique auraient certainement amené notre maître M. Bazy à pratiquer tout au moins une exploration chirurgicale du rein. Mais un heureux hasard fit que le D' Boursier, de Contrexéville, qui assistait à l’interrogatoire du malade, retrouva dans ses notes son observation, laquelle relatait qu'il avait eu une hématurie légère à Contrexéville (des globules du sang avaient été constatés au microscope). Ce renseignement vint confirmer de plus en plus la conviction de M. Bazy et nous, en l'existence d’une néphralgie symptomatique d’un calcul du rein datant sans doute de l'enfance.

La néphrotomie, pratiquée à quelques jours de là, fit découvrir un calcul dans le bassinet. Ce calcul, du volume d’une noisette, était formé d’oxalate.

Voilà donc un exemple de calcul rénal qui ne se manifestait que par des douleurs localisées et non spécialement provoquées par les mouvements.

Ilse peut que beaucoup de calculs rénaux datant de l’enfance ou non restent aussi insidieux et puissent faire penser, chez un sujet névropathe, à de la névralgie idiopathique.

Du reste, est-ce que la néphroptose ne s’accompagne pas de ces mêmes phénomènes douloureux? Est-ce qu'elle n’est pas une manifestation de la neurasthénie générale? Quand le rein est très mobile et accessible à la palpation, le doute n’est pas possible; mais ne peut-on pas penser qu’il y a des degrés divers dans la mobilité ? Le

retentissement fonctionnel et douloureux n’est pas toujours en rapport avec le degré de mobilité.

[l se pourrait donc que les névralgies rénales considérées comme idiopathiques ne fussent autres que des reins à mobilité limitée, il est vrai, non accessible, mais réelle. Tuffier (1) en a signalé un cas où le rein était d’une mobilité très restreinte, qui revêtait le tableau symptomatique de la colique néphrétique et du calcul du rein et qui fut guéri par la néphropexie.

Somme toute, nous serions assez disposé à faire rentrer la névralgie rénale dans la névropathie générale, d'en faire une variété de la neurasthénie urinaire : la neurasthénie rénale.

L'observation de Sabatier, dans laquelle la néphralgie s’accompagna d’hématurie, peut être un exemple de ces hémorrhagies névropathiques dont on trouvera la description dans les articles de Lancereaux (2) et Renaut (3) et que d’autres auteurs, depuis, ont signalé dans l’hystérie ou les affections médullaires (ecchymoses spontanées chez les tabétiques (Straus), etc.

A côté de l’ataxie, se trouve l’hystérie comme susceptible, à elle seule, de provoquer tous les signes douloureux des calculs du rein, l’hématurie s’y ajoute souvent pour rendre l'analyse complète.

Morris (4), dans un travail important où il a surtout en vue les difficultés du diagnostic du calcul rénal, rappelle deux erreurs de diagnostic dans des cas d’hystérie.

Un jeune homme, observé par Hulke à Middlesex Hospital, se plaignait de douleurs violentes dans les reins et la région inguinale; il avait eu à plusieurs reprises des hématuries. [1 fut exploré sans résultat, plus tard il guérit complètement sous l'influence de la suggestion et d’un traitement insignifiant.

(1) Turrrer. Pseudo-coliques néphrétiques. Semaine médicale, 1893.

(2) LANCEREAUX. Traité d'anatomie pathologique générale, t. I, p. 558. Paris, 1875 et 1877.

(8) RENAUT, Art. Hémorrhagie du Dictionnaire encyclopédique des Sc. médic., p. 353. Paris, 1888.

(4) Morris. An address on some points in the surgery of the Kidney. Brit. med. Journ., 1885, p. 811.

L'autre fait rapporté par Morris concerne une jeune femme qui éprouvait tous les signes du calcul rénal, douleur, hématurie, crises néphrétiques. Elle présentait en outre des signes très mani-

festes d’hystérie et Morris refusa de l’opérer. Un autre chirurgien l'opéra plus tard; il n’y avait pas de calcul.

