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la main, appliquée sur le périnée, la boule nettement arrêtée, c’est qu'il s’agit d'un rétrécissement, c'est-à-dire que l'explorateur n'a pas atteint la portion membraneuse. Si, au contraire, l'explorateur est arrêtéet que la main périnéale ne sente pas la boule, c’est qu’on a affaire à du spasme: dans ce cas on aura la contre-épreuve en pratiquant le toucher rectal.

Si après avoir exploré le périnée au devant de l'extrémité inférieure de l’ogive pubienne on ne découvre pas la boule de l'explorateur, si au contraire, on la sent par le toucher rectal, c'est qu’elle est arrêtée au niveau du sphincter membraneux, c'est donc qu'il y a spasme.

Inversement, si l’on peut sentir la boule de l'explorateur par le périnée et que le toucher rectal ne la perçoive pas, c'est quelle est arrêtée par le rétrécissement.

«Lerétrécissementest toujours situé en avantde la portion membraneuse et présente en moyenne une longueur de un centimètre ; ilen résulte que plus il sera long et serré, moins la bougie pénétrera profondément dans le canal et par conséquent mieux la boule sera sentie par le périnée, Cependant chez les sujets gras, cette boule peut ne pas être reconnue par le toucher perinéal et l’on pourrait en conclure qu'il n’existe pas de rétrécissement.

Il est nécessaire alors de pratiquer le toucher rectal qui démontrera par l'absence de la non perception de la boule, que le rétrécissementexiste réellement.

En outre, par l'introduction d'une série de bougies à boule de calibre décroissant, puis par la mensuration de la longueur introduite de chaque tige, on pourra reconnaître que c’est un spasme si la longueur est toujours la même, que c'est un rétrécissement si la longueur est d'autant plus grande que la boule de la bougie est plus petite.

Si l'obstacle a pu être franchi par une bougie à boule, le diagnostic du spasme et du rétrécissement peut en outre se faire d’une façon en quelque sorte rétrospective. *

La boule, en traversant l'obstacle au retour, donne : une sensa-

Le iles

tion deressaut franche, nette quand il s'agit de rétrécissement ; une sensation de préhension simple, de resserrement quand il s'agit despasme de la région membraneuse » (Bazy).

Duplay (1) « donne comme un signe diagnostiquesinoninfaillible, du moins très précieux, la détermination du siège. de l'obstacle par la mensuration. Toutes les fois en effet que l’obstacle est situé à 15 centimètres environ du méat; on peut presque affirmer à coup sûr que cet obstacle est dû à une contracture et non à un rétrécissement organique qui, le plus ordinairement, siège à 12, 13, 14 centimètres au plus ».

Nous n’avons pas besoin d’insister sur ce que peut avoir de variable la longueur de l’urèthre antémembraneux, outre que cette mensuration est inutile grâce au procédé si simple et si exact de M. Bazy.

Déjà Mercier (2) se servait, pour reconnaitre ce qu'ilappelait «les déviations spasmodiques» d'une bougie à boule de Ch. Bell et deson cathéter coudé. « En retirant l’instrument, dit-il, la boule éprouve bien quelque résistance pour traverser la région membraneuse, mais avec un peu d'habitude on sent très distinctement qu'on dilate un tissu mou et souple, Ce n’est pas la résistance nette et ferme qu'offrirait un tissu induré. Il est même facile, quand il existe à la fois un spasme de la région membraneuse et un rétrécissement dans le bulbe, de distinguer ces deux sensations. » Il ajoute : « Je suis convaincu que beaucoup de prétendus rétrécissements, que M. Reyÿbard dit avoir guéris radicalement par ses longues et profondes incisions, n'étaient que des affections spasmodiques. ».

Chacun sait que, sauf quelques cas excessivement rares et précé= dés de désordres exceptionnels, on ne trouve pas de rétrécissement dansles régions membraneuse et prostatique.

(1) DUPLAY. Encyclopédie internationale de chirurgie, t. VII, p. 150, Paris, 1888. e (@) MERCIER. Recherches sur le traitement des maladies des organes urinaires, Paris, 1856, p. 860.

