EVOLUTION DES IDEES SUR LE TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE ANNEXIELLE

Nous n’avons pas la prétention de traiter ici l’énorme question que constitue la tuberculose des annexes, mais il nous a semblé utile de faire, au début de ce travail, une petite mise au point du traitement de cette affection, puisque, comme nous le verrons par la suite, ce traitement est le plus souvent l’origine des fistules abdominales.

La tuberculose utéro-annexielle fut bien décrite pour la première fois par Brouhardel qui, en 1865, rapporte dans sa thèse 56 observations. Hégar, en 1886, fut le premier, semble-t-il, à préconiser l’extirpation systématique des organes génitaux tuberculeux. Depuis, on voit, de plus en plus, la tuberculose génitale profiter des méthodes et de l’instrumentation, chaque jour plus parfaites, de la chirurgie. Nous arrivons ainsi par étapes à l’enthousiasme chirurgical qui se traduit au Congrès International de Rome en 1902 par l’attitude de J.-L. Faure, déclarant que: « Tout foyer de tuberculose développé dans les annexes doit être extirpé largement. » Les opérations se multiplient, mais, peu à peu, l’opinion se modifie et, en 1911, au Congrès de Munich, le débat porte avant tout sur la question de savoir s’il faut pratiquer l’opération radicale ou l’opération conservatrice. Le rapport de Patel et Olivier, en 1913, apporte la première grande statistique française sur la question.

Depuis cette époque, de nombreuses publications permirent d'apprécier les résultats éloignés. Sous l’influence des travaux de Patel, Olivier, Vautrin, Greenberg, G. Van Smith et surtout de Villard (de Lyon) et F. Condamin,

l'opération conservatrice marque une avance très nette. Reprenant pour la tuberculose génitale Vaphorisme d’Ollier à propos de la tuberculose articulaire : « Tuberculose n’est pas cancer », le Professeur Villard préconise une attitude éclectique, prise dans chaque cas d’après la forme anatomo-chirurgicale des lésions constatées. En somme, une conduite surtout opportuniste.

Néanmoins, la thèse de l’opération radicale conserve d’ardents défenseurs qui, comme J.-L. Faure, Donay, Daniel (de Bucarest), semblent être restés les partisans de la castration totale.

Le Congrès International de Paris, en octobre 1933, constitue une remarquable mise au point de la question. Les rapports de Moulonguet, de Brocq, de Gibert et de R.-L. Rochat se sont prononcés en faveur d’une conduite opportuniste. Presque à l’unanimité, médecins et chirurgiens admettent que seul, un traitement opératoire peut assurer la guérison, les méthodes médicales et physiques n’étant que des adjuvants, trés importants d’ailleurs. « De cette importante discussion (nous citons ici les propres paroles de P. Brocq, rapporteur du Congres) deux tendances semblent se dégager. L’une reste fidèle aux conclusions du Congrés de Rome de 1902 : opération large dans la plupart des cas. L’autre est celle que nous avons soutenue dans notre rapport : opération variable avec les lésions. Adjonction du traitement médical et de la physiothérapie. En réalité, ces différences d’opinion sont moins importantes qu’elles n’apparaissent au premier abord. Si nous limitons la discussion aux seuls cas particulièrement délicats, ceux qui sont graves du point de vue de létat général ou de l’état local, nous sommes bien près de nous entendre. Pour tous les autres cas, la thèse de l’exérèse triomphe; personne ne le conteste. Restent les situations graves, qui donnent les complications sévéres et les mortalités élevées. Nul ne conteste également la réalité de ces échecs. Permettez-moi de continuer à soutenir que, pour

MERE ON A ces cas, s’ils sont identifiés au cours de intervention, la prudence est à recommander. Mieux vaut battre en retraite que de courir les risques trop évidents de dégâts importants, en particulier de déchirures intestinales. Cette retraite est honorable, car elle laisse aux malades la possibilité de guérir ou d’être améliorées par l'association de la laparotomie ou de la laparotomie avec exérèse incomplète et de la physiothérapie. »

Nous terminerons ce court rappel historique par Pexposé succinct de quelques points qui semblent dominer actuellement le traitement de la tuberculose annexielle.

1. On est revenu des opérations héroïques qui, trop sou- : vent, ont comme enjeu la vie de la malade, ou, si elle survit, sont grevées d’un pourcentage de fistules considérables.

2. Dans ce traitement, une notion capitale est intervenue : la notion du temps. Opérer d’emblée, sans préparation spéciale, une tuberculose fébrile, en pleine bacillémie, en état de diminution ,d’amaigrissement, c’est une faute lourde, grosse de conséquences redoutables. C’est là que doivent intervenir le traitement médical avec toutes ses modalités et la physiothérapie; il semble qu’un séjour dans un sanatorium soit à recommander.

3. Maintenant, apparaît la notion de l'heure chirurgicale. Celle-ci sonnera après l’heure de la bacillose évolutive.

ETIOLOGIE

En examinant les différentes statistiques de tuberculose annexielle publiées, la fréquence des fistules paraît relativement grande. En réalité, elles constituent la complication la plus fréquente de cette affection.

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Dans cette étude, nous diviserons nos fistules en deux groupes; d’après leur étiologie, nous distinguerons Les fistules spontanées; Les fistules post-opératoires.

