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14 janvier 1938. — L’examen de la fistule montre un trajet

direct. Une série de radiographies affirme la fistule intestinale.

10 juin 1938. — La fistule, qui s'était à nouveau fermée, est réouverte. L'état général est satisfaisant. Poids : 57 kilos 500. L'intervention est décidée.

Opération : 17 juin 1938 (Docteur J. Villar). — Anesthésie à l’éther. Laparotomie en circonscrivant la fistule. Peu d’adhérences. Le trajet se voit nettement, plongeant dans le petit bassin. Il y disparaît dans un magma d’anses grêles, dur et compact. Trois anses sont, une à une, disséquées, puis suturées, car des bréches se sont produites. Le coecum est également suturé. La vessie est disséquée du rectum, où se termine le trajet. Au ras de l’intestin, section du trajet. Triple enfouissement au fil de lin. Un petit drain est laissé dans le fond du Douglas. Péritonisation. Fermeture de la paroi en trois plans. Suites opératoires excellentes.

11 juilet 1938. — Trés bon état général. I] persiste un trajet profond au niveau du drain. La suppuration diminue ;

a peine quelques gaz passent.

25 aout 1938. — Il ne reste qu’une fistulette. Plus de gaz. Injection de lipiodol deux fois par semaine.

21 septembre 1938. 一 Badigeonnage au chlorure de zinc. La radiographie (lipiodol) montre la persistance d’une fistu-

lette directe jusqu’au rectum.

15 novembre 1938. — La malade que nous avons vue nousméme est dans un état général excellent. La fistule est fermée depuis un mois. Son départ de l’établissement est en-

visagé pour dans deux mois.

Dans toutes ces observations, l’examen histo-pathologique du trajet fistuleux a été fait par M. de Grailly. La réponse a toujours été : Tuberculose.

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OBSERVATION V (Docteur Jean Villar). — Inédite.

Fistule cataméniale

Mis C., 17 ans, entre à Haut-Lévéque, pour tuberculose annexielle chronique, avec fistule abdominale. Cette jeune fille, réglée à 13 ans 1/2, et toujours bien réglée depuis, commença à souffrir du ventre en avril 1935. En juillet 1935 : forte crise très douloureuse. Le médecin appelé porte le diagnostic de péritonite aiguë généralisée, d’origine appendiculaire. Opération à chaud, sans drainage. Huit jours après, une petite fistule fait son apparition, donnant du pus.

De retour chez elle, le médecin traitant incise la cicatrice et mèche pendant 10 mois.

En mai 1936, l’incision est cicatrisée, mais la malade continue à souffrir de son ventre. Elle a présenté deux fortes crises, très douloureuses, nécessitant son alitement, avec glace sur le ventre.

En janvier 1937, nouvelle crise avec forte poussée fébrile et douleur dans tout le ventre.

Opération : 7 janvier 1937. — Collection purulente dans la fosse iliaque gauche. Ablation de la trompe et de l’ovaire gauche perdus dans cette collection. Laboratoire : bacillose.

A la suite de cette intervention, il persiste une fistule qui s'ouvre par intermittence. Au moment des règles, il se produit, par la fistule abdominale, un écoulement sanguin.

Séjour de 3 mois à Arcachon. Héliothérapie. Amélioration générale et locale. A son retour chez elle, elle consulte le Professeur Legrand, de Roubaix, qui conseille son envoi à Haut-Lévêque.

3 août 1938. — Examen (Docteur Jean Villar): Jeune fille en bon état général. Examen du coeur et des poumons négatif. Poids : 51 kilos 840. Température oscillant entre 37° 5 et 38°. Au toucher rectal, on sent un utérus un peu gros, antéfléchi, mobile. Un empâtement léger l’unit à la fistule iliaque gauche. A droite, pas d’annexe appréciable. La fistule est toujours cataméniale.

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Héliothérapie. Phosphates. Cautérisation au nitrate d’argent. |

9 août 1938. — B.W. négatif. Une radiographie après lipiodol ne montre pas de communication intestinale. La fistulette est imperméable au stylet.

15 novembre 1938. — Amélioration générale et locale. Cette malade sera, très prochainement, opérée par le Docteur J. Villar. Fistule directe, sans fistule intestinale. Le pronostic est très favorable.

