CHAPITRE PREMIER

Les faux urinaires uréthraux.

$ 1. — Fausses uréthrites.

Cette étude se réduit en somme au diagnostic de l’uréthrite blennorrhagique aiguë et chronique. Pour ce qui est de la première, sa symptomatologie en est tellement nette que l'erreur n’est guère permise et qu'on aura vite rassuré ces malades qui se croiront atteints d’une chaudepisse parce qu’ils éprouvent une cuisson en urinant. Qu'on examine leur urine avec du papier de tournesol, on trouvera qu'elles sont hyperacidés. Qu'on soumette ces sujets à un traitement alcalin, les urines revenant à l'état neutre ou alcalin, toute brülufe disparaïtra. Les urines très saturées d’urates, chez des sujets sains, ‘après du surmenage, donneront naissance à cette petite incommodité qui suffira, pour peu que le sujet soît nerveux, à l'effrayer et à le décider à consulter un médecin.

. Cette hyperacidité des urines se produira surtout chez les goutteux avérés ou latents.

M. Bazy (1) citait tout dernièrement l'exemple d’un de ses malades, lieutenant de vaisseau, qui souffrait beaucoup de la vessie, avait des mictions fréquentes et pénibles, dont les urines étaient normales comme limpidité, mais très acides, au point de laisser déposer souvent de l'acide urique. Ce malade fut débarrassé de ces douleurs par un traitement alcalin. Notre maitre ajoute que ce

malade avait un varicocèle. «Or, nous savons, dit-il, combien il est

(1) Annales des maladies des organes génito-urinaires, mars 1899.

fréquent de voir les sujets atteints de varicocèle, présenter des troubles urinaires liés probablement à une dilatation des veines prostato-vésicales. » En le recherchant méthodiquement, on retrouve en effet très souvent le varicocèle chez les faux urinaires, point sur lequel a insisté du reste, il ÿ a longtemps déjà, M. Guyon.

Pour reconnaître ces fausses uréthrites, qu’il s'agisse de brûlure due à l’acidité exagérée des urines, ou d’une sécrétion exagérée des glandes uréthrales, ou encore aux urines trop chargées en sels, il faut, bien entendu, éliminer d’abord la vraie uréthrite à gonocoque. « Le diagnostic de la blennorrhagie est en général d’une extrême simplicité. Cependant le médecin peut être exposé à commettre un certain nombre d'erreurs qu’il doit savoir éviter aussi bien dans l'intérêt de ses malades que par simple question d’amour-propre. Y a-t-il écoulement ? Cette première question n’est pas aussi hors de propos qu’on pourrait le croire au premier abord. Il y a des hommes, et un grand nombre, aussi bien parmi ceux qui ont déjà payé un plus ou moins large tribut à la blennorrhagie, que parmi ceux qui ne l’ont pas encore eue qui, après un coït suspect, se demandent avec anxiété s’il n’ont rien contracté. Leur attention a pu être mise en éveil par des sensations, inusitées, et ils pensent avec quelque apparence de raison que tout à fait au début il serait possible de juguler la maladie » (1). Nous n'insisterons pas sur les moyens de recueillir les sécrétions de l’urèthre, qu'il suffira en général de presser de l'anus vers le méat pour faire sourdre la goutte purulente révélatrice. Certains sujets, comme nous l'avons déjà dit, peuvent avoir facilement une sécrétion glandulaire exagérée mais normale. Elle a pour caractères d’être incolore, s'étirant en filaments longs et minces et plus ou moins semblable à de la glycérine.

Cette sécrétion est surtout provoquée par des excitations géné= siques. « Elle se produit avec une extrême facilité chez les hommes qui se complaisent dans les pensées, les labeurs ou conversations

érotiques, qui prolongent volontiers les attouchements sans arriver

(1) GurARD, La blennorrhagie chez l’homme. Paris, 1894,

Eee

àu coït, qui abusent, en un mot, des excitations vénériennes, d’où le nom d'urethrorrhæa ex libidine sous lequel Fürbringer la désigne » (Guiard).

