CAS : ON EST PARTI POUR ENLEVER UN CALCUL OUBLIÉ

On palpe le col vésiculaire, le cystique et le cholédoque:

a) Si l’on trouve un calcul du cystique on le refoule avec une pince vers la vésicule, on lie le cystique au-dessous, et l’on termine par une CHOLÉCYSTECTOMIE, réalisant à la fois l’ablation du calcul et la cure de la fistule.

b) Si l’on trouve un calcul dans le cholédoque, on pratique une CHOLÉDOCOTOMIE et on termine par une CHOLÉ- CYSTECTOMIE pour supprimer la fistule vésiculaire.

c) Parfois, on ne peut trouver de calcul, soit qu’il y aït eu erreur d'interprétation radiographique, soit que le calcul se trouve dissimulé par un gros bloc d’adhérences, ce qui peut se présenter pour un calcul rétro-pancréatique ou de l’ampoule (Tixier).

Il faut alors pratiquer une dérivation, par cholécystogastrostomie.

2m CAS : ON A FAIT RADIOLOGIQUEMENT LE DIAGNOSTIC DE RÉTRÉCISSEMENT DU CHOLÉDOQUE PAR PANCRÉATITE OU PAR CHOLÉDOCITE.

Malgré l’attente, celui-ci ne se débloque pas. Au bout de deux à trois mois, on est en droit de penser qu’il s’agit de rétrécissement définitif, véritable séquelle.

a) L’indication qui se pose dans ces cas est la cHOLÉ- CYSTOGASTROSTOMIE.

La technique de cette opération, telle que la pratique le

MENCIÈRE

Professeur Gosset, a été bien décrite dans la thèse de Lubin, en 1926. Nous avons retrouvé, comme observations de malades opérés dans ces conditions après fistule vésiculaire :

— 2 cas opérés par Gosset (cités dans la thèse de Lubin).

— 2 cas, l’un de Petit-Dutaillis, l’autre de Loewy (comptes-rendus de la Clinique Chirurgicale de la Salpétrière).

— 1 cas de Costantini rapporté au Congrès de Chirurgie, de 1923.

Tous ces malades ont guéri.

Nous ajouterons, que c’est justement dans ces cas de fistule vésiculaire, que se pose sans discussion la cholécysto-gastrostomie, lorsqu'on veut faire une opération de dérivation. C’est en effet la plus simple de toutes, mais encore faut-il qu’elle soit réalisable, or, dans ces cas, il y a juste une adhérence de la vésicule à la paroi, le reste de la région sous-hépatique est souvent libre; la vésicule ne présente pas de grosses lésions inflammatoires comme dans les vésicules lithiasiques. Elle n’est donc pas rétractée, et peut être facilement amenée à l’estomac. On est à peu près sûr de la perméabilité du cystique puisque la fistule vésiculaire fonctionnait bien. Néanmoins on peut encore s’en assurer en opérant.

b) Peut-on proposer d’autres dérivations en présence d’une fistule vésiculaire ?

Puisque la cholécystogastrostomie est faisable et qu’elle donne d’excellents résultats, il n’y a aucun intérêt à faire une dérivation beaucoup plus compliquée en anastomosant le cholédoque au tube digestif. Cette intervention ne sera donc indiquée que dans les cas rares où la vésicule est atteinte.

On pourrait discuter au sujet du point d’anastomose sur le tube digestif; certains ont proposé la cholécysto-entérostomie, car l'intestin se laisse plus facilement amener à la vésicule que l'estomac. Béhurel sans sa thèse, en 1906, rapporte trois cas après fistule biliaire. On a proposé l’exclusion en Y d’une anse intestinale pour éviter l’infection

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intestinale (Dahl et Monprofit). Mais l’anastomose de la vésicule à l’intestin grêle est dangereuse, car celui-ci est mobile et tire sur les sutures.

Cependant on peut pratiquer une cholécysto-duodénostomie lorsque le fond vésiculaire se trouve presque au contact du duodénum.

Troisième cas.

La fistule vésiculaire post-opératoire est due à un trouble physio-pathologique des voies biliaires.

Ces troubles ont été bien décrits dans un travail publié par Bérard et Mallet-Guy, dans la Revue de Chirurgie (t. 67, 1929). Tout récemment ces auteurs ont publié un travail plus complet sur « L’exploration des voies biliaires et la chirurgie » (Masson, 1933).

Mais c’est en présentant deux observations intéressantes dans le Lyon Chirurgical (juillet-août, 1930) que Patel, Mallet-Guy et Goullioud ont montré le rôle que pouvait jouer la physio-pathologie des voies biliaires en présence d’une fistule vésiculaire.

Ils insistent sur le fait que l’imperméabilité du cholédoque n’est pas l’unique cause de la persistance de cette fistule, et montrent que deux autres facteurs peuvent jouer : d’une part les troubles d’évacuation du cystique avec vésicule de stase, d'autre part les troubles d’évacuation du cholédoque par incontractilité cholédocienne définitive due à la cholédocite scléreuse mais non sténosante.

Ils insistent également sur le fait qu’on ne doit songer à leur possibilité qu’en présence d’une fistule partielle.

Bien plus, ces troubles sont non seulement responsables de la fistule vésiculaire, mais aussi des syndromes douloureux et cholémiques pseudo-lithiasiques pour lesquels on a pratiqué la cholécystostomie. Cette notion très importante doit donc dans ces cas faire contre-indiquer la fermeture pure et simple de la fistule. Fermer en effet la fistule vésiculaire dans ces cas, ce serait faire réapparaître