II. — Fistule abdominale, avec masse annxielle, sans fistule

intestinale, décelable cliniquement ou par les moyens

signalés :

Ce groupe clinique comprend plus spécialement les cas d'opérations partielles. Il s’agit la de jeunes femmes ayant subi une chirurgie conservatrice. Elles ont leur utérus flanqué d’un pyosalpinx bacillaire du côté opposé à la précédente lésion et la fistule communique avec le foyer tuberculeux pelvien (moignon de trompe sectionnée, utérus plus rarement, annexe opposée quelquefois).

Dans ce cas, nous conseillons de tout mettre en œuvre et à plusieurs reprises pour mettre en évidence une fistule intestinale latente qui, opératoirement, nous le verrons au chapitre III, complique terriblement l’intervention jusqu’à la contre-indiquer quelquefois.

En l’absence clinique de cette fistule, comment poser Vindication opératoire ? Ici encore, se place la notion de

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bacillose évolutive, et il est bien évident que nous n’interviendrons que chez des malades stabilisées, en cure sanatoriale depuis de longs mois, avec bon état général, sans température, ou tout au moins en période d’accalmie, après avoir, à l’aide du traitement général et de la glace sur le ventre, paré du mieux possible à des accidents de surinfection aiguë, toujours curables.

Pour se décider — il nous faut insister sur ce point — c’est l’examen précis, minutieux des lésions qui nous fournira la clé de l'indication opératoire. Trois éléments capitaux en constitueront la base. Ce sont :

La notion de fixité du volume de la lésion; La notion de contour; La notion de mobilité.

a) Tout d’abord, il faut que leur volume soit fixé. Une lésion qui augmente de volume est encore en évolution; une lésion qui diminue s'améliore, et c’est à l’extrême limite de cette diminution, aboutissant à un volume fixé depuis déjà de longues semaines (environ trois mois) qu’on peut penser à l'intervention. Nous avons déjà suffisamment insisté sur l’importance de cette notion pour ne pas nous y attarder plus longuement. Nous signalerons cependant que ce point optimum n’est pas toujours facile à déterminer et qu’une forte expérience de la question est nécessaire pour y parvenir.

b) Non moins grande est l’importance du contour des lésions. Relativement facile à extirper sera la masse annexielle dont les contours seront nets, précis, bien palpables. Au contraire, les contours diffus, le manque de souplesse des tissus voisins font présager l'existence d’adhérences intestinales qui vont constituer, peut-être, un obstacle infranchissable au chirurgien. En somme, une lésion dont le volume ne se modifie plus, mais dont les contours se précisent, doit être tenue pour encore évolutive, dans le sens du mieux, et il ne faudra pas se hâter

d'intervenir.

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Ce ne sont là que nuances, peut-être, mais nous y insistons volontairement, car elles ont à nos yeux une importance extrême. N’oublions jamais, en effet, que nous opérons en milieu sanatorial et que, dans ces cas, le temps ne compte pas.

c) De la mobilité des lésions, nous parlerons au minimum. En gynécologie ordinaire, c’est le signe essentiel; ici aussi, bien entendu, et il ne viendrait à l’idée de personne de discuter l'intervention si l’état général est favorable et la lésion mobile. Mais, en fait de tuberculose, cette mobilité utérine et annexielle reste exceptionnelle et même dans les lésions bien stabilisées, fixées, à contours bien précis, il est très rare d’obtenir mieux qu’une très légère ascension possible de l’utérus et une minime mobilisation de la masse annexielle sur les plans profonds. A vouloir attendre la mobilité chez ces malades, comme on le fait à juste titre dans la pelvi-péritonite banale, on risquerait de laisser passer le moment favorable et de ne jamais prendre le bistouri.

Il faut avoir ouvert un ventre dans un de ces cas jugés le plus favorable possible, pour comprendre, devant l’importance des lésions, leur sclérose et la richesse des adhérences intestinales, que, jamais, cette chirurgie ne pourra être exécutée facilement, avec le minimum de risques, comme cela a lieu dans l’infection annexielle banale.

Toutes nos interventions, pratiquées par le Docteur Jean Villar, au moment le plus favorable possible, ont été atrocement difficiles, et il nous suffira, pour le montrer, de dire que ces hystérectomies, au lieu d’être exécutées en 20 à 30 minutes, comme dans la chirurgie gynécologique habituelle, ont demandé entre 1 h. 30 et 2 heures pour être menées à bien.

Nous insistons sur ce fait pour bien mettre en évidence qu’il ne s’agit là, en aucun cas, de chirurgie ordinaire, facile, à technique bien réglée et qu’il est nécessaire à qui

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veut l’entreprendre de posséder beaucoup de patience et une solide expérience gynécologique.