III. — Fistule abdominale coexistant avec une masse an

nexielle et une fistule intestinale:

Nous nous trouvons ici en présence de l’éventualité la plus grave qui, trés souvent d’ailleurs, restera au-dessus des ressources de la chirurgie.

En effet, opératoirement, on se trouve en présence d’un véritable bloc fusionnant les lésions génitales et l’intestin malade sur une longueur variable, mais le plus souvent fort importante. Après avoir péniblement et au prix quelquefois de plusieurs sutures intestinales sur le grêle, déblayé les lésions jusqu’à exposition du petit bassin, on se rend compte, au doigt, de la prise postérieure du Douglas et du haut rectum; et ceci contre-indique formellement toute exérèse, la résection du rectum entraînant des risques de fistule stercorale massive et définitive par suite de l’impossibilité de toute autoplastie, qui sont trop grands pour qu’on puisse envisager de continuer l'intervention. Dans notre observation I, le Docteur Jean Villar, par suite d’une erreur du service, n’apprit que le ventre ouvert l’existence d’une perméation intestinale chez la malade. L'intervention dut être abandonnée au bout d’une heure d'efforts, un véritable bloc vésico-utéro-rectal, indissécable, faisant craindre, au lieu de la fistule purulente banale (car ni gaz, ni matières ne passaient, bien entendu), une double fistule, rectale et vésicale.

Cette forme clinique est donc de beaucoup la plus mauvaise, et nous répétons que l'indication opératoire doit être posée avec le plus grand soin. C’est pour ces malades qu’il convient de prolonger au maximum la cure sanatoriale, pour elles qu’il est indispensable d’attendre que la lésion ait atteint un volume minimum, qu’elles soient stabilisées parfaitement et que les courbes de poids et de

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température soient tout à fait favorables. C’est pour elles aussi que nous préconisons avec le plus de minutie la recherche de la mobilité de la lésion. Contrairement à ce que nous avons dit pour les précédentes formes cliniques, nous pensons qu'ici, il faut attendre cette mobilité, car, si on arrive à l’obtenir, les difficultés opératoires pourront être infiniment moins grandes et, dans ces conditions, nous nous laisserions encore aller, tous les autres facteurs étant favorables, à tenter l’intervention. Mais, plus encore que dans la forme précédente, la notion de temps ne doit pas exister, c’est par années qu’il faut compter cette attente. Nous insistons également sur le fait que ces malades ne sont à aucun moment des malades d’hôpital, le sanatorium leur est indispensable.

Dans ces conditions, il est possible que l’on voie la fistule intestinale disparaître par auto-guérison, ce qui ramènerait la malade au cas précédent. C’est possible. Nous nen pouvons dire davantage, car nous manquons d’observations et d’expérience sur ce point, justement à cause de la trop longue durée de ces fistules, qui fait qu’elles échappent à l’observation clinique d’un même chirurgien.

Il nous est donc difficile de prendre position, mais, néanmoins, nous pouvons affirmer que le pronostic reste très grave tant que persiste l’évolution bacillaire.

Le traitement pré-opératoire

Nous avons, au cours de cette étude, suffisamment montré importance prépondérante de la cure sanatoriale, pour qu’il soit inutile de nous y appesantir ici plus longuement. Répétons une dernière fois que cette cure, accompagnée de toute la médication générale, nécessaire en

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pareil cas, doit étre longue, afin d’amener la malade au point optimum, qui permettra d’entreprendre l’opération. Ces malades ne peuvent et ne doivent, en aucun cas, étre

gardées à Vhopital, où — nous sommes catégoriques — elles ne peuvent pas guérir.

Le traitement médical. — Les petits moyens

Sous cette rubrique, nous rangerons tout ce qui n’est pas l’acte opératoire. Beaucoup de ces moyens ont été employés avec des fortunes diverses pour la bacillose utéroannexielle. La littérature est moins riche en ce qui concerne leur emploi dans les fistules. Cependant, certains procédés nous semblent dignes d’attention.

A) L’ Héliothérapie Cette méthode a une importance indiscutable, ayant amené des améliorations et même la guérison. Nous n’en voulons pour preuve que la belle observation de Bérard, où la malade, présentant deux fistules pyo-stercorales, guérit, par l’association de l’hélio et de la photothérapie (appareil de Miramond de la Roquette).

On peut faire usage également de l’héliothérapie postopératoire qui, en général, donne d’excellents résultats.

Néanmoins, la cure solaire nous semble devoir être considérée plutôt comme un adjuvant du traitement opératoire, et nous considérons l’observation de M. Bérard comme une heureuse exception. Il n’en reste pas moins vrai que nous possédons là une arme qui devra toujours être essayée.

B) Les curettages

Ceux-ci, effectués après dilatation du trajet à la laminaire, doivent être prudents et profonds. On les fera suivre d’un attouchement au chlorure de zinc à 10 % qui, lui aussi, sera profond. Dans les jours suivants, on pourra faire des injections répétées de lipiodol dans la fistule..