HISTORIQUE

Étudiée chez l'homme et les animaux où elle est plus importante et complète, {a paroi orbitaire, la musculature lisse de la fente orbitaire inférieure, avaient déjà été soupçonnées en 1820, par Girard,par Gurth (1634), Berz (1841). En 1861, Turner l'avait décrite chez l'homme.

Suivirent des études d'anatomie composée (Harling,

1893, chez le chat et le lapin ; Burckhardt étudie dans

1865) chez le mouton et le chien, Lang-Heirich

la série des vertébrés, la musculature lisse située dans le périoste orbitaire ou en connexion intime avec lui, Groyer, chez les mammifères.

Ce muscle complète la paroi orbitaire, et, de plus, chez les animaux, les auteurs s'accordent à lui attribuer le rôle de diminuer par sa contraction la cavité orbitaire et de repousser le globe en avant. C’est par son intermédiaire qu’une excitation du sympathique, au niveau du cou, produit chez les animaux de l’exophtalmie. C’est donc chez eux un antagoniste

du muscle rétracteur du globe qui disparait ou plutôt s’affaiblit à mesure que se complète la paroi osseuse de l'orbite.

Chez l'homme, ce muscle est sans importance physiologique, soit en raison de l’absence du rétracteur du bulbe, soit parce qu’il n’a plus à recouvrir que l'étroite fente sphéno-maxillaire.

On a cependant voulu lui reconnaitre des fonctions pathologiques en cas d’excitation permanente du sympathique : expérience de Claude-Bcrnard.

D’après Aro : l'excitation du sympathique réduisait par l'intermédiaire du muscle orbitaire inférieur le volume de l'orbite et amenait ainsi : l’exophtalmie de la maladie de Basedow.

Müller pourtant, puis Wagner (1859), et plus tard encore Müller à nouveau avaient déclaré que le muscle orbitaire inférieur était incapable de la fonction qu'on lui attribuait. Jamais par son action, du moins à l'œil nu, ils n'avaient observé d'exophtalmie.

Du reste, dans les manuels, on faisait remarquer que ce muscle est situé « dans la fente elle-même ». Et cependant des chirurgiens ont voulu chercher dans les troubles du muscle orbitaire inférieur l'explicalion de l’exophlalmie ou de l’énophtalmie.

Ces derniers temps, Freünd, Krauss ont rappelé l’attention sur lui. Il n’est pas suivant £es auteurs, si dépourvu d'importance qu’on la dit. Freünd a ressuscité l'hypothèse d’un état de contraction per-

manen!e du muscle orbitaire inférieur pour s'expli-

quer l'exophtalmie de la maladie de Basédow mais il la modifiée.

Quant à Krauss il fait dudit état la raison « jusqu'ici inconnue de tous les changements de volume du globe qui surviennent dans des cas chroniques ou aigus ».

Pour les auteurs,les veines aphtalmiques supérieuré et inférieure, peu avant leur embouchure dans le sinus caverneux — ainsi que les veines qui traversent la fente sphéno-maxillaire —, peuvent être comprimées par la contraction permanente du muscle orbitaire inférieur suivant un mécanisme que nous éludierons, et produire une augiuentation de la pression sanguine, d’où dériverait l’exophtal- Inie.

L'hypothèse n’est pas nouvelle; car, il y à cinquante ans, Taylor avait fait d'une compression veineuse des jugulaires, par la thyroïde hypertrophiée, ou par la contraction des muscles du cou, la cause de l’exophtalmie.

Cette hyperpression veineuse au niveeu de l'orbite est encore à démontrer. |

Hesser £'est servi d'adultes, parce que la maladie de Basedow atteint surtout les adultes.

Mais en Suède, il est difficile de se procurer le matériel nécessaire,

Il n’a pu avoir d’orbites « décalcifiées » isolées, Il a dû procéder autrement,

« Il enlève le périoste avec le contenu orbitaire en un seul bloc, en cherchant à enlever avec eux,.

—. D en

dans l'état de plus intaet possible, la formation de la fente maxillaire inférieure et ia moitié antérieure du sinus caverneux, [l suspend la préparation par son sommet postérieur = pour conserver la forme conique de l'orbite — et obtient de cette façon, une fois durcie, une préparation qui ne diffère en rien d'une préparation décalcifiée, si ce n’est qu’il y manque les os...

