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Ou bien l’hystérectomie a été faite dans un premier temps, la fistule lui succédant, et nous insistons à nouveau sur l’origine intestinale, dans 99 % des cas, de cette dernière. Exceptionnel, sera l’envahissement du col, nécessitant une cervicectomie; presque toujours, si ce n’est toujours, il va falloir extirper le trajet fistuleux en allant jusqu’à son origine au niveau de l’anse incriminée, le plus souvent au niveau du sigmoide.

Cependant, dans les deux cas, les lésions peuvent être ramenées à trois types cliniques, que nous allons nous efforcer de définir le plus parfaitement possible, car il est essentiel de les bien connaître, pour pouvoir poser, avec le plus de sécurité possible, les indications opératoires (classification du Docteur J. Villar).

I. 一 Fistule à trajet direct, le plus souvent après hystérec-

tomie `

Dans ce cas, il s’agit de malades dont l’intervention remonte souvent à de longues années. Petit à petit, les lésions locales ont régressé, les masses inflammatoires ont fondu ; il n’existe plus de masse perceptible au palper abdominal et toucher vaginal combinés. Le petit bassin est souple, non douloureux. Une sonde cannelée, un stylet s’enfoncent droit vers le rectum et quelquefois, au toucher rectal ou au toucher vaginal profond, on sent l'extrémité du sylet sans aucune lésion inflammatoire interposée. Souvent — et nous insistons sur ce point — le. diagnostic de fistule intestinale n’a pas été posé. Il faut bien savoir qu’elle existe toujours et s’acharner à la mettre en évidence par les différentes manœuvres habituelles dont nous allons parler maintenant.

Tout d’abord, on donnera à la malade un lavement au bleu de méthylène. Il est rare que le bleu ne parvienne pas à la paroi abdominale, même au cas où ni les gaz et encore moins les matières fécales ne passent par la plaie.

Cette manœuvre étant la plus simple, on doit toujours

commencer par elle. Si elle échoue, on fera alors une injection de lipiodol dans la fistule. Dans les heures qui suivront, la malade préviendra, presque toujours, qu’elle vient d’expulser par l’anus le lipiodol injecté.

Si le résultat n’est pas probant et, dans tous les cas, la manœuvre s'impose pour juger des diverticules du trajet, on pratique, après lipiodol, une radio ou, plus exactement, une série de radio qui, elle, affirmera l'existence de la fistule, surtout s’il s’agit d’une fistule du grêle.

Dans tous nos cas, ces manœuvres ont été mises en action et nous ont toujours apporté la preuve formelle de l’origine intestinale de la lésion.

En somme, il s’agit, dans cette forme clinique, d’une fistule stercorale, parfois dissimulée, mais stercorale tout de même, à trajet relativement direct entre la peau et l’intestin, sans masses inflammatoires adjacentes, chez une malade dont, par définition, l’étape d’évolution bacillaire est finie. S’il ne s’agissait pas de tuberculeuses, ces femmes auraient été déjà opérées un peu partout... mais les divers chirurgiens, connaissant leurs antécédents, estiment contre-indiqué d’intervenir... Et c’est pourquoi, ces femmes traînent dans les établissements sanatoriaux avec, nous espérons le démontrer, des fistules curables.

A l’appui de ce que nous disions plus haut, concernant le recul de certains chirurgiens devant l’acte opératoire, citons le cas d’une de nos observations où le chirurgien de la malade écrivit personnellement au Docteur Jean Villar, pour lui rappeler l’origine tuberculeuse de la lésion et le mettre en garde contre l’intervention qu’il projetait. Cette malade a parfaitement guéri, et nous donnons son observation plus loin.

Dans cette forme clinique, à trajet direct, il nous faut faire rentrer une catégorie spéciale de fistules : les fistules cataméniales. Celles-ci sont caractérisées anatomiquement, comme nous l’avons déjà vu, par un trajet fistuleux

DONS sas

très court, allant de la paroi abdominale à une des trompes.

Cliniquement, ce sont des malades jeunes qui, le plus souvent, ont été appendicectomisées, quelquefois pour une erreur de diagnostic. Dans d’autres cas, on a fait une opération conservatrice, pour bacillose utéro-annexielle, une salpingectomie, par exemple, et on a fixé le moignon de trompe à la paroi.

Dans tous les cas, une fistule s’établit au niveau de la cicatrice opératoire, qui est, en général, latérale. Et, a chaque période menstruelle, on va voir, par cet orifice, s’effectuer une hémorragie, le plus souvent minime (quelques gouttes de sang) qui cessera avec les règles.

Le pronostic de ces fistules est essentiellement favorable, l’hystérectomie subtotale ou une opération conservatrice, selon le cas, assurant la guérison totale, sans récidives.