LES OBSERVATIONS
OBSERVATION I (Docteur Jean Villar). — Inédite
Nea: Pe agée de 27 ans, entre a Haut-Lévéque le 13 mai 1935. Depuis mars 1934, elle est traitée pour péritonite tuberculeuse et a été laparotomisée en avril 1934, opération suivie de l’apparition d’une fistule abdominale,. à la partie basse de la cicatrice.
Abcès costal en novembre 1934.
Examen : 16 mai 1935. — Assez bon état général. Pas de fièvre. Poids : 49 kilos 200. Ne tousse pas, ne crache pas. Auscultation négative. B.W. négatif.
La fistule, profonde, conduit dans une poche annexielle droite collée à l’utérus, adhérente à la paroi abdominale. Au toucher : utérus gros, deux masses annexielles, le tout légèrement-mobile. Le reste du ventre est souple.
Opération : 5 juillet 1935 (Docteur J. Villar). Anesthésie générale, éther Ombredanne.
Laparotomie. On trouve une masse composée par l'utérus réuni à sa face postérieure par de multiples adhérences au gros intestin et en avant à la vessie.
La multiplicité et l’importance des adhérences interdisent l’accès et l'exploration des régions annexielles. La paroi est refermée : fils de bronze, crins. On abouche la fistule intestinale à la partie inférieure de la plaie opératoire. ;
Suites opératoires immédiates bonnes. Dans les 2 premiers jours, vomissements verts, non fétides. Le 8° jour : élévation thermique. Température à grandes oscillations. La plaie opératoire suppure légèrement. Ablation des points. La température tombe. Bon état général et local.
22 novembre 1935. — Amélioration de l’état général. Poids: 53 kilos 300. La fistule persiste. On la traite par le crayon de nitrate d’argent.
lors
21 décembre 1935. — On injecte tous les jours de l’éther iodoformé dans la fistule. On dilate l’orifice par une laminaire qu’on change toutes les 24 heures. Un abondant écoulement de pus se produit dans les premiers jours.
5 février 1936. — Traitement radiothérapique, qui amène une poussée de température au mois de mars. On supprime les rayons X.
19 mai 1936. — Fonte complète de la masse pelvienne droite. Ventre souple, excellent état général. Poids : 56 kilos.
Juin 1936. — Héliothérapie.
Juillet 1936. 一 Curettage d’une chondrite de la 10° côte droite (Docteur J. Villar).
Août 1936. — Toucher vaginal : il reste une petite masse annexielle gauche, collée au bassin; à droite, R.A.S.
Curettage de la fistule. Poids : 57 kilos 500.
18 septembre 1936. — La malade, dont l’état est stationnaire, quitte le sanatorium. Sa fistule est encore ouverte.
Nous n’avons plus eu de ses nouvelles.
OBSERVATION II (Docteur Jean Villar). — Inédite
Mis D.., 20 ans. Entrée le 24 décembre 1933, à Labenne (Seine-et-Oise). Laparatomisée en octobre 1931 pour péritonite tuberculeuse. Hystérectomie subtotale. Fistulisation de la plaie opératoire.
Examen le 26 décembre 1933. — Jeune fille en assez bon état général. Examen pulmonaire négatif. Ventre souple, indolore. Pas de gateau, pas d’ascite. Palpation profonde des fosses iliaques douloureuse, surtout à droite. Petite fistule, médiane et sus-pubienne, donnant trés peu. Pas de fiévre. Excellent appétit. Poids : 45 kilos.
Janvier 1934. — Aggravation notable. Amaigrissement. Anorexie. Apparition d’un abcès froid carotidien droit et d’un abcès sus-pubien suppurant abondamment. Héliothérapie.
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Mars 1934. — Abcès carotidien tari. Suppuration sus-pubienne peu importante. On continue l’héliothérapie. Juillet 1934. — Amélioration notable.
Opération : le 20 novembre 1934 (Docteur X.). — Laparotomie. Adhérences multiples et serrées. On ne trouve qu’un moignon cervical d’hystérectomie subtotale et une masse annexielle droite kystique (hématosalpinx). Le trajet fistuleux aboutit à un bloc d’adhérences fusionnant vessie, col utérin, anse sigmoide et au-dessous le rectum, dont la paroi est déchirée sur un centimètre. Suture de la déchirure. Ablation de la masse annexielle. Drain vaginal par une incision du Douglas et Mikulicz.
24 novembre 1934. — Suites opératoires trés simples.
1* décembre 1934. — On enlève le sac du Mikulicz.
Fistule stercorale paraissant provenir du rectum.
Janvier 1935. — La fistule ne donne presque plus de matières. Etat général très amélioré. Nitratage des bourgeons.
L'état local reste stationnaire.
Août 1935. — Envoyée à Pessac. Bon état général. La fistule continue à donner.
Octobre 1935. — Lavement au bleu de méthylène, après dilatation de la fistule. Vérification après 48 heures. Le bleu passe dans les parois de la fistule.
Février 1936. — Séances de radiothérapie (Docteur Mathey-Cornat). Amélioration, mais la fistule continue à couler.