Inclusion : Celloïdine cu paraffine ; coupes en séries frontales. Coloration : Hématoxyline, Van Gieson. Sur de telles coupes il a étudié deux orbites complètes et la partie postérieure de cinq autres sur six individus différant d'âge, de vingt-six à soixante-quatre ans.

Il est bon de combiner l’étude macroscopique avec celles des séries microscopiques.

Disposition habituelle du muscle orbitaire inférieur. — Chez l'adulte, il atteint une importance plus considérable qu’on ne pourrait croire. Le muscle orbitaire inférieur ne remplit pas seulement la fente sphéno-maxillaire, ilen déborde, les limitesen arrière où il va sortir de l'orbite par la portion inféro-interne de la fente sphénoïdale, au-dessous de l'anneau de de Zinn et atteint la partie la plus antérieure de la paroi inféro-interne du sinus caverneux.

Faute de matériel, Hesser n'a pu en fixer exactement la limite antérieure, cependant il est disposé à la faire coïncider avec celle de la fente sphénomaxillaire.

Le muscle orbitaire inférieur est plus large que la

partie osseuse : cette dernière n'a du reste pas une largeur partout égale. Son point le plus étroit (1 à > millimètres)est un peu en arrière de son milieu ; plus en arrière elle s’élargit un peu, mais c’est en avant qu'elle atteint sa plus grande dimension transversale (3 à 5 millimètres). Parfois, elle est cependant uniformément large, et enfin,rarement après un parcours de largeur uniforme, elle se termine brusquement en masse par un Qtrou » d'un centimètre de diamètre.

Les faisceaux musculaires lisses naissent liltéralement sur les bords de la fissure et sont parfois, assez importants pour « former une couche qui paraît plutôt reposer sur le périoste qu’elle n’y semble incluse ».

Cette extension au delà des bords de la fissure varie de 1 à 4 millimètres ; elle n’est qu’exceptionnellement plus grande.

Cette notionest exacte surtout par le bord latéral, car du côté médialle muscle orbitaire inférieur cesse avec le bord interne de la fissure, et encore cela n’est exact que pourla portion antérieure ; au delà, en effet, l'extension des faisceaux se fait en sens inverse.

À la partie postérieure, au point où il va quitter l'orbite, le muscle orbilaire inférieur est plus haut du côté interne que du côté externe, de sorte qu'une de ses faces regarde en haut et en dehors tandis que l’autre regarde en bas et en dedans. En raison des varialions individuelles dans l’étendue des faisceaux et de la largeur de la fente orbitaire inférieure, on peut voir de grandes variations de la largeur de la

Nr en

musculature lisse, Elle peut atteindre jusqu’à 10 à 12 millimètres en avant ; dans son milieu, elle descend à 6 ou 7 millimètres et tombe enfin tout à fait en arrière à 3 ou 2 millimètres.

Le muscle orbitaire inférieur n’est point partout également épais. Si sa face supérieure est plane, au niveau de la fissure orbitaire, l’inférieure y descend plus ou moins vers la fosse piérygo-palatine, si bien qu’il forme sur la coupe transversale un T vertical, dont les branches latérales sont représentées par les expansions latérales du muscle, dont la branche verticale répond à sa parlie, située dans la fissure et mesure 2 millimètres et parfois davantage.

Les faisceaux musculaires sont orientés dans toutes les directions : la direction transversale l'emporte dans le périoste et sur les bords de la fissure, comme aussi dans la partie supérieure de la puissante portion musculaire qu’on trouve dans la fissure. Dans la partie inférieure de cette partie du muscle orbitaire inférieur qui finit en coin dans la fente spléno-maxillaire, c’est la direction verticale qui est la plus habituelle. Enfin, sous l'anneau de Zinn, une bonne partie, parfois le plus grand nombre des faisceaux sont plus ou moins sagillaux.

