LA FISTULE BILIAIRE EST DUE A UN CALCUL OUBLIÉ

À) Il peut s'agir d’un calcul oublié dans le cholédoque.

— On sait qu’il est de bonne règle, avant de pratiquer une cholécystectomie pour cholécystite calculeuse, d’explorer systématiquement la voie biliaire principale par palpation externe. Il se peut en effet que l’on découvre ainsi un calcul cholédocien qui cliniquement ne pouvait être supposé.

— En effet, le calcul anictérique du cholédoque peut exister, étant petit et laissant passer en partie la bile. Notre maître, le Professeur Gosset, insiste sur cette exploration minutieuse du cholédoque au cours de toute cholécystectomie, quelle que soit l’histoire clinique du malade. Il arrive souvent que l’on découvre ainsi une lithiase cholédocienne absolument latente, et que rien dans les symptômes ne pouvait permettre de soupçonner. On sait qu’il faut alors avant tout considérer le cas, comme un calcul du cholédoque et pratiquer une cholédocotomie. Ce n’est qu’en deuxième lieu, qu’il faut, dans ces cas, explorer la vésicule et en pratiquer l’ablation, si elle est nécessaire.

B) Il peut s’agir d’un calcul oublié dans le moignon du cystique. On sait qu’il est de règle, avant de poser la ligature du cystique, d’en explorer la terminaison près du cholédoque, et, si l’on sent un calcul, de le refouler vers la vésicule biliaire avant de serrer le nœud. Sinon, ce calcul, oublié dans le moignon, peut migrer ultérieurement vers le cholédoque, s’y enclaver et être responsable d’une fistule biliaire.

C) Enfin il faut savoir que l’on a discuté la possibilité de formation in situ de nouveaux calculs après cholécys-

tectomie (Dufour).

Do DANS D’AUTRES CAS LA FISTULE BILIAIRE APRÈS CHOLÉ- CYSTECTOMIE EST DUE A UN RÉTRÉCISSEMENT INFLAMMA- TOIRE DU SEGMENT INFÉRIEUR DE LA VOIE PRINCIPALE.

— Il peut s'agir de cholédocite inflammatoire, due au processus de la lithiase, ou peut être occasionnée par une petite infection ayant pour point de départ la ligature du cystique (Gosset).

— Il peut s’agir aussi de rétrécissement extrinsèque par pancréatite chronique; cela est plus rare. Maïs la pancréatite chronique peut parfaitement être associée à une cholécystite, sans calculs cholédociens (Mallet-Guy). C’est pour cette raison qu’il faut se méfier des cholécystites calculeuses avec ictère et chez lesquelles l’exploratiôn du cholédoque ne décèle aucun calcul appréciable. Si on a le moindre doute de pancréatite associée à une cholécystite calculeuse, il faut pratiquer une cholécystostomie. La cholécystectomie, au contraire, risquerait d’entraîner une fistule biliaire.

3° PARFOIS, IL PEUT S’AGIR D'UN SIMPLE SPASME DES VOIES BILIAIRES (SPASME CÉDANT PAR L'ÉPREUVE DE MELTZER- LYON OU PAR L'INJECTION INTRA-VEINEUSE DE SULFATE D’ATROPINE).

Pribram, au Congrès de Vichy de 1932, a justement parlé de ce dysfonctionnement du sphincter d’Oddi secondaire à une cholécystectomie. Cet auteur a présenté un premier cliché radiographique où la colonne lipiodolée était interrompue juste au niveau du duodénum, avant l'injection d’atropine. Après celle-ci, sur un deuxième cliché, il mit en évidence la cessation du spasme, avec passage du lipiodol dans le duodénum.

Il semble que la lésion du plexus nerveux résultant de la cholécystectomie soit responsable de ce spasme. Rost l'aurait établi expérimentalement chez le chien, après avoir pratiqué l’ablation de la vésicule.

Cle

4° MAIS LA VRAIE CAUSE DES FISTULES BILIAIRES APRÈS CHOLÉ- CYSTECTOMIE EST LA PLAIE ACCIDENTELLE DE LA VOIE PRIN- CIPALE.

— Elle réalise immédiatement : une solution de continuité, ou une plaie latérale (dans ce cas, un rétrécissement cicatriciel surviendra ultérieurement).

— Cette blessure était autrefois (Kehr : 15 0/00 cholécystectomies) plus fréquente qu'aujourd'hui.

— Comment cet accident peut-il se produire et dans quelles circonstances ?

— Le nœud du cystique a été mis trop près du cholédoque, d’où plaie latérale, secondaire à une chute d’eschares.

— Le cholédoque a été pincé ou coudé, d’où plaie avec ou sans solution de continuité.

— Dans certains cas, on ne s’est pas aperçu de la blessure de la voie biliaire ; un écoulement biliaire survient par la plaie presque aussitôt l’intervention, et s’accompagne de décoloration des matières. La précocité de cette interruption du cours de Ta bile vers l’intestin fait penser à une blessure probable. Il faut cependant attendre quelques jours avant de réintervenir ; il peut s’agir en effet d’une fausse alerte, qui impressionne désagréablement le chirurgien. Il faut connaître en effet la possibilité d’un rétrécissement précoce, survenant quelques jours après l'opération, et dû à un processus inflammatoire transitoire autour du fil qui lie le cystique (Gosset). Cette alerte cesse en peu de jours.

— Dans d’autres cas on s'aperçoit de la blessure du cholédoque au cours de l’opération et on répare de suite cette lésion par une suture circulaire.