1° Les fistules spontanées

Ces fistulisations ne sont pas fréquentes, heureusement d’ailleurs, parce qu’elles sont la source de difficultés thérapeutiques parfois insurmontables. Loin d’entraîner une amélioration de l’état général et de la fièvre, comme l’ouverture des collections purulentes banales, la fistulisation des abcès tuberculeux amène, au contraire, une aggravation de tous les symptômes.

Elles sont dues au processus tuberculeux qui gagne les organes voisins par la voie de ses adhérences, ulcère leurs parois et peut même s'ouvrir à la peau. On ne les rencontre qu’à un stade avancé de la tuberculose génitale, et elles ont été surtout décrites dans les protocoles d’autopsie. Sur les 121 observations de sa thèse, Olivier en cite 2. Dans les 53 cas de F. Condamin, nous n’en avons pas relevé une seule. On voit donc qu’il s’agit là de cas très rares.

2° Fistules post-opératoires

Elles sont fréquentes, à tel point que leur danger constitue un des arguments que l’école abstentionniste oppose aux chirurgiens. Si nous examinons les chiffres donnés par les principales statistiques, nous voyons que :

F. Condamin (Service du Professeur Villard) a eu 10 fistules sur 48 survies;

Greenberg, rapportant les résultats de 104 opérations, signale un pourcentage de 17,3 % de fistules stercorales, 33 % de suppurations pariétales et 7 % de fistules fécales tardives;

Hartmann et Bergeret, sur 7 malades opérées et suivies, signalent 3 fistules; 3 autres malades ont succombé de tuberculose secondaire, 2 étant porteuses de fistules;

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Lenormant et Moulonguet eurent 4 fistules sur 12 hystérectomies.

A quoi attribuer ce nombre important de fistules postopératoires ? Tout d’abord, au fait que les opérations pour annexites tuberculeuses revêtent un caractère assez différent de celui que l’on rencontre dans les autres salpingites, où la décortication et la séparation des organes malades sont en général faciles, tandis qu’on ne peut que difficilement enlever les abcès tuberculeux de ces organes. Ce tissu néoformé devient, en effet, assez rapidement, épais, dur, fibreux, si bien qu’on ne peut le déchirer qu’avec la plus grande difficulté et au prix de délabrements plus ou moins importants des organes voisins, origines de fistules futures.

Dans cette question de responsabilité étiologique se place la notion du drainage, notion déjà ancienne, puisque, en 1902, M™ Piotrowska s’en préoccupait et se pro- ` nonçait en sa faveur.

La question a, depuis, été reprise bien souvent, et à Vheure actuelle accord est bien loin d’être réalisé. Nous nous occuperons plus particulièrement du drainage à la Mikulicz et, une fois de plus, nous laisserons la place aux chiffres.

Greenberg, sur 104 malades, opéra de la facon suivante;

dans 56 % des cas : drainage vaginal; 27 % des cas : drainage abdominal; 17 % des cas : drainage mixte.

17,3 % présentèrent des fistules, le pourcentage indi-

quant une proportion des 3/4 aprés drainage abdominal.

Nous avons analysé les 53 cas de F. Condamin. Sur les 48 survies, il y eut, correspondant a 13 drainages et 4 Mikulicz, 10 fistules post-opératoires. Sur les 4 Mikulicz, 3 ont donné des fistules abdominales (les observations 32, 49, 51). En prenant la question autrement, d’une facon qui nous intéresse plus spécialement, nous voyons qu’a l’origine de ces 10 fistules, il y a eu 8 drainages, dont

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3 Mikulicz. Condamin se prononce d’ailleurs catégoriquement contre le drainage abdominal et le Mikulicz.

Les 3 observations de la thése de Ghinis, qui, toutes trois, ont été drainées par Mikulicz, comportent trois fistules dont 2 furent stercorales. En 1933, au Congrés de Paris, P. Brocq déclare : « I] vaudrait mieux ne pas avoir a employer le Mikulicz dans les pelvi-péritonites bacillaires et, en général, il serait à souhaiter que l’on put se passer de drainage. Le drainage d’une lésion tuberculeuse n’est-il pas toujours une pratique discutable, pour ne pas dire détestable ? »

Cette gerbe de statistiques et d’opinions semblait condamner définitivement le drainage et surtout le Mikulicz. Or, dans un article récent, publié dans le Bulletin de la Société d’Obstétrique et de Gynécologie de Paris, en janvier 1938, MM. Lapeyre, Estor et Gros s’élévent contre cette condamnation et apportent, à l’appui de leur théorie, une statistique personnelle de 22 cas (6 avec drainage, 15 avec mèches et drains, 1 avec Mikulicz). Dans aucun cas, ils n’eurent de fistulisation pariétale persistante. Passant ensuite en revue les cas de drainage au Mikulicz publiés dans la littérature, ces auteurs arrivent à un total de 98 observations, se répartissant ainsi quant aux résultats éloignés :

9 guérisons simples; 8 suppurations pariétales momentanées; 10 fistules pyostercorales guéries, soit spontanément, soit après réintervention; 1 fistule pyostercorale persistante;

10 morts par généralisation tuberculeuse...

Et ces auteurs concluent : « Cette statistique avec lourde mortalité prouve, non que le Mikulicz ait une action défavorable sur les suites opératoires, mais que l’annexite tuberculeuse a, par elle-même, une grande gravité. Le