En haut, le muscle orbitaireinférieur est limité par la graisse orbitaire ; en bas, par cell: qui remplit les fosses ptérygo-palatine et sous-temporale. Les faisceaux musculaires n’entrent pas en contact avec cette graisse mais en sont séparés par une mince couche conjonctive, unie en bas à celle qui relie les

R. Rousseau k

faisceaux entre eux, et se continuant. latéralement

avec le périoste.

Il est difficile de comprendre à quoi sert le muscle orbitaire inférieur et pourquoi il n’est pas insignifiant. Il est clair qu’étant donné son adhérence solide au périoste, en dépit desa force, il ne peut diminuer sérieusement la cavité orbitaire d’autant qu'il faut prendre en considération la compressibilité des lâches tissus rétrobulbaires. QIL n’y a point, dit Hesser, de réponse plausible à cette question. »

Rapports de la musculature lisse orbitaire inférieure avec les veines. — Avant de résumer les rapports de la musculature lisse avec les veines orbitaires, il est utile de rappeler que bon nombre d'auteurs ont étudié le trajet des veines intra-orbitaires. Ce sont parmi les auteurs très anciens, Zinn (1855), Walther (1858), Sœmmering (1801), Hyrtl (1859), Merkel (1894), il existe quatre travaux plus importants, celui de Von Sesemann (1885), celui de Gurwitch (1883), de Festal (1887), et enfin de Krauss (1907-1910).

Au sujet de la veine ophtalmique supérieure, la notice ordinairement répandue dans les manuels est que, venue de la portion antéro-interne de l'orbite, cette veine se dirige obliquement en dehors et en arrière entre le droit supérieur et le nerf optique, puis entre le droit supérieur et le droit externe, et finalement gagne le sinus caverneux par la fissure

orbitaire supérieure ; on n'indique pas, en général, le point exact de cette fissure où elle quitte l'orbite.

Un schéma de Hesser permet mieux que tous les développements possibles, d'indiquer les divergences dans les opinions des auteurs

Féss. orb. sur.

1° Point de sortie de la veine orbitaire supérieure d’après Merkel et Kallius Fe

2° La même d’après Schwalbe ;

3° La même d’après Freünd,

La fissure orbitaire supérieure est divisée par l'anneau de Zinn en trois portions : supérieure, moyenne, inférieure.

La veine ophtalmique supérieure passe par la portion supérieure pour Merkel-Kallius, et la plupart des auteurs. Pour Schwalbe elle traverse le cône musculo-tendineux, ou portion moyenne, et enfin pour Freünd, elle sort entre le bord inférieur de l’anneau de Zinn et le muscle orbitaire inférieur qui va gagner, par cette même portion, et au-dessous de la veine la paroi du fibre caverneux.

On comprendrait difficilement une action du muscle orbitaire sur la veine si celte dernière sortait de l'orbite par l’une des deux portions supérieures, C'est ce qu’a bien vu Freünd. Pour lui, la veine sort

par la portion inférieure, et peut ainsi que la veine ophtalmique, et d’autres troncs qui aboutissent à ce niveau, être comprimée entre le bord inférieur de l'anneau et le muscle orbitaire inférieur.

Voici,pour Hesser, le trajet exact de la veine orbitaire supérieure. Sortie du cône musculaire entre le droit supérieur et le droit latéral, au niveau de la portion supérieure de la fente sphénoïdale, elle la côtoie sans intermédiaire, appliquée sur elle par Île périoste, et se coude, changeant par conséquent complèlement d'orientation. Elle descend ensuite, ayant en dehors d’elle les nerfs de l'orbite, sur la paroi orbitaire de l'os, jusqu’à la partie inférieure de la pente sphénoïdale, se coude alors à angle aigu, prend un trajet sagittal et quitte l'orbite pour aboutir à l'extrémité inféro-antérieure du sinus caverneux. On trouve donc un coude supérieur et un coude inférieur el, entre les deux, une portion verticale de 8 à 10 millimètres.

La portion terminale n’est pas tout à fait derrière ni droit sous l'anneau de Zinn. Ce point s’expliquera plus tard.