Morris, dans le même travail, mentionne une erreur en sens inverse commise par Owen Rees, qui crut à l’hystérie dans un cas où l’opération vérifia la présence d’un calcul (il y avait à la fois douleur lombaire et hématurie). Lorsqu'’aux douleurs s'ajoutent, comme dans ce cas, les hématuries, il est clair que le diagnostic est absolument impossible, l’incision exploratrice peut seule renseigner.

Il peut y avoir enfin des hémorrhagies rénales sans lésions connues ou appréciables vérifiées par l'exploration directe du rein après incision lombaire, qui seraient dues à une sorte d’hémophilie rénale, comme Broca (1) en a signalé un cas.

Étiologie. — Si tant est qu'elles existent, les névralgies rénales idiopathiques sont incontestablement très rares.

C'est à peine si Legueu a pu en réunir une quinzaine d’observations.

Elles se rencontreront de préférence, comme toutes les manifestations de la neurasthénie urinaire, vers l'âge moyen (20 à 50ans) et chez l’homme. Chez la femme la menstruation et la grossesse pourront constituer des causes prédisposantes.

Ralfe (2) pense que la congestion rénale qui, physiologiquement, s'établit au moment des règles, prépare le terrain à la névralgie. De même pour la grossesse (Duncan).

Mais ce seront l'hystérie ou la neurasthénie qui constitueront la véritable cause, le terrain commun sur lequel germeront toutes les pseudo-névralgies de l’appareil urinaire depuis l’urèthre jusqu’au rein.

(1) BRocA. Hémophilie rénale ou hémorrhagies rénales sans lésions connues.

In Annales des mal. des org. génito-urin., octobre 1894. (2) RALFE. Loco citato, p. 182.

Le paludisme aurait parfois déterminé la névralgie rénale (cas de Kirkam, Harrisson Younge, Texier, Mignot), qui viendrait augmenter le nombre des névralgies malariennes.

Le traumatisme agit dans quelques cas (Kendal, Francks, Ralfe) comme cause déterminante. Pourquoi ne produirait-il pas sur le rein les mêmes effets de l'hystéro-traumatisme que sur les autres

organes ?

Symptômes. — Quels seront donc les signes de la névralgie rénale ? Elle serait caractérisée, d'après Axenfeld et Huchard qui en ont donné seuls une description, par une vive douleur lombaire qui paraît parfois se propager le long de l’uretère, s'accompagne de vomissements et cède à l'emploi des narcotiques et des antispasmodiques. Le plus souvent le début en est brusque, soudain par une douleur intense, violente, sans cause occasionnelle appréciable.

D’autres fois, la douleur survient à la suite d’un refroidissement, d'un traumatisme, d'un effort.

L'hématurie peut suivre de quelques instants la douleur. Celleci peut se manifester sous forme de crisesrappellant en tous points la colique néphrétique d’origine calculeuse, accompagnées de troubles de la miction, de durée et de fréquence variables. Mais dans l'intervalle des crises, la douleur reste encore la manifestation principale de la névralgie.

Il serait vraiment surperflu de s’étendre sur la description de ces crises douloureuses dont le complexus symptomatique est semblable pour toutes les affections douloureuses du rein.

Diagnostic. — Le diagnostic delanévralgie rénale idiopathique sera à faire presque exclusivement avec le calcul. M. Legueu discute longuement ce diagnostic qui reposera essentiellement sur les caractères de production de l’hématurie. Les signes subjectifs, quand ils existent seuls, demanderont à être analysés. La douleur caractéristique du calcul est celle qui se produit sous l'influence

de la marche, des mouvements et cesse par le repos; dans la névralgie, la douleur n’a pas ces caractères tranchés. |

L’hématurie qui se produit toujours, provoquée par les mêmes mouvements et cesse par le repos, est à elle seule caractéristique du calcul; dans la névralgie l'apparition du sang dans les urines n’affecte pas cette intermittence si spéciale et si nettement provoquée.

