A) FISTULES SPONTANEES

Elles sont l’apanage des formes très graves. Résultant des deux mécanismes déjà étudiés en anatomie pathologique, elles sont entièrement dominées :

1° Par la notion d’envahissement bacillaire évolutif des tissus voisins;

2° Par celle de communication intestinale aboutissant à la forme pyo-stercorale .

L’envahissement bacillaire se juge facilement à l’exament clinique. C’est, en général, une jeune femme, pâle, ayant subi un amaigrissement rapide aboutissant souvent

à la cachexie, qui présente, après un début aigu fréquent, ou progressif, une température oscillant entre 37° 5 et 40°.

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Au niveau du ventre se constitue, peu à peu, sans souffrance, soit dans la région médiane, soit dans une fosse iliaque, une masse inflammatoire plus ou moins volumineuse, dure et peu douloureuse à la pression, de contours flous, indécis, fixe sur les plans profonds, qui va remplir la région hypogastrique ou s’étaler contre l’arcade crurale en remontant vers la fosse iliaque. Cette tumeur se crée presque sous les yeux du clinicien, augmentant de volume presque à vue d’œil, et le contraste est très grand entre l'intensité des signes généraux, l’évolution locale rapide et le peu de signes fonctionnels (douleur, retentissement péritonéal). Il n’en faut pas plus pour faire irrésistiblement penser à la bacillose pelvienne, aucune lésion suppurative aiguë du petit bassin n’évoluant au milieu d’une telle indifférence fonctionnelle et avec aussi peu de retentissement sur les organes voisins.

Bientôt, si le processus tuberculeux persiste et, dans ces formes graves, rien ne l’arrête, l’adhérence se fait à la peau. Mais il faut bien dire que la fistulisation à l’abdomen nécessite, de façon presque indispensable, le petit coup de pouce produit par louverture dans l’intestin d’une des collections purulentes bacillaires constituant la pseudo-tumeur. Ouverture unique, ouvertures multiples. Dans le colon ou dans le grêle. Le résultat est toujours le même : poussée de surinfection locale; apparition des douleurs; atteinte rapide et infiltration de la paroi avec cedeme, rougeur violacée, puis création d’un abcès en bouton de chemise. Un véritable phlegmon pyo-stercoral est constitué et il menace de s’ouvrir.

La fistule va s’établir soit spontanément, soit par un coup de bistouri, obligatoire quoique évidemment regrettable dans son pronostic. La fistule, médiane ou latérale, est créée, et évacuation de pus et de matières fécales se fait plus ou moins abondamment. i

A l’exploration clinique, il existe une infiltration de la paroi abdominale, d’un cul-de-sac latéral du vagin ou de

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la région hypogastrique, un véritable suiffage du petit bassin. i

Dans ces conditions, seul, le traitement médical en curé sanatoriale peut être mis en œuvre. Le pronostic reste grave. Tout dépend de létat général et de la résistance de la malade, de la persévérance du processus tuberculeux, enfin — et nous y insistons à nouveau — de la gravité de la fistule intestinale et de son siège. Très souvent, ces malades succombent aux progrès de la cachexie, à la dégénérescence amyloïde, aux infections. surajoutées, à des complications bacillaires évolutives (granulie, méningite) qui sont rarement pulmonaires. Bien rares sont les cas où l'intervention chirurgicale amènera le résultat espéré. Il en existe, mais, pour quelques guérisons publiées, combien de terminaisons malheureuses sur lesquelles la littérature médicale reste muette ! Dans les cas heureux où le processus évolutif se stabilise, il va falloir compter des mois et même des années avant de se trouver devant une séquelle, consistant en une fistulette centrée sur un vieux pyosalpinx tuberculeux. Nous le répétons, cette éventualité est exceptionnelle et bien peu de ces malades pourront bénéficier de l'intervention curatrice. Dans ce cas, elles rentreront dans l’un des cadres schématiques que nous allons nous efforcer de mettre en valeur dans le chapitre suivant consacré aux fistules post-opératoires.

B) FISTULES POST-OPERATOIRES

Celles-ci, nous y revenons, sont de deux natures différentes, que nous avons étudiées en anatomie pathologique.

Ou elles succèdent à une castration unilatérale, et elles sont dues, dans ce cas, à la continuation du processus tuberculeux au niveau du pédicule utérin sectionné, de l’utérus ou de l’annexe opposée. Il restera à faire l’hystérectomie, et nous nous hâtons de dire que ce sont les cas qui offrent, au point de vue chirurgical, les plus grandes possibilités thérapeutiques.