Cen’est en sommequ'un écoulement physiologique. Chez certainssujets, c'est après une blennorrhagie qu’il frappe l'attention, au point de faire croire qu'il en est un reliquat bien que la guérison soit en réalité complète. Il semble seulement, comme le dit Guiard, que la maladie ait laissé après elle une impressionnabilité soit glandulaire, soit nerveuse qui n’existait pas auparavant.

C'est d’ailleurs chez des sujets très nerveux, très impressionnables et enclins à l’hypochondrie qu'on observe ce suintement muqueux. On se bornera à rassurer les malades en leur affirmant qu'il ne s’agit pas d’autre chose que d’un produit normal dont la sécrétion est momentanément exagérée.

Le diagnostic des fausses uréthrites avec la vraie uréthrite chronique sera également très important. Il reposera sur la valeur des filaments et flocons dans l'urine.

Laissons encore parler M. Guiard. « Je ne saurais trop mettre en garde contre l'erreur si fréquemment commise qui consiste à considérer comme pathologiques des flocons ou des filaments très fins très légers, d'une transparence remarquable, qui restent longtemps en suspension, dans lesquels le microscope ne décèle que des cellules épithéliales et pas de gonocoque. On conçoit donc que toute espèce de traitement institué dans ces conditions ne puisse être que préjudiciable au patient. Son état uréthral, qui n'a plus rien de pathologique, ne saurait être amélioré par une action locale toujours plus ou moins irritante, et son esprit très porté d'avance à se tourmenter, tourne à l’hypochondrie en voyant persister des vestiges en réalité négligeables mais dont il mesure l'importance aux traitements qui lui sont conseillés. »

Somme toute, ce sont des malades qui ont été vraiment urinaires à un moment donné, et qui, du fait de leur fonds névropathique, deviennent des faux urinaires.

Il importera dans la pratique de saisir ce passage, cette trans-

formation d'un état pathologique antérieur de l’urèthre en un état quasi-physiologique et normal.

Il est une autre cause d’erreur, celle-là beaucoup plus grossière, mais à laquelle il suffira de penser pour l’éviter, c’est celle qui consiste à prendre pour un signe d'uréthrite le trouble uniforme du premier jet qui est dû à la présence d'une proportion exagérée de phosphates dans une urine trop faiblement acide. On pourra se demander au premier abord, s’il ne s’agit pas d’une urine fortement chargée de pus. Comme nous le’verrons au chapitre des fausses cystites, c’est bien plus souvent avec la cystite qu'est confondu cet état pseudo-purulent des urines, qui n’est dû qu'à des phosphates.

Disons de suite qu'il suflira de recueillir le reste de la miction dans un ou deux autres verres, et de constater que les dernières gouttes ou celles du milieu ne sont pas moins troubles que les premières.

Ce caractère s’il était dû à la présence du pus, ne pourrait être en rapport qu'avec une cystite ou une pyélonéphrite qui seraient caractérisées par d’autres symptômes.

Par lerepos, les urines abandonnent un sédiment qui, àl'examen microscopique, se compose de masses amorphes, finement granuleuses (phosphate de chaux) et de cristaux cunéiformes (carbonate de chaux),

Du reste, pour dissiper en un clin-d’œil toute espèce de doute, quelques gouttes d'acide acétique, versées dans le verre renfermant de l'urine, feront disparaître le trouble avec ou sans production de gaz, suivant qu'il y a plus ou moins de carbonates.

Cette phosphaturie dont nous avons constaté plusieurs exemples qu'on retrouvera aux observations, peut inquiéter le sujet impressionnable et le rendre un faux urinaire.

Elle s’observe assez fréquemment soit chez les malades qui se sont abstenus pendant longtemps de mets acides, épicés et salés, soit chez ceux qui se soumettant à une hygiène très sévère, font grand usage d'eaux minérales alcalines, soit enfin chez ceux dont

Bey ES

le système nerveux a subi une atteinte plus ou moins profonde,

Bouveret (1) fait remarquer que la phosphaturie est commune chez les neurasthéniques. Elle avait été déjà indiquée par Bouchut dans le « nervosisme chronique ». Il cite l'observation d’un jeune homme dont l’urine fut souvent examinée par Ch. Robin et Bouchardat qui trouvèrent un excès de phosphates au moment des paroxysmes de la névrose. Beard fait constater aussi que l'urine des neurasthéniques, presque toujours acide, contient fréquemment un excès d’urates et d'acide urique.