Ilfaudra avoir soin néanmoins au préalable,avantd’admettrel'existence présumée d’une névralgie rénale idiopathique, d’éliminer les névralgies pariétales : le lumbago, la névralgie lombo-abdominale type avec ses points, lombaire, iliaque, hypogastrique, inguinal. Dans la névralgie iléo-lombaire, le point postérieur se trouve au point d’émergence des branches postérieures des paires rachidiennes, c’est-à-dire, entre le sacro-lombaire et le long dorsal. La douleur rénale a son siège etson maximum plus en dehors.

La névralgie lombaire, qui est le plus souventsymptomatique du mal de Pott, s'accompagne de rigidité du tronc.

D'après M. Le Dentu, dans la névralgie, la percussion neréveille aucune douleur, elle provoquerait toujours au contraire une réaction du côté du rein lorsqu'il y a calcul.

Restera à faire le diagnostic des névralgies rénales symptomatiques.

1° NÉVRALGIES DUES A DES LÉSIONS DU SYSTÈME NERVEUX. — Au cours des maladies de la moelle, on observe des douleurs symptomatiques du côté des nerfs lombaires et du plexus rénal. Rayer (1) connaissait ces manifestations douloureuses.

« Ces douleurs, que quelques auteurs ont décrites comme une véritable névralgie et qui simulent quelquefois une colique néphrétique, . dépendent peut-être plus d’une affection de la moelle épinière et des nerfs lombaires que d’un état de souffrance du plexus rénal. »

La névralgie du rein pourra être au nombre des viscéralgies de la période préataxique du tabes. Maurice Raynaud, comme nous

(1) RAYER, Loco citato, p, 599,

l’avons vu, est le premier à avoir signalé un fait de ce genre que l’autopsie permit de vérifier. Péan opéra pour {une néphralgie intense et de cause inconnue un malade qui fut, plus tard, ataxique et dont la névralgie rénale avait été la première manifestation de la sclérose médullaire.

2 NÉVRALGIES RÉNALES DUES A DES LÉSIONS DE L'APPAREIL URI- NAIRE. — Les névralgies rénales pourront bien plus souvent encore être symptomatiques des maladies de l'appareil urinaire.

a) De même que les affections du rein retentissent sur la vessie, de même les affections de la vessie pourront retentir sur le rein pour y. déterminer des phénomènes douloureux de caractère et d'intensité variables. Dans ces cas la névralgie rénale est réflexe.

Les cystalgies réflexes, comme nous l’avons vu, sont bien plus fréquentes (1). Morris a observé plusieurs cas de douleurs exclusivement rénales provoquées par des calculs vésicaux. Ila rapporté trois cas où des malades, dont la vessie avait déjà été explorée négativement, étaient venus pour se faireexplorer le rein. Avant de procéder à une incision exploratrice, Morris crut utile de faire un nouvel examen de la vessie sous le chloroforme et découvrit dans les trois cas des pierres volumineuses méconnues. Legueu (2) a observé un malade de vingt ans qui ne se plaignait que du rein gauche et portait cependant un calcul vésical dont rien dans l’histoire du malade ne permettait de supposer l’existence.

b) Les maladies de la prostate ont, dans quelques cas, agi par voie réflexe sur le rein. Morris (3) cite encore le cas d'un homme qui se plaignait d'une douleur vive dans larégion du rein, laquelle, jointe aux troubles de la miction, pouvait à la rigueur se rattacher à l’existence d’une pierre rénale,

Mais on trouva la prostate indurée et douloureuse; l'incision rénale fut ajournée et quelque temps après, un ahcès de la prostate

(1) HARTMANN. Loco citato.

(2) LEGUEU. Loco citato.

(3) MorRis. Swrgical diseases of the Kidney. London, 1886.

seproduisait, quiavaitété le point de départ du réflexe vésico-rénal.