M=. V... est envoyée au Docteur J. Villar, par le Docteur Balans. Cette malade est entrée à « Bagatelle » le 30 janvier 1934, pour un syndrome pseudo-typhique. Après un mois, les examens restant négatifs, le diagnostic de typho-bacillose est porté. Le Docteur J. Villar constate une pelvi-péritonite tuberculeuse bloquant le petit bassin, avec un pyosalpinx particulièrement développé à gauche. Etant donnés la température et l’état général lamentable, cette femme est traitée médicalement pendant 6 mois. Au bout de ce temps et après plusieurs alternatives de mieux et d’aggravation, la situation semble stabilisée. Les lésions, énormes, surtout à gauche, où il existe une vaste poche kystique, se sont assez nettement individualisées dans leurs contours. Il existe un très léger degré de mobilité utérine. Pendant le dernier mois d'observation, il semble qu’on soit arrivé à un point mort et que la petite température — 37° 5, 37° 8 — qui persiste, très différente de la grande fièvre hectique des débuts, soit uniquement attribuable aux lésions pelviennes. On décide d’intervenir.

Opération : 9 août 1934, à « Bagatelle » (Docteur J. Villar; anesthésie : Docteur Balans; aide : Docteur Darmaillacq). — La laparotomie montre, après dégagement de 2 anses gréles très adhérentes et qu’il faut suturer, après résection épiploïque et clivage du sigmoide collé sur les lésions, qu’il

existe une énorme poche purulente remplissant le petit bassin à gauche et collée contre la paroi. On ponctionne ce kyste et l’on retire environ 300 cc. de pus d’odeur infecte. Cependant, quelques granulations sur l’utérus, extériorisé péniblement, et sur l’autre annexe très adhérente, font poser le diagnostic de bacillose surinfectée. L’hystérectomie, très difficile, est accomplie de droite à gauche, et l'énorme poche purulente extirpée sans l’avoir ouverte. Très bonne hémostase. Exploration minutieuse du recto-sigmoïde. Suture d’une déhiscence à la jonction des deux segments avec péritonisation au fil de lin en 2 étages.

Le petit bassin est complètement dépéritonisé et suintant. L’anse sigmoide, elle-même, qui a été disséquée de près, n’offre, comme couverture péritonéale possible, qu’un très faible recours. À regret, mais vu l’impossiblité d’une satisfaisante péritonisation colo-vésicale et, vu l’infection secondaire certaine, on se décide à poser un Mikulicz. Fermeture de la paroi en trois plans.

Suites opératoires : Pas de Shock. Température pendant 8 jours. Le 8° jour, apparition d’une fistule stercorale massive. Ablation du Mikulicz. Légère désunion du bas de la plaie.

Cependant tout s’arrange progressivement. Au 25° jour, il reste une fistulette stercorale, par où passent un peu de pus et des gaz par périodes.

La malade quitte « Bagatelle » en novembre. 15 séances de rayons ultra-violets sont faites.

Malgré cela, la fistule va persister pendant toute l’année 1935, en dépit de dilatations, curettages légers et attouchements au nitrate d’argent ou au chlorure de zinc.

26 août 1936. — Curettage à « Bagatelle » (Docteur J. Villar). Le curettage, suivi d’un attouchement au nitrate d’argent, est effectué très profondément. Dix jours après, fermeture de la fistule.

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Depuis septembre 1936, la malade a été revue régulièrement par le Docteur J. Villar. La guérison est restée parfaite. L'état général est splendide. Elle a engraissé de 15 kilos.

L'examen de la pièce opératoire fut fait le 10 août 1934

par le Docteur Bonnard. Réponse : énorme pyosalpinx tuberculeux.

OBSERVATION VII. — Inédite.

(Due à l’obligeance du Docteur Douay, Paris)

Mr R... a été hospitalisée à Broca pendant 5 mois en 1932. Elle avait 28 ans à ce moment. Elle entre à l'hôpital le 1° février pour une salpingite double suppurée. Le 13, une collection purulente s’ouvre dans le rectum. Amélioration de courte durée.

Le 18 février, colpotomie pour améliorer le drainage. Suppuration persistante. Fièvre à grandes oscillations. Amaigrissement considérable.

Opération : 27 février 1932 (J.-L. Faure). — Tuberculose suppurée bilatérale. Lésions très étendues. Hystérectomie subtotale par hémisection. Mikulicz.

Suites opératoires graves. Matières dans le drainage à la Mikulicz au 5° jour. Cicatrisation lente avec fistule stercorale persistante. Ablation précoce du sac au 6° jour.