En résumé donc les fausses uréthrites seront le plus souvent facilement reconnues. C’est pourquoi nous n’insisterons pas davantage sur cette variété de faux urinaires.

$ 2. — Faux rétrécissements.

Très fréquents sont les malades qui se présentent au chirurgien pour, disent-ils, un rétrécissement de l’urèthre. Ils ont, en effet, de la difficulté à uriner, un jet filiforme. Quelquefois, à la suite d'émotions ou d’excès, ils sont pris de rétention d'urine ou ont été sondés par un médecin qui n'a pas pu passer. Que ces malades aient eu des blennorrhagies antérieures, et on sera tout disposé à admettre l’existence d’un rétrécissement. L'examen approfondi du canal de l’urèthre démontrera, plus souvent encore qu'on ne le pense, l'existence d’un spasme uréthral.

Nous allons donc passer en revue les caractères de ce spasme et montrer comment on le différenciera du rétrécissement organique.

Définition. — « Le spasme uréthral a pour siège les fibres musculaires qui entourent la portion membraneuse. C’est un obstacle intermittent et passager toujours plus considérable au moment où l'envie de pisser est plus grande (2).» Nous n’aurons,bien entendu, en vue que le spasme essentiel idiopathique, non accompagné de

(1) BouvereT. La neurasthénie, 1891.

(2) Guxon. Cliniques, 1885, p. 834.

lésions organiques de l'urèthre. C’est dans ce sens que le spasme uréthral rentre dans notre catégorie des faux urinaires uréthraux. C'est qu’en effet le spasme de la région membraneuse peut se surajouter, comme dans tous les canaux, à un rétrécissement organique plus ou moins serré. Nous reviendrons, du reste, plus loin sur ce spasme uréthral symptomatique, au chapitre du diagnostic.

Étiologie. — Les malades qui présenteront du spasme uréthral, les spasmophiles, seront naturellement des gens prédisposés, de par leur hérédité nerveuse et de par leur terrain névropathique. Comme nous le verrons plus tard, ils auront en même temps très souvent de la pollakiurie diurne ou d’autres manifestations de la neurasthénie urinaire. D’après Féré(1), «lespasmede l’urèthre chez l'homme peut être considéré comme une manifestation d’un état

névropathique, comme une sorte d’hystérie locale. Ce spasme, qui est très souvent isolé et confondu avec un rétrécissement, pourra avoir été provoqué par des émotions, des excès, un léger traumatisme sur la région périnéale ou un traumatisme uréthral (injections) préparé par une blennorrhagie antérieure. C’est lui certainement qui était en cause dans ces rétentions d’urine survenues brusquement, signalées par les anciens auteurs.

Chopart (2), qui attribuait ces rétentions d'urine survenant brusquement, à la paralysie de la vessie, insistait, comme cause de celleci, sur les excès de masturbation et de coït. De même Civiale (3) donne comme causes du « resserrement spasmodique idiopathique de l’urèthre » :

1° Le coït qui, lorsqu'il est trop répété, peut donner lieu à de la rétention d'urine. Il cite deux faits très nets où, à la suite de coïts répétés, des sujets adultes (30 à 36 ans) furent pris subitement de rétention d'urine;

(1) FÉRÉ. Des troubles urinaires dans lés maladies du système nerveux. Archives de neurologie, 1884.

(2) CHOPART, Jraite des maladies des voies urinaires, 1791.

(3) CIVIALE. 7raîte pratique sur les maladies des organes génito-urinaires. Paris, 1858,

ze 1% =

2° Une vive émotion morale, la frayeur, l'impression subite du froid peuvent produire instantanément la difficulté d'uriner et même la rétention d'urine;

3° Le simple cathétérisme explorateur, l'introduction d’une bougie même très fine peuvent donner lieu à des retentions d'urine Jozan de Saint-André (1) rapporte l'observation d’un rétrécissement spasmodiquechez un sujet de38ans, accompagné d'irritabilité excessive du canalde l'urèthre, survenu après des rapports sexuels et qui fut guéri par un traitement médical.