Le parcours de la veine orbitaire inférieure est simple; elle sort elle aussi entre l’annean de Zinn et le muscle orbilaire et aussitôt s’abouche dans la veine orbitaire supérieure. Dans aucun cas, Hesser ne l’a vu aborder directement le sinus. On trouve enfin deux ou trois autres veines qui s’abouchent dans la veine supérieure soit isolément, soit par un

confluent,

Tel est le parcours habituel des deux veines. Dans ces conditions, la contraction du muscle orbitaire inférieur peut-elle produire une hyperpression dans ces vaisseaux ?

Hesser, sur des coupes en séries, dessinées à la fin de son travail [ (24-28): coupe 24, passant droit au devant du coude supérieur de la veine orbitaire supérieure ; coupe 25, postérieure d’un millimètre et demi à la précédente ; coupe 26, passant par la portion verticale de la veine], étudie successivement les rapports des veines et de la musculature lisse. Et il est évident. (Nous ne pouvons qu'indiquer ses résultats, très faciles à vérifier sur la photographie de ses préparations),il est évident, dis-je, qu'une action du muscle orbitaire inférieur est impossible au niveau du coude supérieur, et la portion verticale de la veine orbitaire supérieure puisqu'il n’y a pas de musculature lisse autour du vaisseau.

Du segment terminal, on peut dire la même chose, tant est insignifiante à ce niveau la musculature lisse,et d’ailleurs, rien ne saurait, même en admettant une action du muscle orbitaire inférieur sur la veine, empêcher le vaisseau de se dévier vers les nerfs, dans le tissu plein de graisse et lâche, et d'échapper à l’action du faible arc musculaire.

Il ne reste donc qu’un point «critique » où la veine orbitaire supérieure pourrait subir un étranglement, du fait du muscle orbitaire inférieur : c’est son coude inférieur.

Il faudrait qu’à ce niveau la veine fût comprimée

directement entre l’anneau de Zinn ét le musele orbitaire inférieur, qui ne l'entoure qu’en bas et en dedans. Et, à en croire un dessin de Freünd, ce serait possible, car les deux veines figurées y remplissent toul l’espace compris entre l’anneau et le muscle. Mais, en réalité, dit Hesser,la veine n’occupe qu'une pelite portion de cet espace. Une contraction du muscle orbitaire inférieur qui, tout au plus, peut transformer sa concavité supérieure en surface plane, aurait pour effet, non d'écraser la veine contre Île rebord inférieur de l'anneau de Zinn, au-dessous duquel elle n’est pas directement placée, mais de la diviser en haut et en dehors.

Le diamètre de la veine,parrapport à la largeur de l’espace rempli de graisse, empêche d'admettre même un rétrécissement léger du vaisseau, du fait d'une contraction du muscle ordinaire inférieur.

Des coupes suivantes, reproduites dans l’ouvrage (29-30), et ne présentant avec les précédentes que de petites différences, se dégage cette notion que « dans l'orbite étudiée, le muscle orbitaire inférieur ne peut agir ni sur la veine ophtalmique supérieure, ni sur les veines latérales appartenant au territoire de la veine orbitaire inférieure ».

L'action de ce muscle pourrait seulement être effective pour une veine médiale qui,sur la figure $o, est entourée presque circulairemeni de fibres lisses. Ce serait, en tout cas, la seule, et la veine orbitaire supérieure, résumé et aboutissant de toute la circulalion de l'orbite,échapperait à coup sûr à toute com:

pression, car il lui serait facile de se dévier en haut et en dehors. Encore, convient-il d'ajouter que le vaisseau précité est entouré de fibres lisses, qui ne forment qu'un fer à cheval, et ne peuvent, dès lors, jouer vis-à-vis de lui un rôle de sphincter.

Sur cinq autres orbites examinées par Hesser, quatre ont donné des résultats comparables, avec de légères variantes dans la forme, la disposition des faisceaux lisses et des troncs veineux.

Le cinquième cas est fort différent des précédents. Malheureusement, Hesser renvoie à des dessins qui n'existent pas dans son Jivre. Une compression de la veine orbitraire inférieure est admissible :

1° Parce que l’espace tendino-musculeux est très étroit ;

2° Que la veine orbitaire inférieure, courte et extrêmement large, le remplit presque en entier;

3° Qu'elle est directement située sons l’anneau de Zinn, et ne peut, en conséquence, subir une déviation quelconque ;

4° Que la musculature lisse est anormalement puissante ;

>’ Que les petites veines qui s’abouchent sont totalement entourées de fibres lisses.