Causes favorisantes :

Il est certain qu’il peut y avoir des causes favorisant la blessure de la voie principale.

a) Schwartz et Huard, dans un travail sur les accidents de la cholécystectomie, ont bien décrit les différentes ano-

malies anatomiques qui peuvent en être responsables. Nous les citerons :

—— Le cystique et le cholédoque sont adossés en canon de fusil. Kunze, l’aurait rencontré dans 50 % des observations. Parfois même, ils sont dans une même gaine celluleuse (Wiart).

— Le cystique croise en spirale la face antérieure ou postérieure du cholédoque avant de s’y jeter dans son flanc gauche (Eisendrath). |

— Le cystique est presque inexistant, la vésicule parfois énorme étant presque sessile sur le cholédoque. Rummel cite un cas où il y avait juste un orifice de communication.

— Le col énorme de la vésicule masque le confluent cystico-cholédocien. De ce réservoir biliätre on voit partir parmi les adhérences un canal que l’on prend pour le cystique et qui n’est autre que l’hépatique.

— Le canal hépatique est pris pour le cystique étant donné des rapports anormalement intimes du canal hépatique avec l'artère cystique (Lilienthal).

— Le canal hépatique droit se jette dans le canal cystique ; en posant la ligature au pied du canal cystique, cette branche droite du canal hépatique se trouve ouverte (Kehr, Dujarrier, Gutierrez).

— Le cystique suit parallèlement les branches du canal hépatique dont la fusion est bas située ; ainsi, par une erreur d'interprétation, le chirurgien peut prendre le canal biliaire gauche pour la voie principale, et le canal biliaire droit pour le cystique, et lier ce dernier.

— Le cystique se jette dans la branche droite du canal hépatique réalisant un confluent cystico-hépatique à trois branches, supérieur au confluent, également à trois branches, formé par la réunion des deux hépatiques. Or ce dernier confluent étant le premier rencontré lorsqu’on pratique l’ablation de la vésicule, on risque de le prendre pour le confluent cystique et de le blesser.

— Le cystique se jette juste au point de fusion des deux canaux hépatiques pour former une étoile à quatre branches.

BE Cu.

— Enfin, il peut s’agir de canaux accessoires. Descomps estime à 20 % leur fréquence. Les uns peuvent unir le lobe droit du foie au cystique, à l’hépatique ou à la vésicule. D’autres peuvent unir la vésicule à l’hépatique. L'existence de tous ces canaux biliaires accessoires est très importante à connaître pour le chirurgien. Il est en effet exceptionnel qu’ils ne soient pas sectionnés lorsqu'ils existent. Ricciuti et Holmann insistent sur le fait que, dans ces cas, il en résulte toujours une fistule biliaire post-opératoire, à moins que l’on ait pris la précaution de drainer le cholédoque.

b) Il existe aussi des causes favorisantes pathologiques :

— Le cystique et le cholédoque peuvent adhérer par processus inflammatoire dû souvent à un calcul du carrefour et il en résulte un bloc d’adhérences masquant tous les repaires du trépied.

— Le cystique dilaté par un calcul prend la même grosseur que le bassinet ,et cette vésicule, qui anatomiquement n’était pas sessile sur le cholédoque, le devient pathologiquement (Savariaud).

— Un calcul peut être situé juste à l’embouchure du cystique dans le cholédoque et distendre cet orifice d’implantation au point qu'après l’ablation du calcul, situé à cheval entre la lumière du cystique et du cholédoque, il reste une brèche cholédocienne que l’on est obligé de suturer (P. Duval).

Causes déterminantes :

— ]1 peut s’agir d’erreur opératoire étant donné les anomalies ou les processus inflammatoires que nous avons décrits. Et il est des cas où les circonstances sont bien atténuantes, vu les adhérences rencontrées.

— Mais il est des fautes qu’il faut à tout prix éviter :

— Au premier chef, il faut éviter toute traction sur le cystique, car il en résulterait une coudure de la voie principale, qui se trouverait ainsi attirée, puis lésée, soit, parce que prise dans la ligature du cystique, soit, parce que sectionnée partiellement ou même totalement.

— Il faut éviter également de pousser trop loin la dis-

MENCIERE

section du cystique. La cholécystectomie au ras du cholédoque est dangereuse ; il est préférable de laisser un très court moignon de cystique portant la ligature, la crainte d’une néoformation de la vésicule étant bien exagérée (Mathieu).

— Enfin, il faut choisir la technique qui s'adapte le mieux au cas rencontré :

— S'il y a peu d’adhérences et que l’on puisse bien individualiser les éléments du trépied, il vaut mieux aller tout de suite au cholédoque pour le repérer ; puis, repérer le cystique, pratiquer sa ligature et terminer par une cholécystectomie rétrograde comme le préconise Gosset.

Ainsi, on élimine tout d’abord l’écueil, puis on termine en enlevant la vésicule qui se décolle facilement.

— S'il y a de nombreuses adhérences, il ne faut pas faire de cholécystectomie rétrograde. Gosset, dans l’exposé de sa technique, insiste sur le fait qu’il ne convient de l’utiliser que dans les cas où l’on peut distinguer nettement et préalablement : le èystique, l’hépatique et le cholédoque. Il faut alors pratiquer dans ces cas la cholécystectomie directe en partant par le fond, ne pas pousser la dissection du cystique trop bas dans les adhérences, et lui laïsser un moignon.