LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

A) Préparation de la malade

Nous serons brefs à ce sujet, nous contentant de signaler deux ou trois points particuliers à cette catégorie de malades :

— Pas de grands purgatifs, mais de grands lavements évacuateurs simples;

— Pas de jeûne préopératoire;

— Nettoyage très soigneux de l’abdomen, tout particulièrement de la région de la fistule.

B) Anesthésie

Nous avons toujours employé l’éther, sans souci de complications pulmonaires que nous n’avons jamais DE vées, de préférence à la rachianesthésie (qui nous deplait pour une opération aussi longue, chez ces tuberculeux hypotendus) au chloroforme ou au rectanol, qui nous semblent contre-indiqués, comme trop toxiques pour une opération prolongée.

DRE C) Technique opératoire

1° Incision médiane, dans l’ancienne cicatrice, qu’on excise, en laissant en place, tout d’abord, Vorifice fistu- Jeux, qu’il est, le plus souvent, inutile de fermer par une bourse, car il s’écoulera très peu de liquide et nous aurons besoin, au cours de l’opération, de nous servir du trajet.

Ouverture très haute de abdomen, loin de la zone des adhérences supposées. Repérage immédiat du trajet fistuleux et des adhérences bloquant le petit bassin. Libération des adhérences superficielles du grêle. Résection de l’épiploon. Découverte et isolement de toute l’anse sigmoide. Poursuite du trajet le plus bas possible vers le Douglas, de façon à pouvoir, avant toute manœuvre interdisant un recul, contrôler le Douglas et la prise du haut rectum. Si, à ce moment, on se rend compte, au doigt, que le haut rectum est envahi, que la partie haute du Douglas est bloquée, avec des anses grêles intimement adhérentes, fusionnées, il n’y a plus qu’à battre en retraite. La même décision s’imposera si l’on trouve, en avant, un bloc compact, constitué par la vessie collée à la masse utéroannexielle.

Ces contre-indications opératoires sont, nous y insistons fortement, absolument schématiques. Il y a là une question d’expérience, de doigté, de flair et surtout de tempérament chirurgical, qui fait la part personnelle du chirurgien telle qu’il nous est impossible de formuler aucune règle précise.

2° L'opération ayant été jugée possible, le trajet fistuleux est alors circonscrit entre deux traits de bistouri, puis disséqué, et l’incision descend maintenant jusqu’au pubis. Continuer à disséquer le trajet par sa face antérieure. Bientôt, si la malade a déjà été hystérectomisée, on arrive sur une petite masse indurée, qui n’est autre

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que le moignon du col utérin. Attention : la cervicectomie est inutile (cf. les deux opérations de Parcelier).

Continuer la libération du trajet, isolé petit à petit. On arrive alors sur les régions profondes qui, évidemment, vont nous réserver le maximum de difficultés. Dès lors, notre trajet, dans lequel il est utile de placer un long stylet, de façon à bien repérer sa direction, va se trouver fusionné, soit avec une masse annexielle dont il émane (cas le plus favorable), soit avec le gros intestin.

Dans le premier cas, il s’agit de masse utéro-annexielle résiduelle à extirper. L'opération va consister en une hystérectomie subtotale plus ou moins difficile, accompagnée d’une, deux ou trois libérations intestinales plus ou moins épineuses. Pas de conseils possibles, de technique fixe dans une telle chirurgie. La recherche minutieuse des plans de clivage, une douceur extrême, une hémostase rigoureuse sont des éléments essentiels. Nous attirerons l’attention sur deux autres points particuliers : le repérage anatomique est effroyablement difficile; il faudra lui consacrer un temps considérable. Pas de coup de ciseaux mal dirigé ou au hasard, qui risquerait à tout moment l’ouverture de lintestin. D’autre part, se souvenir que : « Tuberculose n’est pas cancer » et ne pas hésiter a laisser en place une poche collée à l'intestin, après lavoir grattée, nettoyée, plutôt que de provoquer une brèche intestinale (éventualité redoutable).

Dans le second cas, Vhystérectomie ayant déjà été faite, nous sommes en présence d’un trajet direct, sans masse annexielle, cas encore plus difficile, car les repères anatomiques n’existent plus. Ne pas hésiter, en se rappelant le même aphorisme, si ce trajet est trop adhérent, collé à lanse, à l'ouvrir sur la sonde, à nettoyer les fongosités et à en abandonner une partie à l’anse intestinale après avoir vérifié qu’il n’y a pas communication. Bien entendu, on aura repéré très soigneusement le bout distal du trajet fistuleux, de facon, l’obstacle sauté, à pouvoir continuer