Cholédocotomie dilatatrice
Elle consiste à sectionner le canal rétréci, en agissant en somme comme dans l’urétrotomie interne pour les rétrécissements du canal de l’urètre, avec cette différence qu'ici la section porte non seulement sur la tunique interne, mais sur toute l’épaisseur de la paroi du canal rétréci. Le canal biliaire est incisé sur toute la longueur de la partie sténosée, et l’on s’assure par cathétérisme de la perméabilité des deux extrémités. La continuité est rétablie par un tube de caoutchouc, couché dans la gouttière ainsi obtenue, et s’engageant par ses deux extrémités dans la lumière du canal biliaire. Cette conduite est justifiée par les recherches classiques de Cornil et Carnot, qui ont montré chez l’animal, la tendance invincible qu’ont certains canaux organiques, parmi lesquels les voies biliaires. à se reconstituer en cylindres creux. En trois jours. un canal ouvert et maintenu béant, est reconstitué avec son épithélium.
Le drain introduit dans la gouttière cholédocienne n’a donc pas seulement le but de rétablir la solution de continuité, mais encore celui de maintenir le calibrage du cholédoque, condition essentielle pour que cette cholédocotomie dilatatrice puisse être efficace.
Dans certains cas de rétrécissements, situés dans la région vatérienne, la duodénotomie a été nécessaire pour
sectionner le rétrécissement cholédoco-duodénal sur une sonde passée à travers la papille.
Telle est la cholédocotomie dilatatrice. Il faut la considérer comme un procédé intéressant, mais exceptionnel (Mathieu). Néanmoins, en recherchant les cas où cette opération avait été pratiquée à la suite d’une fistule biliaire post-opératoire, nous avons pu retrouver deux observations, l’une de Hartmann, l’autre de Tixier.
On doit rattacher à la cholédocotomie dilatatrice un procédé bien particulier que Bérard et Mallet-Guy ont réalisé en réintervenant pour une fistule biliaire (Lyon Chirurgical, septembre-octobre 1931).
Il s'agissait d’un cas où le lipiodol ne passait pas dans le duodénum. Ils pratiquèrent une cholédocotomie et trouvèrent un rétrécissement, bas situé, du cholédoque, probablement par pancréatite. Ils mirent un tube de verre dans le segment inférieur du cholédoque rétréci et dans sa partie trans-vatérienne. Cette intubation trans-vatérienne n’est évidemment praticable que si le segment inférieur du cholédoque, bien que totalement oblitéré sur une certaine longueur, peut être cathétérisé opératoirement dans sa zone rétrécie ou comprimée.
Bérard estime que cette technique peut ainsi trouver dans la cure des fistules biliaires post-opératoires, d’intéressantes indications de nécessité, lorsque le malade ne peut supporter une dérivation. Il serait encore plus simple de dilater la papille et de maintenir son calibre par un drain de caoutchouc trans-vatérien (Duval).