Pathogénie. — Le spasme de la portion membraneuse n’est pas continu, il se produit au moment où nous portons notre attention sur le sphincter uréthral et où nous cherchons à l'utiliser. Axenfeld (2) dans son étude des spasmes fonctionnels avait déjà observé que les spasmes se déclarent au moment où nous voulons utiliser les muscles atteints et qu'ils cessent pendant le repos. Le spasme uréthral, d'après Janet (3), se produit dans trois conditions :

1° Quand la vessie commence à se remplir d'urine et que le : sphincter uréthral doit intervenir pour empècher l'issue spontanée de celle-ci. C’est ce genre de spasme qui produit la douleur périnéale sourde et continue qu'éprouvent les malades atteints de cette affection, quand leur vessie est pleine ;

2° Il se produit également au moment où le malade veut uriner, parce qu'alors celui-ci dirige son attention sur son sphincter uréthral et en détermine aussitôt la contracture par un phénomène analogue à celui qui se passe dans la crampe des écrivains. C'est cet accident qui cause les difficultés considérables qu'éprouvent les malades pour entamer la miction, quelquefois même pour l’achever.

(1) JozAN DE SAINT-ANDRÉ, Zraité pratique des voies urinaires, Paris, 1851, p. 278.

(2) AXENFELD. Traité des névroses, p. 485.

(3) JANET, Loc, citato,

EE jee

3° Enfin, ilse produit au moment où l’on tente d'introduire une sonde dans le canal. La crainte de la douleur, l'appréhension de l'entrée de la sonde dans la vessie font contracter énergiquement la portion membraneuse, au point de porter obstacle au cathétérisme par les instruments mous ou semi-rigides.

Thompson (1) ne voit dans le spasme uréthral « qu'un prétexte commode pour excuser l’insuccès du manuel opératoire, qu'un véritable refuge pour l'incapacité ». [l pense que le spasme n'existe pas, ou du moins qu'il n'apparaît que très rarement, en tout cas qu'il ne suffit jamais pour empêcher le passage d’une sonde. « Le spasme, dit-il, peut, à la rigueur empêcher l'urine de sortir, je ne sache pas qu'il ait jamais empêché un instrument d'entrer. La faute est à la main, non au spasme. »

Comme à M. Janet, le spasme uréthral nous paraît très fréquent. Dans la clientèle hospitalière nous avons eu l’occasion de l’observer bien des fois, même chez des sujets qui ne paraissaient pas autrement nerveux.

Selon les préceptes de M. Guyon, nous nous sommes servi de . Pexplorateur à boule, qui a l'avantage de donner une sensation spéciale de résistance quand il s'agit de spasme.

La pathogénie du spasme de l'urèthre se déduit de la corrélation qui existe entre les phénomènes psychiques et les contractions vésicales. Les remarquables expériences de Mosso et Pellacani (2) nous ont appris que toute excitation sensorielle, toute émotion, tout phénomène intellectuel déterminent une contraction de la vessie. Pour éviter l'issue involontaire de l'urine, nous prenons inconsciemment l’habitude de contracter notre sphincter uréthral, dès qu'une excitation sensorielle ou psychique vient à nous surprendre. C'est cette contraction, irrésistible tellement elle est habituelle, du sphincter uréthral qui interrompt brusquement la miction quand on est surpris par un bruit ou un attouchement

(1) THOMPSON. Traité des voies wrinaires, 1889, Trad. JAMIN, p. 48. (2) Mosso et PELLACANT. Sur les fonctions de la vessie. Arc. ital, de Biologie,1882, t. I.

tés Ùù Cu ot at UT IT à de

À. débiles

pendant que l’on urine. Les psychopathes tiennent perpétuelles ment leur vessie en éveil par leurs préoccupations anxieuses ; il en résulte que perpétuellement aussi leur muscle uréthral est forcé de se contracter. Ces contractions fréquentes finissent par mettre ce muscle dans un état d'irritabilité tout spécial avec tendance marquée au spasme, dès que les malades cherchent à l'utiliser.

