III. — Fistule biliaire après cholécystostomie
La pathogénie des fistules vésiculaires est bien particu- . lière.
1° Il s’agit le plus souvent d’une difficulté de cicatrisation de cette fistule labiée, dont la muqueuse est éversée et souvent même fixée à la peau. C’est pour cette raison que certains chirurgiens préféreraient ne fixer la vésicule qu’au muscle. Il semble au contraire qu’il vaille mieux la fixer à la peau, car-autrement, elle risque de se fermer vers le quinzième jour, c’est-à-dire beaucoup trop tôt, pour que le drainage biliaire soit suffisant, après une angiocholite ou une dérivation pour cholédocite sténosante. En fixant la vésicule à la peau on évite cet incon-
ne
vénient, mais on a parfois celui d’avoir à refermer la vésicule, inconvénient relativement minime. En effet, il s’agit d’une simple fermeture extra-péritonéale. On a décrit, d’ailleurs, une technique de cholécystostomie continente avec sonde de Pezzer et invagination de la muqueuse vésiculaire autour de cette sonde. Cette stomie aurait l'avantage de permettre la fermeture rapide et spontanée de la fistule dès qu’on supprimerait la sonde (Desplas-Meillère).
2° Mais dans certains cas il peut exister un obstacle sur la voie principale. ;
A) Il s’agit exceptionnellement d’un calcul oublié. (On sait que l’on doit explorer le cystique avant de pratiquer une cholécystostomie).
B) Il s’agit beaucoup plus souvent d’un rétrécissement. Il faut se rappeler en effet que la cholécystostomie est une opération de drainage qui a été souvent pratiquée pour une pancréatite chronique ou une cholédocite sténosante ayant occasionné un ictère par rétention. Il se peut donc que cet obstacle initial n’ait pas encore rétrocédé.
C) Enfin, Bérard et Mallet-Guy ont insisté judicieuse-
ment sur certains obstacles physio-pathologiques des voies biliaires, obstacles qui peuvent être responsables de la fistule vésiculaire.
Il peut s’agir d’une part de la vésicule de stase avec mauvaise perméabilité du cystique, et d’autre part de l'absence de contractilité du cholédoque, d’où stase cholédocienne, véritable obstruction physiologique du canal qui cependant est perméable.
IV. — Fistule biliaire secondaire à l’échec d’une intervention réparatrice de la voie principale.
La fistule biliaire peut survenir par suite du lâchage des sutures après une réparation de la voie biliaire, soit que celle-ci ait été pratiquée après résection d’un court segment du canal pour rétrécissement, soit qu’on ait réparé une blessure accidentelle.
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