ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET MECANISME DE LA FORMATION DE LA FISTULE

En étudiant l’état des annexes tuberculeuses, nous allons, du même coup, apprendre à connaître le terrain où va s'établir la fistule. C’est surtout la trompe qui nous occupera, car c’est elle qui, le plus souvent, est le siège de l’affection (dans 90 % des cas).

Dans la trompe, les tubercules, ayant débuté dans le chorion sous-muqueux, se caséifient rapidement et finissent par former de petits foyers caséeux, de coloration jaunatre, qui envahissent la musculeuse. Le pus distend peu à peu la poche tubaire, d'autant plus que l’orifice utérin peut s’oblitérer et que le pus continue a se produire. Cette distension de la poche l’amène au contact des organes voisins : vessie, vagin, intestins et surtout rectum grace a la descente habituelle dans le cul-de-sac de Douglas; les adhérences se forment alors et c’est sur la nature méme de ces adhérences qu’il faut insister.

Contrairement aux adhérences inflammatoires banales, elles ne s’arrêtent pas à la séreuse, mais gagnent peu à peu les diverses tuniques intestinales. Très intimes, elles soudent en un bloc compact tout ce qui les touche, constituant un amas informe dans lequel il est souvent difficile de retrouver les annexes. Elles sont charnues, épaisses, cedémateuses, parfois même infiltrées de tubercules. Il y a donc une grande différence entre les adhérences inflammatoires simples et ces adhérences tuberculeuses: tandis

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que les premières sont constituées par des exsudats qui doublent la séreuse péritonéale en l’épaississant, les secondes, au contraire, sont infiltrées de granulations qui, selon l’expression de M. Villard, « brodent » les tuniques intestinales en amincissant leurs parois ; celles-ci cèderont au moindre effort de traction. Pour résumer en un mot le caractère de cette péri-annexite, nous disons qu’elle est offensive.

Dans la fistule, la perforation interne et l’ouverture cutanée ne sont pas en contact, mais elles sont séparées par un trajet plus ou moins long ou une poche purulente, de sorte que les parties constituantes sont : l’orifice cutané, le trajet fistuleux (la cavité intermédiaire), l’orifice interne dont le siège est variable.

Nous envisagerons le mécanisme de la formation de la fistule dans les deux cas suivants :

Fistules spontanées; Fistules post-opératoires vraies.

1° Fistules spontanées

Moins fréquentes que les secondes, elles sont l’aboutissant de la marche offensive des adhérences. Exceptionnelles dans les cas de tuberculose pure, elles se rencontrent lorsqu'il y a fistulisation de l'intestin. L’abcès surinfecté par la pénétration des matières et des gaz, s’accroît, dissocie et perfore la paroi externe. Leur pronostic est

sombre, car elles impliquent une tuberculose en pleine évolution.

Dans ces fistules spontanées, nous établirons une distinction entre les fistules spontanées pures et les fistules « spontanées artificielles ». Dans les premières, on assiste au développement et à l’éclosion de la fistule, dont la marche ressemble à celle d’un phlegmon banal. Assez souvent même, le diagnostic de pyosalpinx tuberculeux n’a pas été posé et ne le sera qu'après l’examen du pus fistuleux; Dans les secondes, il y a intervention du chirurgien

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qui, devant cet « abcès superficiel », donne un coup de bistouri... La fistule s’en suit. Elle se serait d’ailleurs créée spontanément peu de temps après. Pair les deux, il n’y a donc que peu de différences.

2° Fistules post-opératoires vraies

L'ouverture à la peau, artificielle, précède la perforation interne dont le siège peut être variable. Cette ouverture interne peut se faire dans la vessie, la trompe, le grêle, le sigmoide et surtout le rectum.

La perforation dans la vessie est grave, car loin d’étre un processus de guérison comme dans certains cas de suppurations annexielles banales, des complications, tant urinaires que péritonéales, viennent aggraver rapidement la- situation.

L’orifice interne peut siéger sur la trompe. C’est la une origine assez rare, mais qui se rencontre. Nous en avons deux exemples dans nos observations. On se trouve alors en présence d’une fistule, dite cataméniale, à trajet direct, dont le pronostic est assez favorable.

La fistule du grêle, rare, est particulièrement redoutable, car elle s'accompagne de troubles sérieux de la nutrition, de dépérissement et de déchéance de l’état général.

Mais le plus souvent, la fistulisation siège sur le sigmoide et surtout le rectum, ce qui s’explique anatomiquement, par le mouvement de bascule qu’effectuent les annexes enflammées pour tomber dans le Douglas où elles s’accolent à la paroi antérieure du rectum. Ces fistules sont moins grosses de conséquences que les précédentes, car elles ne s’accompagnent pas de troubles de la nutrition. Néanmoins, elles constituent une gêne importante pour la malade et, une fois le trajet fistuleux établi, le processus tuberculeux l’envahit rapidement, aidant aux matières fécales à y produire les fongosités caractéristiqués qui empécheront toute guérison spontanée,