Dans un fait rapporté par Murchison (1), c'est un abcès développé entre le rectum et la vessie qui était le point de départ de crises paroxystiques dans le rein droit s’accompagnant de rétraction du testicule. Après l'ouverture et l'évacuation de l’abcès les symptômes rénaux disparurent.

c) Les altérations de l’un des reins sont susceptibles de retentir sur leur congénère pour y réveiller des phénomènes douloureux localisés exclusivement au côté sain. Knowsley Thorston (1887), dans plusieurs communications faites à la Clinical Society of London, affirme que tous les signes de la présence d’un calcul dans le rein peuvent être causés par une pierre siégeant dans le rein opposé. M. Guyon a insisté sur ces manifestations du réflexe rénorénal qui est le plus souvent provoqué par l’exploration du rein malade.

Comme le fait remarquer Morris (2), ces douleurs réflexes, ces troubles sympathiques doivent être connus du chirurgien qui peut être ainsi exposé à inciser un rein sain, comme c’est déjà arrivé (Rickmann Godlee).

d) Nous signalerons encore comme causes de névralgies rénales :

Les affections du rein correspondant ; témoin le cas de pyélite légère de Belfield (3) où les lésions minimes n'étaient pas en rapport avec l'intensité des phénomènes douloureux.

Les troubles fonctionnels de la sécrétion urinaire. « La simple acidité de l'urine, dit Morris, peut, chez un goutteux, provoquer des symptômes absolument analogues à ceux du calcul : hématuries légères, pyurie avec douleurs testiculaires. »

Dans ces cas, il nous semble que la médication alcaline en combattant l’hyperacidité lèvera tous les doutes comme dans les fausses uréthrites et les fausses cystites dues à la même cause. Ralfe reconnaît, lui aussi, une classe distincte de néphralgies pro=

(1) Cité par RALFE. Loco citato.

(2) Morris. Brit. med. Journ., février 1885, p. 311. (3) BELFIELD. Ven- York med. Record, mai 1887.

voquées par l’oxalurie, la lithurie et même la phosphaturie. Il est certain que, dans la détermination de ces névralgies rénales symptomatiques, il faudra, comme dans toutes les autres viscéralgiies, tenir compte de la prédisposition individuelle et du terrain névropathique. Il se peut que de toutes petites concrétions qui se. développent dans les reins goutteux soient susceptibles de réveiller le complexus symptomatique de la névralg'ie rénale la plus intense.

Une observationde M. Le Dentu, dans laquelle la simple néphrotomie suffit à mettre un terme définitif aux douleurs persistantes depuis plusieurs années, chez un malade dont l’incision du rein permit de sentir quelques graviers qu’on n’enleva pas, est un exemple de cette prédisposition individuelle qui explique la disproportion qui peut s’établir entre un gravier insignifiant et des symptômes très gravement accusés.

Nous n’insisterons pas sur les névralgies rénales réflexes consécutives à des maladies des organes voisins.

Nous avons déjà parlé des névralgies paludéennes, que l'influence. favorable de la quinine fera rattacher à leur véritable cause.

Traitement. — Le traitement des névralgies rénales idiopathiques est lié au diagnostic. Nous voulons dire plutôt que l’exploration rénale aura avant tout pour but de parfaire le diagnostic et que c'est l’absence de lésion rénale et le plus souvent de calcul rénal qui permettra, par exclusion de toutes les causes de névralgies symptomatiques, de s'arrêter à l'idée de névralgie idiopathique.

Onne saurait en effet, pensons-nous, pratiquer de propos délibéré une incision rénale exploratrice comme traitement curateur de la névralgie rénale.

Si les résultats favorables qu’on a constatés à la suite des néphrotomies exploratrices s'expliquent, pour certains auteurs, par la suppression de la tension du parenchyme rénal congestionné, grâce à l'entrebâillement des lèvres de la capsule après l’incision, nous sommes porté à croire qu'il faut attribuer à la suggestion le principal rôle dans ces guérisons.

Du reste, le malade qui a fait l'objet du mémoire de M. Legueu en est le meilleur exemple.