Les rétrécissements qui siègent dans ces régions sont seuls des rétrécissements cicatriciels, consécutifs le plus souvent à des fractures du pubis. Dans ces cas, les antécédents traumatiques du malade, les complications survenues à la suite de l’accident, les fistules, les signes fournis par l'exploration uréthrale jointe au toucher rectal feront penser à un rétrécissement vrai et non à un spasme (1).

Néanmoins, il ne faudra conclure à l'absence de stricture et à l'existence d’un spasme non symptomatique d’une affection uréthrale ou vésicale qu'après un examen approfondi et après s’être assuré qu'on peut passer un numéro d’un calibre extrême, correspondant au calibre normal du canal. C’est qu’en effet un certain état spasmodique peut venir se surajouter à un rétrécissement large. Et par conséquent le soi-disant faux rétrécissement peut ne pas exister. Le malade pourrait être considéré comme un faux urinaire dans le sens où nous l’entendons, c'est-à-dire en un urinaire non organique. Car on pourrait nous objecter que du moment que le sujet se présente avec des symptômes urinaires, soit pour des difficultés à uriner, soit pour une rétention d'urine, il s’agit bien d’un urinaire, que ces troubles soient dus à un rétrécissement organique de l’urèthre ou à un rétrécissement spasmodique. De même que le spasme peut dominer le tableau symptomatique bien qu'associé à ces rétrécissements larges que M. Albarran a étudiés dans ses leçons cliniques de Necker (2).

Cequinous faitranger ces faux rétrécissements, tout comme les fausses uréthrites, sous la rubrique faux urinaires, c'est qu'il s’agit le plus souvent, sinon toujours, de malades nevropathes, impressionnables, qui ont du spasme uréthral à propos d’un rien, d'une émotion, d’un excès quelconque. C'est que ces malades rentrent avec juste raison dans la classe des neurasthéniques dont

ils constituent la variété urinaire.

(1) RAVANIER. Des rétrécissements traumatiques de l'urèthre membraneuc.

Thèse, 1897.

(2) ALBARRAN. Annales des maladies des organes génito-urinaires, octobre 1893,

Voici comment s'exprime dans cette leçon clinique M. Atbarran: « Vous trouverez souvent chez les névropathes urinaires un léger rétrécissement de l'urèthre. Je ne veux point dire que le rétrécissement large soit plus commun que d’autres lésions chez les névropathes, mais, parmi ces lésions, il faut en clinique ne pas les négliger. C’est qu’en effet, vous trouverez presque toujours dans la névropathie urinaire une altération anatomique dont le malade exagère les symptômes, et les cas sont rares où l’appareil urinaire est complètement sain. Souvent c’est une simple et très légère uréthrite, parfois une de ces prostatites chroniques, si mal étudiées qu’on les connaît à peine, parfois encore un rétrécissement si léger que seul un gros explorateur pourra le reconnaître, mais je le répète, d’après mon expérience personnelle, les névropathes urinaires sont rares qui ne présentent pas quelque lésion. Chez eux tout n’est pas psychique; il existe quelque chose, presque rien, dans certains cas, mais qui suffit à déterminer des sensations que le malade multiplie et exagère. Or, pour instituer un traitement bien compris, il est nécessaire de rechercher attentivement pourquoi le malade, tout névropathe qu'il est, se plaint de sa vessie ou de son urèthre et non de ses oreilles ou de son estomac. »

On voit combien le diagnostic de faux rétrécissement de l’urèthre, du spasme uréthral est complexe. Comme le disait déjà Civiale (1), « outre que l'extrémité de l'instrument peut s'engager dans une valvule, on rencontre parfois des diflicultés tellement inexplicables que les plus habiles chirurgiens sont arrêtés et croient à une coarctation organique qui n'existe pas. Cette méprise a lieu plus souvent qu'on ne serait tenté de le croire et elle entraîne pour le moins l’inconvénient de faire soumettre le malade à un traitement pénible dirigé contre une affection imaginaire ».

Comme le faitégalement remarquer Reliquet(2), «on a bien vite dit: ce sont de faux urinaires, avec un peu d'habitude on les recon-

(1) CIVIALE. Loco citato.

(2) RELIQUET. Faux rétrécissements de l'urèthre. Œuvres RELIQUET recueillies par GUÉPIN, t, V.

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