C'est le même phénomène qui se produit dans les crampes pro-

fessionnelles. Nous pouvons donc conclure, avec Janet, que tout travail intellectuel, et, à plus forte raison, toute préoccupation vésicale s'accompagne chez nous de deux phénomènes simultanés : la contraction vésicale comme l'ont prouvé Mosso et Pellacani et la contraction du sphincter uréthral pour lutter contre la première. C’est ce qui fait que la plupart des psychopathes urinaires sont atteints simultanément de pollakiurie et de spasme.

Symptomatologie. — Les symptômes auxquels donne lieu le spasme uréthral sont très divers. Il est, en effet, la cause première d’un grand nombre d'accidents dont se plaignent, comme nous le verrons, les névropathes urinaires. Il intervient évidemment dans les rétentions momentanées dues au « bégaiement urinaire » de Paget. C’est lui qui cause les modifications du jet de l'urine qui inquiètent tant les maladeset leur font croire à l’existence d’un rétrécissement, C'est lui encore qui produit cette sensation de crampe périnéale si pénible dont se plaignent les malades. C’est lui qui trompe certains médecins au point de leur faire proposer la dilatation et même l’uréthrotomie interne aux infortunés malades qui les consultent. Voyons donc comment se comporte la miction dans le spasme uréthral, puisque c’est à des troubles mictionnels, que se réduit le plus souvent la symptomatologie du spasme uréthral.

Les malades vous diront qu’ils ont du mal à uriner ou, tout au moins, à entamer la miction. Jls sont obligés de faire effort, de

contracter leur paroi abdominale pour émettreles premières gout-

ne an

tes d'urine. Si bien qu’il leur faut quelquefois attendre plusieurs

minutes avant de voir apparaître l’urine. Ils ont cela de commun avec les prostatiques, et, en effet, l’obstacle ne siège-t-il pas non loin l’un de l’autre?

Chopart (1) avait déjà bien décrit ces signes du spasme uréthral qu’il attribuait, il est vrai, à la paralysie de la vessie. Il cite l'exemple d'un jeune homme de 22 ans qui se plaignait de la difficulté de rendre toutes ses urines. Iln’avait pas d’antécédents blennorrhagiques ; il n’avait jamais eu de rapports avec une femme. Lorsqu'il sentait le besoin d’uriner, il expulsait ses urines avec assez de force et à plein jet, puis elles sortaient lentement et goutte à goutte. En redoublant d'efforts elles dardaient, bientôt après elles s'arrêtaient. [1 éprouvait dans le fond du bassin, vers le périnée, une pesanteur avec envies d’uriner; la sonde passa facilement, mais donna issue à plus d'urine qu’il ne venait d’en rendre.

Cette difficulté du début de la miction tient à la portion membraneuse qui reste contractée au lieu de se relâchercomme elle devrait le faire. Tous les efforts que fait le malade pour vaincre cette résistance ne font que l’accroître. Notre seul mode d'action, sur un de nos muscles, n'est-il pas de le faire contracter ? C’est pourquoi les malades ne font qu'exaspérer le spasme de leur sphincter uréthral par la préoccupation qu'ils ont d'intervenir activement dans leurs mictions.1l leurfaudrait bien plutôt oublier leur sphincter pour un moment, cesser d’agir sur lui, pour obtenir son relàchement. Finalement, après bien des efforts, la portion membraneuse se laisse franchir, mais pour ne laisser passer tout d'abord l'urine que sous un très petit volume, quelques gouttes, un mince filet tout au plus. Ce premier résultat tranquillise le malade ; il s'abandonne plus complètement, laisse s’acheverla miction commencée; le jet devient de plus en plus puissant, presque normal. Maïs la moindre excitation, l’arrivée d’un étranger par exemple, derrière le patient, suffiront pour produire aussitôt la contraction du muscle uréthral et l'interruption brusque du jet.

(1) CHOPART. Loco citata.

Ce dernier accident est fréquent chez les spasmophiles. Aussi se contentent-ils parfois du résultat obtenu sans achever leur miction interrompue.