Une compression du coude inférieur de la veine orbitaire supérieure était peut-être, dans ce cas, possible.

Hesser conclut :

a) Que le muscle orbitaire inférieur ne peut, en général, par sa contraction, rétrécir, ni la veine

— Oi—

orbitaire supérieure, ni la veine orhitaire infé-; rieure ;

b) Que cependant, dans certains cas, une compression du tronc de la veine orbitaire inférieure ou d'une de ses branches principales est possible ;

c) Qu’exceptionnellement, «l’action constringente du muscle orbitaire inférieur peut s'exercer, même sur la veine orbitaire supérieure. »

Dans certains manuels d'anatomie (Henle,Luschka, Sappey) on lit que la veine orbitaire supérieure subit une dilatation avant son entrée dans le sinus : Merkel et Kallius admettent aussi cette dilatation ; mais Van Sesemann, Gürwitch, Festal, Krauss, admettent au contraire un rétrécissement préterminal.

C’est aussi ce qu'a constaté Hesser, Même pour cet auteur, il s'étend du coude supérieur à l'entrée dans le sinus. Son maximun est au-dessous du coude inférieur.

I ne faut pas oublier qu'après la mort, la veine est souvent aplatie plus ou moins sur la fissure orbitaire, et qu’on ne peut juger exactement de sa véritable lumière.

Ce rétrécissement n’est pas l’œuvre de la contracion post-mortem du muscle orbitaire inférieur, car on remarqguera qu'il est moins prononcé au seul point où la musculature peut vraiment agir sur la veine, c'est-à-dire son cours inférieur.

Freünd et Krauss estiment que le muscle orbitaire

peut comprimer les troncs veineux orbitaires et pro-

HR

voquer de la sorte une stase veineuse dans l'orbite. Krauss fait de cette stase la cause de tous les changements de volume chroniques ou aigus.Pour Freünd, elle explique en grande partie l’exophtalmie de la maladie de Basedow.

Le résultat de ses recherches permet à Hesser de ‘répondre hardiment par la négative. Il y a, dans toutes les orbites, quelques troncs veineux, qui, cheminant à traversle muscle orbitaire inférieur, peuvent être comprimés ; mais le résultat est insignifiant, et sans aucun effet sur la pression veineuse dans l'orbite, car ils sont richement anastomosés, peuvent se dériver d'un autre côté, et même,en admettant, pour des cas exceplionnels, une compression des deux gros troncs veineux, il serait difficile d'admettre une hyperpression veineuse, et, par conséquent, un changement de position de l'œil. Car il y a des collatérales. Il y a surtout l’union de la circulation veineuse orbitaire avec les veines de la face, pour dériver le cours du sang, empêché en arrière. » Déjà, normalement, une grande partie du sang se vide par ces anastomoses, dont la section physiologique est si grande que Sesemann fut tenté d'y voirle principal courant veineux sanguin ». Ferrari (1583) a constaté qu'une trombose provoquée du sinus caverneux n’influe en rien la circulation veineuse de l'orbite,

De plus, des observations prouvent qu’une telle obstruction n’est suivie d'aucune exophtalmie (anévrisme de la carotide interne, avec trombose du

sinus caverneux).

se ANS

En aucun des cas, vérifié par un examen, où il y avait trombose, on n’a observé la stase-veineuse ou des modifications de position du globe [(Sattler dans Græfe-Sæœmisch (Uthoff)].

D’après Ferrari, la trombose du sinus caverneux n’est accompagnée d’exophtalmie que quand l’injection coagulante pénètre dans les veines de l'orbite.

Résumons-nous : le muscle orbitaire inférieur est incapable de provoquer l’exophtalmie. La cause essentielle de la maladie de Basedow doit être autre que celle qu’à soupçonnée Krauss, ou que Freünd a aflirmée. Et il sera plus utile pour la découvrir d’examiner chaque cas particulier, aussi complètement que nous le pourrons, que de bâtir a priori des hypothèses.