LUE

tout sur l'exploration systématique de la vésicule biliaire, qu’il faut considérer comme la mine de la lithiase.

Si l’on trouve une vésicule blanchâtre, épaissie, s’évacuant difficilement, et a fortiori, si elle contient un calcul, la cholécystectomie doit être pratiquée.

2° LA FISTULE BILIAIRE APRÈS CHOLÉDOCOTOMIE PEUT ÊTRE DUE A UN OBSTACLE SUR LA VOIE PRINCIPALE, DU FAIT D'UN RÉTRÉCISSEMENT INFLAMMATOIRE.

A) Il peut s’agir d’un rétrécissement par cholédocite lithiasique, le processus inflammatoire continuant son évolution après l’ablation du calcul cholédocien.

Cette cholédocite peut être localisée, soit au niveau du calcul si la muqueuse a été ulcérée, soit au niveau du drainage. Mais le Professeur Gosset, dans son rapport au Congrès de Chirurgie de 1908, insiste sur le fait qu’il ne faut pas tenir le drain intrahépatique pour responsable du rétrécissement, et qu’il faut attribuer celui-ci au processus inflammatoire.

Cette cholédocite est parfois très limitée, en virole ; elle peut être aussi très étendue.

B) II existe d’autres cas où la cholédocotomie a été pratiquée, comme epération de drainage, pour une cholédocite sténosaaté non lithiasique, sur laquelle Charrier et Thalheimer ainsi que Gutmann ont insisté. La fistule biliaire peut alors, dans certains cas, être due à la persistance de cette cholédocite sténosante.

C) D’autres fois, il peut s’agir d’un rétrécissement inflammatoire extrinsèque.

Ce peut être une péricholédocite dans la portion suspancréatique du cholédoque. Il s’agit d’adhérences plus ou moins serrées, pouvant aller jusqu’à une gangue entourant le canal, et le cholédoque se trouve aplati ou sténosé au milieu d’une masse fibreuse.

D’autres fois les adhérences, qui compriment le cholédoque, font partie d’une périviscérite sous-hépatique beaucoup plus étendue.

Mais le rétrécissement extrinsèque peut être également dû à une pancréatite chronique, qui comprime la portion rétro-pancréatique du cholédoque au point de l’oblitérer. Kehr a beaucoup insisté sur ces pancréatites lithiasiques, : secondaires, s’accompagnant d'augmentation de volume et d'induration du pancréas, et survenant après l’ablation d’un calcul rétro-pancréatique.

Citons pour être complet les cas exceptionnels où un rétrécissement congénital du cholédoque a été une amorce à ce rétrécissement inflammatoire.

Mais l'obstacle du segment inférieur du cholédoque (qu’il s’agisse d’un calcul ou d’un rétrécissement inflammatoire) n’est pas l’unique cause de la persistance d’une fistule biliaire. ,

3° LA FISTULE BILIAIRE APRÈS CHOLÉDOCOTOMIE EST PARFOIS DUE A UNE DIFFICULTÉ DE CICATRISATION AU NIVEAU DE L’INCISION CHOLÉDOCIENNE.

A) On sait qu’en intervenant sur le cholédoque. il faut absolument éviter de l’inciser obliquement ou transversalement. L’incision doit être pratiquée longitudinalement et parallèlement à l’axe du conduit.

Mais lorsqu'on intervient chez quelque obèse, au foie non extériorisable, une mauvaise direction peut être donnée à l’incision du cholédoque. L'intervention se fait dans la profondeur ; pour enlever le calcul, le chirurgien voit mal les organes et peut malheureusement faire sur le cholédoque une incision oblique, en croyant faire une incision verticale. Cet accident est certes très rare. Pour Kehr, il serait arrivé 8 fois sur 1.000 interventions.

B) D’autres fois l’incision du cholédoque a été pratiquée trop haut ; lorsqu'on enlève le drain, la brèche cholédocienne, au lieu d’être masquée par le duodénum, continue à laisser passer la bile, et une fistule biliaire s’installe. Certains chirurgiens ont insisté sur le fait qu’une fistule biliaire peut très bien succéder à une cholédocotomie, uni-

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quement par difficulté de cicatrisation du cholédoque. C’est ainsi que chez nombre de malades, l’écoulement de la bile à l’extérieur, après suppression du drainage, se poursuit d’une manière anormalement exagérée pendant deux ou trois semaines, sans que dans la suite, une fois la guérison définitivement obtenue, aucun signe puisse faire découvrir un obstacle. Mais il faut bien dire que ce sont là des cas exceptionnels.

C) Enfin la difficulté de cicatrisation du cholédoque pourrait être due à de l’hypertension biliaire.

1° Celle-ci pourrait avoir comme responsable, le spasme du sphincter d’Oddi, et ce dysfonctionnement serait engendré par la lésion du plexus nerveux péricholédocien.

Pour certains auteurs l’inflammation chronique des voies biliaires pourrait même être la cause de lésions du sphincter, réalisant une véritable cholédoco-oddite (Del Valle) et (Donovan).

2° Un autre facteur responsable de l’hypertension biliaire, a pu être invoqué : c’est l’ablation de la vésicule. Certains chirurgiens américains (Docteurs John Gibbon et Lilienthal, Annals of Surgery, 77, 1923, page 765) estiment que la cicatrisation du cholédoque après cholédocotomie est beaucoup plus rapide, si la vésicule est conservée. Pribram, dans la discussion du rapport du Congrès de Vichy, en 1932, a d’ailleurs essayé de montrer que c’est une des fonctions de la vésicule de régler la pression dans les voies biliaires. Ainsi, il serait peut-être préférable de garder la vésicule lorsqu'elle est saine (on se réserverait en outre la possibilité de faire ultérieurement une dérivation, si elle était nécessaire). Mais, le plus souvent, la vésicule est atteinte (petite, rétractée, blanchâtre, s’évacuant mal), et dans ce cas il vaut mieux l’enlever (Gosset), car d’une part elle ne peut plus jouer son rôle dans la physiologie des voies biliaires, et d’autre part on risquerait, en la conservant, d’oublier quelques calculins.

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