. C'est pourquoi, avant d'entreprendre une intervention chirurgicale sur la région lombaire et, à plus forte raison, l’incision explo= ratrice du rein, pour si inoffensives que puissent être actuellement, sous le couvert de l’asepsie, ces opérations, nous conseillerions d'user d’un moyen de suggestion quelconque, autre du moins que celui produit non par le simulacre, mais bien par l'opération elle-même.

A ce point de vue, les rayons X, qui nous ont donné quelques résultats dans les autres manifestations‘ de la névrose urinaire, pourront être essayés, appliqués sur la région rénale. Avec les rampes lumineuses intenses, que de nouveaux appareils produisent, il est cerlain que cette apparition, dans unechambre noire, d’une traînée lumineuse peut avoir, chez un névropathe, une influence suggestive intense.

On pourra essayer de bien d’autres moyens suggestifs, soit externes, soit internes médicamenteux, comme l'emploi à l'intérieur du bleu de méthylène. Ce n'est que quand ils seront épuisés sans succès qu’on se décidera à pratiquer une intervention qui pourra être à la fois exploratrice et curatrice.

Comme le dit Senator (1), « le traitement est presque toujours dirigé dans l’idée que l'on se trouve en face de colique néphrétique d’origine calculeuse. Quand il échoue et si les douleurs deviennent intolérables, on peut tenter la néphrotomie, la néphrectomie ou encore la simple dénudation du rein. L'intervention, d’abord purement exploratrice, amène souvent la guérison par un mécanisme difficile à préciser mais dont les éléments sont probablement la libération des nerfs d’exsudats imperceptibles, la suggestion peut-être. »

Bien souvent on pourra constater un rein à mobilité limitée, qu'il suffira de fixer, un rein déplacé qui pourra donner lieu aux symp-

(1) SENATOR, Loco citato.

tômes de la colique néphrétique, ce qui nous amène à parler des pseudo-coliques néphrétiques.

* On pourra nous reprocher d’empiéter sur le domaine de la clinique interne et de nous écarter de notre sujet : les faux urinaires.

Mais la lithiase urinaire est si intimement liée aux affections chirurgicales du rein, au calcul du rein, au calcul vésical, à la pyélite, la pyonéphrose que nous ne croyons pas déroger à notre litre en nous arrêtant un instant sur ce qu'on peut appeler les fausses coliques néphrétiques, puisqu’au surplus elles peuvent faire partie du diagnostic des névralgies rénales.

$ 4 — Les fausses coliques néphrétiques et les faux calculs du rein.

Dans une leçon clinique, M. Tuffier (1) relate l'observation d’une malade jeune qui présentait depuis deux ans des accès francs de colique néphrétique, accès s'aggravant sans cesse et ne s’accompagnant ni d’hématurie ni d'expulsion de graviers, ce qui pouvait faire penser à la présence d’un calcul retenu dans le bassinet. Ce diagnostic fut éliminé. On ne retrouvait pas, en effet, les symptômes habituels du calcul rénal : douleur fixe, lombaire, et hématurie provoquées par les mouvements, absence antérieure d’évacuation de sables ou graviers.

L'auteur porta le diagnostic de pseudo-colique néphrétique probablement symptomatique d’une mobilité anormale peu élendue mais bien nette du rein droit.

Le traitement médical ainsi qu'une tentative de suggestion àvaient échoué. On avait en effet chloroformisé la malade pour lui faire croire qu'on l’avait opérée d’une pseudo-pierre du rein. Les crises ayant reparu, on se décida à pratiquer l’incision lombaire, non pas tant dans un but d'exploration seule mais dans un but curateur. Le rein, le bassinet et l’uretère furent trouvés sains et dépourvus de calcul, mais le rein paraissant mobile fut fixé.

(1) TUFFIER. Semaine médicale, 1893, p. 481.

Cette néphropexie suffit à guérir définitivement la malade puisque, revue un an après, elle affirma n'avoir plus souffert depuis cette opération.