La fin de la miction chez ceux qui l’accomplissent en entier ressemble beaucoup à son début. Le jet devient de plus en plus fin, puis l'urine s'écoule goutte à goutte. Le coup de piston manque, rien n'indique la fin de la miction. Les gouttes d'uriné qui continuent à s’écouler du méat désespèrent le malade. Quelque soin qu'il mette à secouer sa verge après la miction, il est condamné à mouiller son pantalon en sortant de l’urinoir, car ces dernières gouttes ne cessent de couler qu’au bout d'un temps relativement assez long. Janet attribue cette issue prolongée des gouttes d'urine après la miction à l'absence de ce qu’il appelle le coup de piston chez les spasmophiles.

Chez l’homme sain, il existerait deux sortes de coups de piston: le premier, le coup de piston vésical ou plutôtabdominal, est produit par une poussée volontaire que l’on peut intercaler à tout moment de la miction. Le deuxième est constitué parun brusque jet d'urine lancé spasmodiquement à la fin de la miction. C'est le vrai coup de piston qui ne peut être assurément produit que par les muscles striés péri-uréthraux.

Chez les psychopathes urinaires atteints de spasme, les muscles périnéaux sont contractés pendant toute la durée de la miction. Le malade, croyant faire des eflorts utiles, contracte tout ce qu'il a de muscles dans le voisinage de sa vessie et de son urèthre. Il en résulte qu’à la fin de la miction ces muscles périnéaux ont épuisé leur action. Ils ont plutôt gêné la miction pendant qu'elle s’accomplissait, sibien qu’une fois celle-ci terminée ils ne peuvent plus se contracter pour produire le dernier coup de piston. C’est ce qui fait que l'urine accumulée dans l’urèthre postérieur sort du méat goutte à goutte par filtration lente à travers la portion membraneuse, poussée qu’elle est par la contraction persistante des muscles périnéaux. À ces gouttesse joignent celles que les parois de l’urèthre antérieur ont retenues, et qui n'ont pas été balayées

par le coup de piston normal.

Ultzmann (1), quia noté avec une grande précision ce symptôme l'attribue au spasme des fibres musculaires propres de l’urèthre qui transforme ce canal en un tube à parois rigides. « Quand ces fibres se distendent, dit-il, l’urine sort goutte à goutte. » Cette hypothèse, vu le peu de richesse de ces fibres musculaires, est peu acceptable. Janet cite à l'appui de sa théorie, l'observation d'un malade âgé de 24 ans qui, depuis une chaudepisse, a de la pollakiurie diurne. La miction facile, une fois terminée, est suivied’une série de gouttes qui l’obligent aattendre assez longtemps. Mais ce qu'il y a de plus particulier chez ce malade, c’est que quand il urine en allant à la selle, il ne peut le faire qu'incomplètement. Il ne vide sa vessie qu'à moitié et aussitôt levé, il termine. La miction chez lui a lieu en deux actes : !‘’urèthre et vessienormaux, 2° spasme de la région membraneuse. ;

Un phénomène de même ordre consiste dans le retard du coup de piston normal. Janet relate l'observation d’un malade qui, après avoir complètement terminé d’uriner, se rasseoit et continue son travail et qui, quelques minutes après, sent un petit jet d'urine s'échapper et mouiller son pantalon. Onenretrouvera des exemples aux observations 16 et 17. Ce même malade présentait également les troubles de la miction pendant ladéfécation et était un exemple de l'influence dela blennorrhagie sur le début des troubles psychopathiques.

Chez les psychopathes spasmophiles, il est fréquent, dit Janet qui l'a observé le premier, de voir la miction se faire en deux actes : le 1**en même temps que la défécation ; le 2° dès que le malade s’est relevé. Si bien que beaucoup de ces sujets, très étonnés dès qu'ils sont debout d'éprouver une violente envie d'uriner, se figurent qu'ils ont oublié d'uriner en allant à la garderobe. Quelques-uns cherchent à lutter contre ce besoin, qui leur semble illusoire, persuadés qu'ils sont d'avoir vidé leur vessie un instant auparavant. Îls croient avoir affaire à une fausse envie,

(1) ULTZMANN. Névroses des organes génito-urinaires de l’homme; trad. PICARD, 1883,

mais il sont bientôt forcés de se précipiter pour terminer leur miction.

Ce phénomène serait dû au spasme de la région membraneuse qui interrompt l'issue de l'urine dès que la vessie est débarrassée de la moitié de son contenu. [l donne encore à l'appui l'observation d’un malade de 28 ans, qui a une grande difficulté à vider sa vessie quand il va à la selle. Ce symptôme nous a paru intéressant à signaler.

