B) ETAT DES PARTIES

L’état des parties fait comprendre les grosses difficultés rencontrées au cours des réinterventions :

1° Il faut insister sur le magma d’adhérences sous-hépatiques. s

— Il s'explique du fait qu’il y a eu, lors de l’opération antérieure, un barrage résultant du drainage.

— Il s'explique d’autant plus qu’il s’agit de fistule installée depuis plusieurs mois, avec inflammation chronique périphérique.

2° Le premier repère à rechercher est le bord inférieur du foie (Gosset).

3° On peut ensuite rencontrer successivement trois barrages, ou parfois seulement l’un d’eux :

— Le premier barrage est constitué par l’angle colique qui est adhérent parfois à la paroi abdominale ou au lit vésiculaire. Il peut s’y ajouter des adhérences épiploïques, surtout s’il y a une éventration dans la cicatrice.

— Le deuxième barrage rencontré est constitué par le duodénum fixé au hile du foie ou à son pédicule. Parfois - même on tombe sur de petits abcès.

— Enfin le troisième barrage est constitué par le bloc d’adhérences qui englobe le pédicule hépatique et où il est parfois difficile de reconnaître : la veine porte et les deux segments de la voie biliaire traumatisée. Enfin, en arrière, le Winslow est souvent oblitéré.

4° Quant à la vésicule, elle est le plus souvent enlevée ; mais, si on la retrouve, elle est rétractée parmi les adhérences et inutilisable pour une dérivation.

5° Le segment inférieur du cholédoque est souvent inabordable, méconnaissable ; si on le retrouve, il est le plus souvent inutilisable, soit que trop distant du bout supérieur, soit que son calibre ne soit terriblement rétréci, soit que sa texture friable empêche toute restauration.

6° On ne trouve donc le plus souvent que le bout supérieur, et l’on sera réduit à une opération de dérivation bilio-digestive. De toute façon, il faut insister sur le mau-

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vais état des parois de ce moignon biliaire. Il est fragile, coupant sous le fil, friable, et même infecté, aussi on ne peut le plus souvent y poser des sutures. Ce segment susstrictural de la voie biliaire est rarement dilaté, dans le cas de fistule biliaire, comme cela arrive dans les rétrécissements cholédociens sans fistule et avec ictère (Mathieu).

Parfois, on ne retrouve qu’un orifice sur la lumière des voies biliaires, il faut alors savoir en profiter pour pratiquer une dérivation sur prothèse caoutchoutée.

7° L'état du foie laisse aussi beaucoup à désirer.

Il s’agit de malades chez qui l’on est antérieurement intervenu, trop tardivement, pour un ictère par rétention.

Il s’agit surtout d’infectés biliaires avec parfois même angiocholite et périhépatite. Il peut même s'ajouter un certain degré de cirrhose.

C'est dire l’importance de la préparation du malade avant de réintervenir pour une fistule biliaire, et de la réserve du pronostic lorsqu'on soupçonne des lésions hépatiques.

— Au total, l’intervention sera difficile, souvent même sérieuse, chez un malade fragile, c’est pourquoi certains chirurgiens préconisent deux nouvelles techniques de dérivation bilio-digestive, beaucoup moins choquantes et nécessitant un minimum de manœuvres : d’une part l’anastomose hépatico-gastrique (ou duodénale) avec prothèse de caoutchouc ; d’autre part la transplantation du trajet fistuleux dans l’estomac.