Si nous avons tenu à reproduire cette observation, c’est parce qu'elle nous a paru être un exemple très net d’accès grave de colique néphrétique sans lithiase rénale, sans aucune lésion appréciable du rein, sans aucune cause ni signe d'obstruction urétérale. La cause de cette pseudo-colique néphrétique ne pouvait donc être que la mobilité anormale du rein. M. Tuffier ajoute qu'il a vu des cas où différents états pathologiques (la tuberculose rénale en particulier) peuvent provoquer de la colique néphrétique sans obstruction urétérale, de même qu'il peut y avoir des états douloureux rappelant la colique néphrétique sans distension du rein. Aussi se basant sur les connexions vasculaires du rein avec les plexus des nerfs abdomino-génitaux, admet-il qu’une congestion du rein s’accompagnant d’une réplétion de même ordre de ce plexus suffit à expliquer le siège et les irradiations douloureuses lombo et abdomino-génitales. Il est probable, dit-il, que les troubles vasculaires jouent un rôle dans les accès douloureux de la mobilité rénale, et la fixation de l'organe, en remédiant à la coudure de la veine rénale, expliquerait le succès thérapeutique.

Dans tous les cas, le syndrome colique néphrétique peut résulter de lésions variables du rein avec ou sans lésions de l’uretère. Il ne faudra pas se hâter de conclure de la colique néphrétique à la lithiase rénale, pas plus que de l’absence des symptômes classiques du calcul du rein à l’existence de la névralgie rénale. « 11 semble que dans le chaos des névralgies rénales, on ait rangé plusieurs affections rénales (rein mobile avec ou sans hydronéphrose intermittente, tuberculose rénale, pyélites et néoplasmes) et surtout certains états congestifs du rein » (Tuflier).

Bien que nous soyons disposé à admettre que les pseudo-calculs du rein et pseudo-coliques néphrétiques puissent se reconnaître de la mobilité rénale, il faut néanmoins songer que des calculs peuvent se développer dans un rein mobile.

Malgré la rareté de cette coexistence qui a été signalée par Morris (1), quelques faits de cette nature publiés par Jordan Lloyd (2), Howard-Marsch (3) et par Mac Cosh (4), témoignent assez des difficultés du diagnostic.

Dans le cas de Mac Cosh, il s'agissait d’une femme de 28 ans qui souffrait continuellement et depuis son enfance de douleurs dans la région du rein droit avec irradiations dans l’abdomen et la ligne blanche. Pas de troubles vésicaux : urines claires. Le rein était abaissé, et il était difficile de dire si les douleurs tenaient à la mobilité du rein ou à la présence d’un calcul. Dans les derniers temps, cependant, Mac Cosh trouva dans l'urine des traces de pus et de sang ; il posa le diagnostic de calcul et l’opération confirma ses prévisions, il y avait calcul et rein mobile.

En résumé, donc les faux calculs du rein sont plus fréquents qu’on ne semblerait le croire, surtout quand on connaît la magistrale description clinique du calcul rénal de M. Guyon.

Il est bon cependant d’avoir présents à l'esprit ces cas de pseudocoliques néphrétiques signalés par M. Tuffier, dus à un rein mobile, les cas de pseudo-coliques néphrétiques et pseudo-calculs rénaux, dus aux crises rénales des ataxiques, les cas de pseudocoliques néphrétiques et calculs du rein, dus à l’hystérie, etenfin ceux qui, très rarement, il est vrai, ne sont que des névralgies rénales essentielles.

La connaissance de ces pseudo-calculs du rein nous paraît, par son importance, mériter toute l'attention du chirurgien, puisqu'il pourra éviter ainsi des néphrotomies uniquement exploratrices.

(1) Morris. Surgical diseases of the Kidney, London, 1886.

(2) JoRDAN LLOYD. Practical observations on Kidney stone and Kidney mobility. The practitioner, 1887, t. XXXIV, p. 171.

(3) HOWARD-MARSH. Clin. Soc. of Lond., 5 fév. 1887.

(4 Mac Cosx,. Andress New-York J., april 14, 1888.