Juillet 1936. — Etat stationnaire. La fistule coule et les matières continuent à passer.
Octobre 1936. — Fistule semblant directe, sans masse inflammatoire. Injection de lipiodol. La radiographie montre la communication intestinale.
Opération : 26 octobre 1936 (Docteur J. Villar). — Laparotomie médiane circonscrivant la fistule. Dégagement de la masse épiploïque et isolement d’une anse grêle, très adhérente au trajet, mais qui n’est pas ouverte. En suivant le trajet dans la profondeur, on arrive sur le gros intestin et,
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la fistule réséquée, il reste un orifice gros comme une pièce de 2 francs dans la paroi intestinale. Suture en 3 plans de l'intestin (le sigmoïde probablement). On péritonise avec le colon rabattu sur le dôme vésical disséqué lors de l’ablation du trajet. Un drain sous-péritonéal dans le Douglas, un autre, petit, dans la paroi (48 heures). Fermeture de la paroi par plans séparés.
27 novembre 1936. — La petite fistule coule encore. Curettage.
Janvier 1937. 一 Cicatrisation abdominale complète. L'état
général s’améliore. Poids : 48 kilos.
Juin 1937. 一 Amaigrissement considérable (6 kilos). Asthénie. Hypotension. Légère pigmentation cutanée. Traitement par le NaCL.
Septembre. -— Parfait état général. Guérison locale complete. Enorme amélioration de l’état général.
14 octobre 1937. — Quitte l'établissement complètement guérie.
Cette malade a, depuis, donné d’excellentes nouvelles de sa santé au Docteur Villar. La fistule ne s’est jamais rouverte. Elle a repris son travail (juillet 1938).
OBSERVATION III (Docteur Jean Villar). — Inédite
M'e B.., 15 ans, entre à Haut-Lévéque le 30 décembre 1935. Atteinte de tuberculose péritonéale, cette jeune fille a subi déja deux interventions chirurgicales. Dans la seconde (1934), le chirurgien, espérant amener la guérison d’une fistule qui va de la paroi (incision médiane de la premiére intervention) au cul-de-sac vaginal postérieur, enlève l’appendice nettement malade, enfoui au milieu d’adhérences du grêle. Une des multiples granulations siégeant sur le péritoine est prélevée. Réponse du laboratoire : Tuberculose.
Examen : 4 janvier 1936. — Bon état général. Pas de BK. dans les crachats. Aucun signe pulmonaire. B.W. négatif. Fistule de la paroi abdominale, communiquant avec le cul-desac vaginal postérieur. Au toucher vaginal : ablation fort
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probable de l’ovaire gauche, rien dans le cul-de-sac gauche. A droite, grosse masse, peu mobile, donnant l'impression d’adhérences, flanquant l'utérus.
On institue un traitement médical associé à une série de rayons ultra-violets.
6 mai 1936. — Bon état général. On décide d'intervenir,
Opération : 12 mai 1936 (Docteur J. Villar). — Anesthésie générale, éther Ombredanne. Incision médiane. Libération du trajet fistuleux après résection épiploïque. On se rend compte que la fistule passe au milieu d’un magma d’anses grêles, qui sont, une à une, disséquées et, pour deux d’entre elles, repéritonisées. Il n’y a pas de granulations au niveau de ces anses. On a alors accès sur le petit bassin. Il existe une double annexite tuberculeuse (granulations). Sur les annexes sont collées 3 autres anses intestinales. On incise les poches purulentes, des fongosités s’écoulent et l’on peut ainsi, sans dommage pour l'intestin, refouler ces adhérences très serrées du grêle avec la vessie. On libère ensuite le rectum en arrière, puis les annexes gauches, au ras des gros vaisseaux, au détroit supérieur. L’utérus est isolé, mais la vessie, infiltrée à sa base, reste très adhérente. On essaie de la refouler, mais on se rend compte qu’on risquerait une fistule vésicale. On se contente donc d’inciser le col utérin, un peu haut, et on termine par un américain qui permet d’extirper la grosse masse annexielle droite. Excellente hémostase. Incision médiane du col pour faire un drainage vaginal par drain et par mèches. Péritonisation colo-vésicale hermétique. Péritonisation de la masse intestinale. Fixation de l’épiploon. Un simple drain en arrière des anses intestinales.
Suites opératoires immédiates favorables.
Ablation du drain abdominal le 2° jour, des mèches et du drain vaginal le 7° jour. Aucun écoulement stercoral, ni abdominal, ni vaginal. Température entre 37° et 39°. Suppuration légère au niveau de la plaie abdominale. Deux ou trois points musculo-cutanés s’abcèdent et tournent à l’ulcération
bacillaire.
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A mesure que descend la température et que l’état général se remonte, tout s'arrange. La cicatrisation de ces ulcérofistules va se faire dans les jours suivants.
6 juillet 1936. — Température oscillant encore entre 37° 8 et 39°. La malade accuse des pertes purulentes par le vagin. Curettage avec une curette moyenne des trajets fistuleux.
7 août 1936. — Amélioration notable de l’état local. Il persiste une toute petite fistulette. Céphalées.
