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Première étape du traitement.

Il faut tout d’abord essayer les petits moyens (le procédé de Pribram; l’épreuve de Meltzer-Lyon; l’injection de sulfate d’atropine).

Ces procédés ne peuvent donner un résultat que si l’obstacle, responsable de la fistule biliaire, est dû :

— Soit à un amas de calculins, mélés à de la boue biliaire épaisse;

— Soit à un spasme, sans qu’on puisse préciser son siège au niveau des voies biliaires ou du sphincter d’Oddi.

Ces procédés ne peuvent donc donner des résultats que dans ces deux cas. Certes il y a d’autres causes de fistules biliaires, mais comme ces traitements sont faciles et bénins, il importe avant tout de commencer par eux.

1° PROCÉDÉ DE PRIBRAM

Ce procédé consiste à pratiquer des instillations de quelques c.c. d’éther par un petit tube de caoutchouc introduit dans la fistule biliaire. L’éther diffuse très rapidement dans tout le trajet, puis dans la voie principale et arrive au contact de l’obstacle formé par un amas de concrétions biliaires. Le but de l’éther n’est certes pas, comme insiste Pribram, dans sa communication à {a Société Nationale de Chirurgie (séance du 25 octobre 1933), de dissoudre entièrement les calculs dans le sens physico-chimique du mot, mais d’amollir l’agglomération de caicuis par la dissolution de la cholestérine. Cet auteur put montrer ainsi des calculs, mis dans une éprouvette, mélangés à quelques c.c. d’éther. Après la dissolution de la cholestérine, il reste une sorte de boue molle et brune qui peut passer très facilement par la papille.

— Le succès de ce procédé dépend peut-être de la nature du calcul ?

Pribram ne le précise pas.

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Il faut cependant admettre que seule la cholestérine peut se dissoudre. Un calcul où la cholestérine prédomine peut donc très bien se ramollir, mais il ne doit pas en être de même, pour un calcul à prédominance calcaire.

D'ailleurs ce procédé agit peut-être tout autrement : rien ne prouve que, sous l’influence des vapeurs d’éther, il ne se produise pas uniquement une distension de la papille, immédiatement suivie d’une chasse biliaire.

— Le succès du procédé dépend peut-être du volume du calcul ? Il semble que celui-ci ne constitue pas une contre-indication pour Pribram.

Cet auteur conseille justement d'employer son procédé dans les calculs enclavés de l’ampoule de Vater, lorsqu'on ne peut pas délivrer la papille par simple cholédocotomie, estimant que cette façon de faire est beaucoup moins grave que la duodénostomie. Dans l’observation qu’il rapporte, il a ainsi pratiqué une cholédocotomie et a laissé un drain pour instiller de l’éther les jours suivants. Le calcul s’est ramolli suffisamment pour passer dans le duodénum à travers la papille.

Cependant, on conçoit que les instillations d’éther agissent mieux sur des calculs plus petits, en particulier sur un amas de calculins agglomérés par une bile épaissie, qui se trouve ainsi diluée.

Nous avons pu réunir trois observations où ce procédé d’instillations d’éther dans les voies biliaïres a été pratiqué.

A) LES DEUX PREMIÈRES OBSERVATIONS (PRIBRAM ET Bas- SET) ne se rapportent pas à une fistule biliaire à proprement parler, mais elles permettent de montrer que ce procédé a pu désobstruer la voie principale.

Observation 1 (PRIBRAM). Présentée à la Société Nationale de Chirurgie, le 25 octobre 1933.

Il s’agit d’un homme de 70 ans entré dans un état septique et

cholémique. Au cours de l’intervention, il a été impossible de déli-

vrer la papille par cholédocotomie. Vu son état général, il ne pou-

vait être queslion d’une opération transduodénale, J'ai simplement laissé une grosse sonde de caoutchouc dans le cholédoque et je lai fait descendre dans le segment inférieur de celui-ci jusqu’audessus des calculs, avec l’idée de dissoudre ceux-ci plus tard pour délivrer la papille. Après quelques jours, j'ai fait des instillations de quelques c. c. d’éther, je les ai répétées plusieurs fois. L'évolution de la dissolution de l’obstacle de concrétions à été suivi par des radiographies lipiodolées.

Sur le premier cliché, pris une semaine après le commencement du traitement à l’éther, on voit deux calculs au-dessus de la papille. Les voies biliaires sont remplies de lipiodol, dont une petite: quantité seulement s’est écoulée dans le duodénum.

Sur le deuxième cliché, pris quelques jours après, la papille est complètement libre, il n’y a plus de stagnation dans les voies biliaires, le liquide opaque s’écoulant rapidement dans le duodénum.

Sur un troisième cliché, on voit qu’il a même été possible, en poussant la sonde intra-hépatique, de l’introduire dans le duodénum en passant à travers la papille.

On a donc l’assurance que celle-ci est absolument délivrée. On retire la sonde.

La fistule se ferme alors en deux ou trois jours.

Telle est l’observation de Pribram, qui rapporte en outre 6 cas analogues. Tous ont guéri.

Cette observation ne porte pas, à proprement parler, sur la fistule biliaire post-opératoire, mais elle montre d’une façon indubitable que l’on peut dissoudre ou plutôt ramollir et faire évacuer un obstacle cholédocien formé

d’un amas de calculs.

Observation II (Basset). Présentée à la Société Nationale de Chirurgie, le 10 janvier 1934. Résumé.

I1 s’agit d’une femme (de 56 ans), qui présente un ictère par rétention avec selles décolorées. Antécédents de lithiase depuis 1915. Intervention le 9 novembre 1933.

On libère la vésicule, qui ne présente pas de calculs. Le Winslow est partiellement libre. A la palpation la voie biliaire est rem-

plie de petits calculs sur toute sa hauteur du hile au duodénum. Au bord supérieur de celui-ci on décèle un calcul plus gros.

Cholédocotomie : Apparition d'un amas compact de petits calculs et de boue biliaire épaisse qui mastique si exactement le canal que pas une goutte de bile ne s'écoule. On vide l’hépatique avec une