Après avoir passé en revue les manifestations de la neurasthénie urinaire sur l’urêthre, la vessie, l’uretère, les reins, nous terminerons par l’étude des faux urinaires glycosuriques qui ont été signalés par notre maître, M. Bazy.

On peut se demander si la dyscrasie glycosurique ne peut pas, à elle seule, retentir sur l'appareil urinaire pour donner lieu aux symptômes de la neurasthénie urinaire que nous venons de parcourir.

Peut-on, en présence d’un symptôme urinaire non en rapport avec une lésion organique, penser à la glycosurie ?

Des symptômes faux-urinaires peuvent-ils, en d’autres termes, compter au nombre des signes révélateurs du diabète.

La pollakiurie peut-elle, par exemple, constituer un des petits accidents du diabète tout comme notre maître, le professeur Dieulafoy en a fait un des nombreux petits signes du brightisme et non des moins importants ?

Nous nous reporterons tout d’abord au premier travail de M. Bazy (1). « Une pratique un peu étendue des voies urinaires amène à voir forcément un assez grand nombre de malades qui n’ont d'autre mal du côté de leurs voies urinaires que celui qu'ils ressentent. ‘

Je veux dire qu'après l'examen le plus complet, on ne trouve chez eux aucun signe physique ni tiré du palper manuel ou ins-

(1) BAZY. Étude sur les faux urinaires et en particulier sur les faux uripaires glycosuriques. Archives générales de médecine, 1890, p. 418.

trumental, ni tiré de l’examen physique des urines, qui puisse permettre d’affirmer l’existence d’une lésion ; d’autre part, rien non plus n'autorise à rattacher les troubles urinaires à une affection médullaire, cérébrale ou nerveuse comme pouvant déterminer des accidents semblables. Sur les nombreux faux urinaires que j'ai eu l’occasion de voir, j'ai rencontré un certain nombre de cas où les troubles vésicaux étaient justiciables de la glycosurie, ou plutôt m'ont permis de faire le diagnostic de glycosurie.

Je dis glycosurie et non diabète, ne voulant pas me prononcer sur la nature de l'affection. Je dis, en outre, glycosurie et non diabète parce que les malades chez lesquels j'ai observé ces troubles urinaires étaient loin d'être des diabétiques avérés. Chez eux rien n’éveillait l'attention; il fallait chercher de parti pris le sucre dans les urines. On n'était invité à faire cette recherche par aucun symptôme, ou du moins un seul a attiré mon attention : c'est la diminution ou la perte des réflexes rotuliens. C’est la constatation de ce dernier symptôme qui a été le point de départ de mes recherches.

J'ai eu l’occasion d'examiner un grandnombre de glycosuriques et je puis dire qu’un certain nombre ont leurs réflexes patellaires considérablement diminués ou abolis, sans qu'il m’ait été possible, à l'inverse d’un certain nombre d'auteurs, de considérer leur glycosurie comme grave. Elle ne me paraît pas grave parce que les sujets qui en sont atteints se portent à merveille, ont l'apparence de la meilleure santé, n’ont aucun trouble, que, d’autre part, chez quelques-uns la glycosurie disparut facilement sous l’influence d’un régime très peu sévère et de plus parce que j’en observe quelquésuns depuis assez longtemps sans que leur santé ne soit en aucune façon modifiée.

Donc la diminution ou l'abolition des réflexes patellaires peut s’observer dans la glycosurie simple. C’est cette considération qui m'a amené, chez les malades qui offraient ce symptôme et qui d’ailleurs ne présentaient aucun symptôme de tabes, à examiner leurs urines au point de vue du glycose.

Ayant trouvé le sucre chez un certain nombre de ces sujets, j'ai été conduit, quand je me trouvais en présence de malades présentant des troubles vésicaux et ayant encore leur réflexe patellaire, à examiner systématiquement l’urine au point de vue du sucre.