Voici comment Civiale (1) a décrit la symptomatologie du spasme uréthral: « Un menuisier âgé de 30 ans éprouva, à la suite de travaux pénibles, un dérangement dans l’excrétion de l'urine, auquel il ne fit pas attention d’abord; mais bientôt aux sensations premières se joignit l'impossibilité d’uriner lorsque le malade remarquait qu'il pouvait étre aperçu par quelqu'un. Inquiet sur sa position, conservant des craintes vives après un traitement négatif, il se représenta son état beaucoup plus grave qu'il ne l'était réellement et s’adressa à moi. La santé générale était bonne; toutes les fonctions régulières, excepté celles de la vessie. Il n’y avait pas de rétrécissement organique, le malade n'avait jamais eu de rapports avec aucune femme. Tous les symptômes caractérisés se réduisaientà uneimpossibilité subite d'uriner par moment et surtout chaque fois que le sujet se trouvait à portée d’être vu. Il y avait donc chez lui une affection nerveuse qui le rendait très malheureux et qui le forçait à vivre dans un isolement presque complet. En étudiant les phénomènes d’après l’ordre de leur apparition et procédant par voie d'exclusion, je reconnus qu'il existaitunenévralgie accompagnée de contractions spasmodiques de l’urèthre et du col vésical. Tout ce que jepus lui dire pour calmer ses inquiétudes fut inutile : il était tellement convaincu de son incurabilité qu'il eut de la peine à se décider à suivre le traitement ordinaire des spasmes et névralgies. Il consentit cependant à l'essayer, uniquement, disait-il, pour ne pas medésobliger. 12 introductions de la bougie molle dans l’urèthre, des lavements,

(1) CrvrALE. Zraité des maladies des organes génito-urinaires, TX, p. 48, 1858.

bains et boissons émollientes suffirent pour faire cesser les difficultés d’uriner et rétablir sa santé. Au quinzième jour du traitement, mon homme vint en toute hâte m’annoncer qu'il était guéri parce qu’ilavait pu uriner dans le jardin des Tuileries un jour où il y avait beaucoup de monde et il était tellement satisfait de ce résultat quil descendait dans la rue, pour avoir, ce sont ses expressions, le plaisir d’uriner en public, ce qu'il n’avait pu faire depuis nombre d'années. »

Marche. Durée. Terminaison. — Le spasme uréthral n’a pas une marche régulière, puisque par définition il est intermittent. Il peut disparaître aussi spontanément qu’il survient.

Comme nous l’avons déjà vu, il peut s'accompagner de rétention d'urine bien rarement complète. Néanmoins, Janet donne plusieurs observations où le fait s’est présenté très nettement et que nous

résumons :

Spasme de la portion membraneuse au cours de rechutes légères de blennorrhagie chez un psychopathe de 24 ans : six poussées de chaudepisse, une première normale, une deuxième accompagnée d'accès de rétention à spasme uréthral. Trois jours après la cessation de l'écoulement, il est repris d’accès passagers de rétention. À l'examen on constata un spasme considérable de la portion membraneuse, Guérison avec des instillations de cocaïne au 1/20.

Dans deux autres observations la rétention complète est survenue brusquement sans cause occasionnelle.

Homme, 45 ans ; sans antécédents urinaires, qui, après quelques jours de sensations de picotements continuels dans la verge et d’envies fréquentes d'uriner, est pris brusquement, le soir, de rétention complète qui l’oblige à se faire sonder. A l’examen l’urèthre est libre, mais, spasme de la portion membraneuse. Prostate normale. Pas d’ataxie. Guérison par les instillations de cocaïne.

Homme 54 ans, sans chaudepisse antérieure, éprouve depuis deux ans des difficultés à pisser, avec un jet filiforme ; huit jours auparavant il est pris brusquement de rétention complète : ilurine goutte à goutte pendant trois jours et trois nuits, se fait ensuite sonder. Examen local négatif, spasme de la région membraneuse, Pas d’ataxie ; guéri par la cocaïne.