5 grattages à la curette sont faits pendant les 3 mois suivants. Le nettoyage des trajets est pratiqué à fond, jusqu’au niveau du rectum, avec précaution pour ne pas pénétrer dans l'intestin et agrandir l’orifice de communication. Ces petites interventions sont faites sans anesthésie, ou seulement avec une bouffée de chlorure d’éthyle. On pratique, en outre, le chauffage du ventre avec l'appareil de Jayle. Enfin, diathermie, ultra-violets, traitement calcique sont employés.

Une amélioration progressive se produit et la malade quitte l'hôpital le 4 juin 1932 pour un séjour à la campagne. À ce moment, elle présente encore une fistule stercorale laissant

pau

passer des gaz et, parfois, des matières. Lean du lavement passe, abondante, par la fistule. La malade a grossi de 2 kilos, mais ne pèse encore que 32 kilos.

Revue le 21 septembre, elle pèse 37 kilos 500. La plaie est à peu près cicatrisée, mais il reste une fistule communiquant avec le rectum. Au toucher, on sent encore une induration pelvienne. En mars 1933, état stationnaire; elle entre à nouveau à Broca.

Opération : 3 avril 1933 (Docteur E. Douay). — Le trajet est coloré par une injection de bleu de méthylène. Anesthésie générale. Incision elliptique pour passer en dehors du tissu cicatriciel. Ouverture prudente de la cavité péritonéale au voisinage de l’ombilic. Décollement par dissection et avec grande prudence des anses intestinales, pour se rapprocher peu à peu du trajet fistuleux repérable grâce à sa coloration. A noter que les anses sont adhérentes, mais qu’on ne voit plus de granulations à leur surface.

Le trajet fistuleux est irrégulier et présente des diverticules remplis de fongosités. Ceux-ci sont grattés à la curette et leur surface passée à la teinture d’iode. La vessie forme une partie du trajet et on reconnaît le moignon cervical. Enfin, on atteint le rectum, la communication est assez haute, ce qui permet de mobiliser l'intestin et de voir nettement l’orifice de communication. Le tissu fibreux qui en forme les bords est réséqué. Il n’y a plus de tuberculose en évolution, mais il y a, après avivement, un intestin capable de supporter les points de suture. Points isolés à la soie; tentative d’enfouissement par un deuxième surjet au catgut sans résultat satisfaisant. On place, par dessus, l’épiploon qu’on fixe à la vessie. Petit Mickulicz vers la droite, le sac étant séparé de la suture rectale par la barrière épiploon-vessie. Sutures de la paroi en 3 plans.

Suites favorables. Va à la selle le 11° jour, après purgation (huile de ricin). Un peu de matière vient par la plaie abdominale, mais les jours suivants, les matières ne sortent plus, seulement des gaz en petites quantités.

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Mai 1933. — Abcès de la fosse iliaque qui est incisé. Nouvel abcès dans la région lombaire droite.

19 juin 1933. — Opération (Docteur E. Douay). — Débridement de l’abcès iliaque et incision de l’abcès lombaire. Une grosse curette mousse est placée dans la poche iliaque et retire une quantité considérable de fongosités tuberculeuses. Peu à peu, la curette pénètre profondément et finit par sortir, en arrière, au niveau de l’incision du triangle de J.-L. Petit. Nettoyage à l’alcool iodé. On se rend compte qu’il n’y a pas de diverticule dans le pelvis vers la fistule rectale qui semble bien fermée. Drainage court en arrière, mèche en avant.

Cicatrisation rapide; l’état général s’améliore. En septembre, petit grattage de la plaie iliaque. Poids 45 kilos.

Décembre 1934. — Etat général très amélioré. 54 kilos. Cependant, les petites fistules iliaques ont donné un peu de pus par intermittence. Au toucher rectal, les lésions pelviennes sont améliorées; on constate une souplesse relative du Douglas.

Février 1935. — La malade a maigri : 51 kilos. La fistule s’est ouverte. Nettoyage du trajet, sans anesthésie, le 25 février. Fermeture le 1° mai.

Mai 1936. — Très bon état général. 52 kilos 500. Cicatrice fermée depuis un an.

Septembre 1936. — Bouffées de chaleur. On fait un benzogyneestryl (1 mm.) chaque mois pendant 1937.

Mai 1938. — Revue en bon état. Cicatrice abdominale faible. Eventration. Serait à opérer, mais préfère garder sa ceinture. Travaille sans trop de fatigue.

Dans une lettre jointe à cette observation, le Docteur Douay a eu l’amabilité de nous donner son opinion personnelle sur la question du Mikulicz. Nous lui laissons la parole : « La pression du Mikulicz a une action mauvaise et favorise la