Ge n’estpas à dire pour cela que les diabétiques vrais ne soient pas exposés à de pareils accidents, mais alors ils n’ont plus la même importance: c’est un phénomène contingent dans le cours d’une maladie qu’on a reconnue par d’autres moyens. Dans les cas auxquels je fais allusion, ce sont ces accidents eux-mêmes qui peuvent permettre de faire le diagnostic d’un trouble nutritif dont la connaissance est si importante, puisqu'on a tant d'action sur lui, quand il est au début et qu'il est si grave si on le laisse évoluer. »

Le diabète faisant partie de la diathèse neuro-arthritique, il n’y a rien d'étonnant à ce que le diabétique soit soumis aux différentes manifestations de la neurasthénie et en particulier de la neurasthénie urinaire. Au reste, nous pourrons retrouver chez le glycosurique les diverses pseudo-affections des voies urinaires que nous avons décrites.

Il est de connaissance ancienne que les urines chargées de sucre peuvent provoquer par irritation de la muqueuse uréthrale un écoulement blanchâtre, une pseudo-uréthrite, par opposition tout au moins à ce qu'on est convenu d'appeler la vraie uréthrite : l'uréthrite blennorrhagique, soit aiguë ou chronique.

De même que le sucre pourra provoquer des lésions irritatives du côté du méat et du gland (balano-posthite), que M. Fournier a désignées sous le nom de « diabétides génitales ».

Le diagnostic de cette uréthrite diabétique se fera d’après son mode d’apparition, chez un sujet déjà âgé, par les caractères mêmes de l'écoulement qui est blanchâtre, par les signes concomitants, induration du gland, phimosis ou balano-posthite. Notre maître, M. Bazy, nous faisait constater dernièrement une induration très manifeste des corps caverneux chez un malade qui avait des traces de sucre dans l'urine et nous disait avoir rencontré sou-

vent cette induration chez les diabétiques.

L’acidité exagérée de l'urine, qui est si fréquente dans les urines glycosuriques, pourra, par la cuisson que provoquera le passage de l'urine dans le canal, faire croire également à une uréthrite. Comme le dit Lécorché (1) «l'acidité de l’urine glycosurique est de règle. Aussi dans toutes les glycosuries expérimentales, l'urine est constamment acide. C’est même par cette acidité qu'elle s'annonce chez l’homme ; l'acidité normale ne fait que s’accentuer davantage. » |

M. Richardière (2) dit également « que la réaction des urines diabétiques est presque toujours acide. L’acidité est due à l'acide lactique (aux phosphates acides) et persiste longtemps (plusieurs jours) après l'émission ».

On s'explique naturellement que l'urine glycosurique hyperacide puisse donner lieu aux mêmes phénomènes de fausses uréthrites que l’hyperacidité urinaire non glycosurique.

Il ne saurait donc y avoir, dans ces fausses uréthrites, rien de particulier aux glycosuriques. |

Les faux rétrécissements, le spasme uréthral peuvent également se rencontrer chez des glycosuriques et des diabétiques vrais.

Ceux-ci ne sont-ils pas en puissance de névropathie et de ce fait sont soumis comme tous les autres neurasthéniques à la névrose uréthrale ? Nous ne saurions donc voir encore dans ces symptômes pseudo-uréthraux de caractères particuliers aux glycosuriques.

Les fausses cystites se rencontreront aussi chez des glycosuriques ; nous entendons bien entendu par là des signes fonctionnels de cystite sans lésion organique vraie, comme par exemple la pollakiurie. Il semblerait évident que le diabétique, du fait de sa polyurie, sera exposé à uriner plus souvent que le sujet à excrétion urinaire normale. — Et cependant la pollakiurie n’est pas toujours en rapport avec la polyurie. Les sujets polyuriques, c’est-àdire qui ont une sécrétion rénale augmentée, excrètent à chaque

(1) LÉCORCHÉ. Traité du diabète, 1877.

(2) RICHARDIÈRE. Traité de médecine et thérapeutique, Brouardel- Gilbert, art. Diabète sucré, p. 300, dé