30 septembre 1936. — Céphalalgie continuelle. Température : 37” - 37° 8.
15 octobre 1936. — Arrêt complet de la suppuration abdominale. Il persiste un écoulement vaginal. R.A.S. au toucher vaginal.
27 novembre 1936. — Céphalées persistantes. T.A.: max.:
10; min.: 9. 10 gouttes d’adrénaline deux fois par jour. Ponc-
tion lombaire à envisager.
15 janvier 1937. — R.A.S. sauf céphalées.
13 mars 1937. — Abdomen en bon état. Fistule fermée.
Etat général reste médiocre.
16 avril 1937. — Amaigrissement considérable (5 kilos). Céphalée persistante. Signe de la raie blanche de Sergent. On pense à une maladie d’Addison fruste. On institue un traitement par la biocholine (12 injections), puis un traitement au NaCL en cachets (12 gr. par jour).
Juin 1937. — Etat stationnaire. La malade se plaint de mal supporter le traitement chloruré. Son moral est très mauvais.
Juillet 1937. — La malade, qui ne tire plus aucun bénéfice de sa cure sanatoriale, quitte l'établissement, après avis médical et chirurgical, un changement de climat lui étant souhaitable. La guérison abdominale est entière, la cicatrisation absolument complète. Du côté vaginal, il persiste quelques pertes banales.
OBSERVATION IV (Docteur Jean Villar). — Inédite.
La malade (P.), âgée de 21 ans, entre à Labenne (S.-et-O.), pour tuberculose génitale, en avril 1935. Après un séjour d’environ 6 mois dans cet établissement, elle est envoyée à Haut-Lévêque. Poids : 41 kilos.
Examen : 13 octobre 1935. — Ventre non souple, douloureux dans la région du bas-ventre. Au toucher rectal : petites masses annexielles dures: à droite, plus importante et plus douloureuse; à gauche, plus mobile. Diagnostic de pelvi-péritonite bacillaire. Examen pulmonaire négatif. Etat général assez bon. Appendicectomie en 1929.
5 février 1936. — Grosse amélioration. Diminution de volume de la masse droite. Excellent état général.
Opération : 18 avril 1936 (Docteur J. Villar). — Anesthésie générale, éther Ombredanne. Laparotomie médiane sous-ombilicale. Libération d’adhérences épiploiques et d’une première anse grêle très adhérente au foyer pelvien. On aperçoit aussitôt du caséum et des granulations. Il s’agit bien d’une pelvi-péritonite bacillaire. Péritonisation soigneuse de l’anse grêle libérée, puis on attaque la face postérieure de l’utérus repéré. On évacue une ou deux collections sanguinolentes de péritonite enkystée. Libération progressive lente de la double annexite. On arrive péniblement à extérioriser l’annexe droite (bacillose tubaire et ovaire kystique). Malheureusement, l’adhérence est telle qu’on aperçoit l’intestin déchiré sur une longueur de 3 centimètres. On achève l’hystérectomie subtotale par le procédé américain, de gauche à droite, terminant par l’ablation de l’annexe droite terriblement adhé-
rente.
Hémostase. Vérification du rectum. Un premier petit orifice, au ras de l’insertion recto-vaginale, est suturé en double bourse. La déchirure est enfouie à son tour au triple surjet, perpendiculaire à l’axe du rectum. Péritonisation en surjet vésico-sigmoïdien au-dessus des sutures rectales. On laisse
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simplement un drain dans le Douglas par l’extrémité droite du surjet. On complète le drainage par une petite mèche iodoformée et deux compresses qui sont placées au-dessus de la péritonisation et autour de la sortie du drain du Douglas. Fermeture en un plan au fil de bronze.
Suites opératoires excellentes. Après une hyperthermie d’une semaine (38° 5), tout se calme; l’état général est très vite excellent.
Mais le 6° jour, drain et mèches enlevés, il persiste une fistule pariétale purulente, par où passent, de temps en temps, quelques gaz attestant la communication intestinale.
19 mai 1936. — Bons résultats d’intervention.
22 juin 1936. — Fistule pariétale traitée énergiquement par cautérisation au nitrate d’argent et héliothérapie.
6 juillet 1936. — Curettage du trajet. Petite fistule. Bon état général.
7 août 1936. — Curettage et nitratage du trajet.
15 octobre 1936. — Grosse amélioration de l’état général et local, mais la fistule persiste toujours.
27 novembre 1936. — Nouveau curettage. Rayons ultraviolets.
13 décembre 1936. — Fermeture complète de la fistule.
13 mars 1937. — La fistule s’est ouverte à nouveau.
16 avril 1937. — A eu 3 radios après injection de lipiodol. Aux dires de la malade, le lipiodol injecté est passé en partie par l’anus.
4 juillet 1937. — Nouvelle cicatrisation.
1™ août 1937. 一 Réouverture. Curettage. 7 septembre 1937. — Injection de lipiodol dans la fistule.
Il passe dans les selles au bout d’une heure et demie. On répète cette injection tous les 8 jours.
22 novembre 1937. — Injection dans la fistule de 2 cc. de scléro-sérum qui passe très rapidement dans les selles, en provoquant des coliques.