Le spasme uréthral est enfin très souvent associé aux autres manifestations de la neurasthénie urinaire et en particulier à la pollakiurie diurne.

Diagnostic. — Le diagnostic se fera par l'exploration directe. Comme le dit M. Bazy (1), « c'est chez les sujets à antécédents blennorrhagiques que l'erreur est le plus souvent commise, quand on rencontre un obstacle qui, après des tâtonnements, ne se laisse franchir que par de petites bougies ou ne se laisse même pas franchir du tout. Le malade examiné, par exemple, a eu des blennorrhagies ; il a de petits suintements; parfois, il urine plus souvent que de coutume, il souffre de temps en temps, etc., etc., il n'en faut pas davantage pour affirmer le rétrécissement. On commence alors la dilatation, qui se pratique plus ou moins facilement ; on fait même l’uréthrotomie interne de bonne foi, sans compter d’autres opérations de mauvaise foi ».On conçoit, par conséquent, combien il importe de ne pas prendre tout obstacle au passage d’un cathéter, sonde ou bougie filiforme, pour un rétrécissement organique.

Si nous faisons rentrer le rétrécissement spasmodique de l’urèthre dans les faux rétrécissements, c’est que les malades, se présentent avec des symptômes d’une lésion organique qu’ils n’ont pas. Du moins, nous avons en vue cette catégorie de gens nerveux impressionnables qui n’ont que du spasme uréthral. Car assez souvent, il est vrai, celui-ci vient se surajouter à un rétrécissement moyen ou large.

Du reste, comme l’a fait observer M. Guyon, les faux urinaires succèdent souvent a de vrais urinaires. C’est le terrain nevropathique qui donnera, avant tout, son appoint aux lésions organiques.

Nous avons vu beaucoup de malades, suivant les hasards de la clinique, se présenter avec des symptômes de rétrécissement de l'urèthre; quelques-uns avaient été déjà soignés en ville pour un

(1) BAZY. Maladies des voies urinaires, collection Léauté, p. 49.

rétrécissement, plusieurs par l'électrolyse, et qui n’avaient que du spasme plus ou moins acccentué de la portion membraneuse.

Nous avons toujours pu faire le diagnostic entre le spasme et le rétrécissement, grâce au signe que M. Bazy nous a appris à rechercher, qu’il a maintes fois indiqué. Nous ne saurions mieux faire que de citer le passage où notre maître traite du diagnostic entre le rétrécissement et le spasme : « Ce diagnostic a été souvent une cause d'erreur même de la part des praticiens les plus expérimentés. C’est de ces erreurs que ces soi-disant rétrécissements capricieux sont nés, acceptant un jour des bougies volumineuses, le lendemain ne laissant passer aucun instrument et que l’on opère pour triompher de leurs caprices. On pourrait dire, dans ces cas, que c’est le chirurgien, ou tout au moins le malade qui est capricieux. En effet, le spasme (car il y a spasme et non rétrécissement) dépend du degré d’impressionnabilité de l'urèthre et de la façon dont il est impressionné. Une main douce, habile, passera facilement un cathéter là où une main malhabile, brutale n’aura que des échecs. Nous n'avons pasl'intention, en disant ceci, denierles variations que peut subir un rétrécissement sous des influences diverses, mais ces variations se maintiennent dans des limites étroites et ne comportent pas la possibilité de passer, par exemple, une bcugie n° 15 ou 16 alors que, quelques jours auparavant, on ne pouvait passer que le n° 9 ou 10. »

Le moyen de diagnostic repose donc essentiellement sur l’examen direct. Une blennorrhagie ou un traumatisme antérieur n’entraînent pas nécessairement un rétrécissement. On introduira donc, après lavage de l’urèthre antérieur, un explorateur à boule olivaire n° 20. Nous supposerons qu’il estarrêté dans la région périnéale. S'il est arrêté dans l’urèthre pénien, il n’y a pas de doute qu'il ne s'agisse d’un rétrécissement.

La boule de l'explorateur est donc arrêtée dans l'urèthre au niveau de la région membraneuse. Pendant qu'une main fait cheminer la boule de l'explorateur à travers l’urèthre pré-membraneux, l’autre main palpe à travers le périnéel’urèthre. Sent-on avec